ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn.W DENGAN STROKE DI RUANG YUSTISIA

RS UNS SURAKARTA

Disusun untuk memenuhi tugas Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

Clinical Teacher : Siti Lestari, MN

Clinical Instrucutre : Rahayu Tho Atin, S.Kep., Ners

Disusun Oleh :

NAMA : GHIFARI ISMI ASA FADHILAH

NIM : P27220022174

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
2023/2024
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn.W DENGAN STROKE DI RUANG YUSTISIA
RS UNS SURAKARTA

Tgl/Jam MRS : 23 Oktober 2023/15.00

Tanggal/Jam Pengkajian : 23 Oktober 2023/15.50
Metode pengkajian : Wawancara, Alloanamnese
Diagnosa Medis : Stroke
No. Registrasi : 000094xx

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. W
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kebon Baru RT04/09 Kartasura- Sukoharjo
Umur : 65 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak berkerja
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Didit Prihatin
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 37 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Rejomenggalan Kts. Sukoharjo
Hubungan dengan Klien : Anak

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri dan kaku di lengan bagian kiri
 b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan nyeri dan kaku di lengan bagian kiri dan wajah sebelah kiri setelah
terjatuh di kamar mandi, sulit untuk tersenyum/menangis, lengan kiri sulit digerakkan,
sulit menekuk, nyeri kepala (+), sesek (-), nyeri dada (-), nyeri perut(-)
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat keluarga dengan penyakit yang sama
e. Genogram

: Meninggal : Garis perkawinan

: Garis tinggal serumah

: Laki-laki
: Garis keturunan

: Perempuan : Pasien

3. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan selalu menjaga kesehatannya seperti pola makan
dan olahraga ringan seperti berjalan-jalan
- Saat sakit : Pasien mengatakan hanya berbaring istirahata di tempat tidur
b. Pola Aktifitas dan Latihan (Kegiatan sehari-hari)
- Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien sering berjalan-jalan
- Selama sakit : Pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari
c. Pola istirahat dan tidur
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur nyenyak selama 8 jam
- Selama sakit : Pasien mengatakan tidur 6 jam namun sering terbangun
d. Pola nutrisi metabolik
1) Pola Nutrisi
• Makan
Sebelum Sakit
a) Frekuensi : 3x sehari
b) Jenis : Nasi
c) Porsi : 1 porsi
d) Keluhan : Tidak ada keluhan
Selama Sakit
a) Frekuensi : 2x sehari
b) Jenis : Nasi
c) Porsi : ½ porsi
d) Keluhan : Tidak ada keluhan
• Minum
Sebelum Sakit
a) Frekuensi : 8x sehari
b) Jumlah : 1 gelas
c) Keluhan: Tidak ada keluhan
Selama Sakit
d) Frekuensi : 5x sehari
e) Jumlah : ½ gelas
f) Keluhan: Tidak ada keluhan
e. Pola eliminasi
1). BAB
Sebelum Sakit
a) Frekuensi BAB : 1-2x sehari
b) Konsistensi : padat
c) Keluhan/ kesulitan BAB : Tidak ada keluhan saat BAB
 d) Penggunaan obat pencahar : Pasien mengatakan tidak menggunakan obat
pencahar
Selama Sakit
a) Frekuensi BAB : 1x sehari
b) Konsistensi : padat
c) Keluhan/ Kesulitan BAB : Pasien mengatakan tidak ada kesulitan BAB
d) Penggunaan obat pencahar : Pasien mengatakan tidak menggunakan obat
pencahar
2). BAK
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAK : 7-8x sehari
2) Warna : Kuning bening
3) Keluhan/ kesulitan BAK: Pasien mengatakan tidak ada keluhan BAK
Selama Sakit
1) Frekuensi BAK : 6-7x sehari
2) Warna : Kuning bening
3) Keluhan/ Kesulitan BAK: Pasien mengatakan tidak ada kesulitan BAK
f. Pola kognitif dan perceptual
1) Nyeri (kualitas, intensitas, durasi, skala, cara mengurangi nyeri)
P : Keluhan nyeri akibat jatuh
Q : Nyeri seperti ditekan
R : Di mulut dan bahu kiri
S :4
T : Tidak ada waktu spesifik (terus menerus)
2) Fungsi panca indra (penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghidu, perasa)
Pengelihatan : Sedikit terganggu
Pendengaran : Sedikit terganggu
Pengecapan : Sedikit terganggu karena riwayat infeksicabut gigi
Penghidu : Tidak ada gangguan
Perasa : Tidak ada gangguan
3) Kemampuan bicara : pasien terbata-bata saat berbicara dan kurang jelas
g. Pola konsep diri
1) Identitas diri : Pasien mengatakan dirinya memiliki 2 orang anak
2) Gambaran diri : Pasien mengatakan bisa menerima kondisi fisiknya saat ini dan
membutuhkan pengobatan agar cepat sembuh
3) Peran : Pasien mengatakan berperan sebagai ayah
h. Pola koping
1) Masalah utama selama masuk RS (keuangan,dll) : Tidak ada masalah utama
selama masuk RS
2) Kehilangan/ perubahan yang terjadi sebelumnya : Pasien mengatakan tidak terjadi
kehilangan
3) Pandangan terhadap masa depan : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh
4) Koping mekanisme yang digunakan saat terjadinya masalah : berobat ke rumah
sakit ikhtiar
i. Pola seksual-reproduksi
1) Alat kontrasepsi yang digunakan
Pasien tidak menggunakan alat kontrasepsi
2) Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual
Tidak terkaji
3) Apakah penyakit sekarang menggangu fungsi seksual
Tidak menganggu
j. Pola peran hubungan
1) Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat
Pasien memiliki peran sebagai ayah dalam keluarga
2) Apakah klien punya teman dekat
Keluarga pasien mengatakan klien memiliki teman dekat
3) Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan
Pasien mengatakan percaya pada keluaraga terutama anaknya jika ada kesulitan
4) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana keterlibatan klien
Tidak terkaji
k. Pola nilai dan kepercayaan
a. Agama : Islam
b. Ibadah : Keluarga pasien mengatakan pasien selalu beribadah sholat sebelum
maupun selama sakit dan selama sakit pasien hanya bisa beribadah di atas bed.
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. KeadaanUmum : baik/cukup/lemah
1). Kesadaran : Compos Mentis
2). Tanda-Tanda Vital
a) Tekanan Darah : 217/157
b) Nadi
- Frekuensi : 108x/menit
- Irama : reguler
- Kekuatan : normal (kuat)
c) Pernafasan
- Frekuensi : 20 x/menit
- Irama : reguler
d) Suhu : 36,6
b. Pemeriksaan Head To Toe
1). Kepala
a) Bentuk dan ukuran kepala : Simetris
b) Kulit kepala : Kulit kepala sedikit kotor
2). Muka
a) Mata
- Kebersihan : Terdapat
- Fungsi penglihatan : Normal
- Palpebra : Palpebra berwarna coklat
- Konjungtiva : Anemis
- Sclera : Ikteric
- Pupil : Isokor
- Diameter ki/ka : simetris kiri kanan
- Reflek Terhadap Cahaya : Ada reflek +/+
- Penggunaan alat bantu penglihatan : Pasien tidak menggunakan alat bantu
pengelihatan
b) Hidung
- Fungsi penghidu : Normal
- Sekret : tidak terdapat sekret
- Nyeri sinus : Tidak terdapat nyeri sinus
- Napas Cuping hidung : Tidak terdapat nafas cuping hidung
 c) Mulut
- Kemampuan bicara : Pasien mampu berbicara namun terbata-bata atau
terkadang tidak nyambung
- Keadaan bibir : mukosa bibir kering dan terdapat luka
- Warna lidah : putih pucat
- Dahak : tidak terdapat dahak
d) Gigi
- Jumlah : tidak lengkap
- Kebersihan : sedikit kotor
- Masalah : memiliki riwayat infeksi rencana cabut gigi
e) Telinga
- Fungsi pendengaran : terkadang tidak terdengar jelas
- Bentuk : simetris kanan kiri
- Kebersihan : bersih
- Nyeri telinga : Tidak ada nyeri telinga
3). Leher
a) Bentuk : Simetris kanan kiri
b) Pembesaran tyroid : Tidak ada pembesaran tyroid
c) Nyeri waktu menelan : Tidak ada nyeri waktu menelan
4). Dada (Thorax)
a) Paru-paru
- Inspeksi : Simestris dan tidak ada luka
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
- Perkusi : Terdapat bunyi sonor
- Auskultasi : Irama nafas teratur
b) Jantung
- Inspeksi : Bentuk dada simetris, ictus cordis tampak, terdapat detakan
jantung
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Terdengar suara pekak
- Auskultasi : Terdengar suara lup dup atau regular
c) Abdomen
- Inspeksi : Tidak ada luka
- Auskultasi : Terdapat peristaltik normal
 - Perkusi : Terdapat suara timpani
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d) Genetalia : Jenis kelamin laki-laki tidak terpasang DC
e) Ekstremitas
1) Atas
- Inspeksi : Tidak ada luka
- Palpasi : Ada nyeri tekan di bahun kiri
- Terpasang infus : Terpasang infus di tangan kanan
2) Bawah
- Inspeksi : Tidak ada luka atau kelainan
- Palpasi : Tidak ada yeri tekan
f) Integumen : Warna kulit sawo matang, tidak terdapat luka dan tidak ada
benjolan

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan
Jenis Pemeriksaan Nilai Satuan Hasil Keterangan
Normal Hasil
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.5 - 17.5 g/dl 12.8 Tidak normal
Hematokrit 15 - 45 % 38 Normal
Trombosit 150 - 450 ribu/ul 247 Normal
Lukosit 4.50 - ribu/ul 9.82 Normal
11.00
Eritrosit 4.50 – Juta/ul 4.65 Normal
5.90
MCV. MCH,
MCHC
MCV 80.0 – 96 /UM 81.3 Normal
MCH 28.0 – Pg 27.5 Tidak normal
33.0
MCHC 33.0 – d/dl 33.9 Normal
36.0
RDW-CV 11.6 – % 12.7 Normal
 14.6
MPV 7.2 – 11.1 Fl 9.9 Normal
PDW 9 – 13 % 11 Normal
Neutrophil 1.00 – - 8.00 Tidak normal
Lymphocyte Ratio 3.13
HFLC 0.0 – 1.4 % 0.1 Normal
Absolute 1500 - /ul 990 Tidak normal
Lymphocyte Count 4500
HITUNG JENIS
Limfosit 22.0 – % 10.2 Tidak normal
44.0
Monosit 0.0 – 7.0 % 7.3 Tidak normal
Neutrofil 50.0 – % 81.5 Tidak normal
70.0
Eosinofil 0.0 – 4.0 % 0.6 normal
Basofil 0.0 – 2.0 % 0.4 normal
KIMIA
KARBOHIDRAT
GLUKOSA STRIP 70 - 140 Mg/dL 145 Tidak normal
SEWAKTU

b. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal pemeriksaan : 23/10/2023
Jenis Pemeriksaan
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
FOTO ELBOW JOINT KIRI AP-
LAT
Hasil Pemeriksaan
HASIL
- Struktur tulang normal
- Tak tampak dikontinuitas pada
tulang yang tervisualisasi
- Tak tamapak lesi litik, sklerotik,
maupun destruksi tulang
- Tak tampak subluksasi maupun
dislokasi
- Tak tampak lusensi soft tissue

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
FOTO HUMERUS KIRI AP-LAT
KESAN
Tak tampak fraktur maupun
dislokasi pada x foto elbow
joint kiri
HASIL
- Struktur tulang normal
- Tak tampak dikontinuitas pada
tulang yang tervisualisasi
- Tak tampak lesi litik, sklerotik,
maupun destruksi tulang
- Tak tampak subluksasi maupun
dislokasi
- Tak tampak soft tissue swelling
- Tak tampak lusensi soft tissue

KESAN
Tak tampak fraktur maupun
dislokasi pada x foto humerus
kiri

6. TERAPI MEDIS
Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi
Kandungan
RL 16tpm Gol : obat keras Penambah cairan dan
Kandungan : Ringer elektrolit tubuh untuk
laktat 500ml mengembalikan
keseimbangannya
Ondancentron 4mg Gol : Obat Keras Pencegahan mual dan
Kandungan : muntah
Ondansetron 4mg/2ml
Ketorolac 1amp Gol : Obat resep Meredakan nyeri
Kandungan : Ketorolac sedang hingga berat
Tromethaimine
30mg,ml
PCT 2gr/8ja Gol : Obat Keras Meredakan nyeri
 m Kandungan : ringan hingga sedang
Paracetamol 1g/100 ml
Ranitidine 2amp/1 Gol : Obat Keras Menurunksn produksi
2 jam Kandungan : Ranitidine asam lambung
25mg berlebih
Fenitoin 100mg/ Gol : Obat resep Mencegah dan
12jam Kandungan : fenitoin menangani kejang
sodium 50mg/5ml
Manitol 100cc/ Gol : Obat resep Mengurangi tekanan
Kandungan :Manitol dalam otak
100g, aqua pro injeksi
400g
Tramadol 1amp Gol : Obat resep Meredakan nyeri
Kandungan : tramadol
100mg/2ml
Mecobalan 500g Gol : Obat bebas Mengatasi kekurangan
Kandungan vitamin B12
:Mecobalamin
500mcg/ml
Citicolin 250g Gol : Obat keras Mengatasi gangguan
Kandungan : Citicoline memori atau perilaku
250mg/2ml yang disebabkan oleh
stroke.

B. ANALISA DATA
Nama : Tn.W No. CM : 000094xx
Umur : 65 Tahun Diagnosa Medis: Stroke
No Hari/Tangg Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa
. al/ Jam
1. Senin, 23 DS: Pasien Nyeri akut Agen Nyeri akut
Oktober mengatakan pencedera b.d agen
2023 nyeri di mulut fisik pencedera
saat dibuka dan fisik d.d
nyeri di pundah
sebelah kiri
setelah terjatuh
di rumah.
DO: Pasien
 nampak
menahan nyeri
ketika berbicara
dan
menggerakan
tangan nya.
2. Senin, 23 DS : Pasien Gangguan Gangguan Gangguan
Oktober mengatakan sulit mobilitas muskulosk mobilitas
2023 untuk fisik eletal fisik b.d
menggerakkan gangguan
tangan atau muskulosk
pund eletal
DO : Pasien
nampak susah
menggerakkan tangannya
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diurutkan sesuai dengan prioritas

2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d gangguan muskuloskeletal

D.RENCANA KEPERAWATAN/ INTERVENSI

Nama : Tn. W No. CM : 000094xx
Umur : 65 Tahun Dx. Medis : Stroke

No Tgl/Jam Dx. Kep Tujuan&Kriteria Intervensi Ttd

Hasil
1. Senin, 23 D.0077 Nyeri Setelah diberikan
Manajemen
Oktober Akut b.d Agen
tindakan keperawatan
2023 Pencedera Fisik Nyeri (I.08238)
selama 3 x 24 jam
Observasi :
diharapkan tingkat
• Identifiksi lokasi,
nyeri (L.08066)
karakteristik,
menurun dengan
durasi, frekuensi,
kriteria hasil :
kualitas, intensitas
• Kemampuan
nyeri.
menuntaskan
• Identifikasi skala
aktivitas (5)
nyeri
• Keluhan nyeri
• Identifikasi nyeri
menurun (5)
non verbal
• Meringis
Terapeutik :
menurun (5)
• Berikan teknik
nonfarmakologis
 untuk
mengurangi rasa
nyeri.
• Kontrol
lingkungan yang
memperberat
rasa nyeri.
Edukasi :
• Jelaskan strategi
meredakan nyeri
• Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi :
• Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika perlu
2. Senin, 23 D.0054 Setelah diberikan Dukungan
Oktober
Gangguan tindakan keperawatan Mobilisasi
2023
Mobilitas Fisik selama 3 x 24 jam Observasi :
berhubungan diharapkan mobilitas
• Identifikasi adanya
dengan fisik (L05042)
nyeri atau keluhan
gangguan meningkat dengan
fisik lainnya
muskuloskeletal kriteria hasil:
• Identifikasi
• Pergerakan
toleransi fisik
ekstremitas
melakukan
meningkat (5)
pergerakan
• Nyeri menurun (5)
• Gerakan terbatas Terapeutik :
menurun (5) • Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan
alat bantu (mis.
Pagar tempat tidur)
• Libatkan
 keluarga untuk
membantu pasien
dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi :
• Ajarkan mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis. Duduk di
tempat tidur, duduk
di sisi tempat tidur,
pindah dari tempat
tidur ke kursi).

E. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : Tn. W No. CM: 000094xx
Umur : 65 Tahun Diagnosa Medis: Stroke
Hari/Tgl No Dx Implementasi Respon Ttd
/Jam
Senin, 23 1 Identifiksi lokasi, S : Pasien mengatakan nyeri
Oktober
karakteristik, durasi, ketika membuka mulut dan
2023
frekuensi, kualitas, nyeri pada pundak, nyerinya
16.30 WIB
intensitas nyeri. terus menerus dan kaku.
O : Pasien tampak menahan
rasa nyeri.

16.30 WIB 1 Identififkasi skala S : Pasien mengatakan skala

nyeri nyeri berkisar 4
O : Pasien tampak meringis
16.30 WIB 1 Identifikasi nyeri S : Pasien mengatakan nyeri
non verbal timbul terus menerus
O : Pasien tampak meringis
menahan nyeri
16.50 WIB 1 • Berikan teknik S : Pasien mengatakan
nonfarmakologis bersedia untuk melakukan
 untuk mengurangi relaksasi nafas dalam.
rasa nyeri. O : -Pasien kooperatif
- Pasien tampak lebih rileks
22.00 WIB 1 • Kolaborasi S : Pasien mengatakan
pemberian bersedia diberikan obat
analgetik : O : - Pasien kooperatif
Ketorolac 1 ampul - Pasien tampak lebih rileks

17.00 WIB 2 S: Pasien mengatakan

• Identifikasi adanya
nyerinya pada bagian pundak
nyeri atau keluhan
kiri dan mulut ketika
fisik lainnya
membukanya
O: - Pasien terdengar kurang
jelas ketika berbicara.
-Pasien tampak dibantu
untuk merilekskan tangan
17.00 WIB 2 S : Pasien mengatakan
• Identifikasi toleransi
sedikit sulit menggerakan
fisik melakukan
pundak dan mulut ketika
pergerakan
berbicara
O : - Pasien tampak dibantu
ketika ingin menggerakan
tangannya.
- Pasien terdengar kurang
jelas ketika berbicara
17.00 WIB 2 S : Pasien mengatakan
• Ajarkan mobilisasi
paham dan bersedia
sederhana yang harus
melakukan.
dilakukan (Duduk di
O : Pasien mampu duduk di
tempat tidur)
tempat tidur dibantu
keluarga
Selasa 24 1 • Kontrol lingkungan S : Pasien mengatakan
Oktober,
yang memperberat terbantu
2023
rasa nyeri. O : Pasien terlihat lebih
22.00 WIB
 nyaman
22.00 WIB 1 • Jelaskan strategi S : Pasien mengatakan
meredakan nyeri paham
O : Pasien kooperatif
22.30 WIB 1 • Ajarkan teknik S : Pasien mengatakan
nonfarmakologis bersedia melakukan teknik
untuk mengurangi relaksasi nafas dalam
rasa nyeri O : - Pasien kooperatif
- Pasien tampak lebih lega
22.30 WIB 1 • Identifikasi skala S : Pasien mengatakan nyeri
nyeri sudah berkurang berkisar
skala 3
O : Pasien tampak lebih
rileks
22.30 WIB 1 • Kolaborasi S : Pasien mengatakan
pemberian bersedia diberikan obat
analgetik : O : Pasien tampak lebih
PCT 2gr/8jam rileks
22.00 WIB 2 • Fasilitasi aktivitas S : Pasien mengatakan
mobilisasi dengan alat terbantu dengan pagar
bantu (Pagar tempat tempat tidur ketika akan
tidur) melakukan pergerakan
O : Pasien tampak senang
22.00 WIB 2 • Ajarkan mobilisasi S : - Pasien mengatakan
sederhana yang harus paham dan bersedia
dilakukan (Duduk di melakukan
sisi tempat tidur) - Pasien mengatakan
bahunya dan tangannya
sudah dapat digerakkan
tanpa bantuan orang lain
O : Pasien mampu duduk di
sisi tempat tidur dengan
dibantu keluarga
22.00 2 • Libatkan keluarga S : Keluarga pasien
 untuk membantu mengatakan bersedia
pasien dalam membantu pasien
meningkatkan O : Keluarga pasien
pergerakan kooperatif
Rabu, 25 1 • Identifikasi skala S : Pasien mengatakan
Oktober
nyeri Nyerinya sudah berkurang
2023
05.00 WIB berkisar 2
O : Pasien tampak sudah
tidak meringis menahan
nyeri
07.00 WIB 2 • Ajarkan mobilisasi S : - Pasien mengatakan
sederhana yang harus bersedia melakukan
dilakukan (Pindah dari mobilisasi dari tempat tidur
tempat tidur ke kursi ke kursi roda
roda). O : Pasien mampu berpindah
dibantu keluarga
Kamis, 26 1 Identifikasi skala nyeri S : - Pasien mengataka mulut
Oktober
dan pundaknya sudah tidak
2023
nyeri
- Pasien mengatakan sudah
bisa melakukan aktivitas
O : - Pasien tampak tidak
meringis menahan nyeri
Pasien tampak sudah bisa
beraktivitas

2 Identifikasi toleransi S : - Pasien mengatakan

fisik melakukan pundaknya sudah bisa
pergerakan digerakkan
O : Pasien mampu
menggerakkan bunda dan
tanganya sendiri

2 Ajarkan mobilisasi S : - Pasien mengatakan bisa

 sederhana yang harus duduk di tempat tidur dan
dilakukan tepi tempat tidur sendiri
- Pasien mengatakan mampu
berpindah ke kursi roda
sendiri
O : Pasien mampu berpindah
dan bergerak secara mandiri

F. EVALUASI
Nama : Tn. W No. CM : 000094xx
Umur : 65 Tahun Diagnosa Medis : Stroke
No Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd
Dx
1 Senin, 23 Oktober S : - Pasien mengatakan nyeri ketika membuka mulut
2023 dan nyeri pada pundak, nyerinya terus menerus
dan kaku.
- Pasien mengatakan skala nyeri berkisar 4
- Pasien mengatakan nyeri timbul terus menerus
- Pasien mengatakan bersedia diberikan obat
- Pasien mengatakan nyerinya pada bagian
pundak kiri dan mulut ketika membukanya
O:- Pasien tampak menahan rasa nyeri.
- Pasien tampak meringis menahan nyeri
- Pasien tampak lebih rileks ketika diberi
relaksasi dan obat analgetik
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 Senin, 23 Oktober S : - Pasien mengatakan nyerinya pada bagian pundak
2023 kiri dan mulut ketika membukanya
- Pasien mengatakan sedikit sulit menggerakan
pundak dan mulut ketika berbicara
 - Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (Duduk di tempat tidur)
O : - Pasien terdengar kurang jelas ketika berbicara.
- Pasien tampak dibantu untuk merilekskan tangan
- Pasien tampak dibantu ketika ingin menggerakan
tangannya.
- Pasien terdengar kurang jelas ketika berbicara
- Pasien mampu duduk di tempat tidur dibantu
keluarga
A: Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1 Selasa, 24 Oktober S : - Pasien mengatakan terbantu
2023 - Pasien mengatakan sudah paham
- Pasien mengatakan bersedia melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
- Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
berkisar skala 3
O:- Pasien terlihat lebih nyaman
- Pasien kooperatif
- Pasien tampak lebih lega dan rileks
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
2 Selasa, 24 Oktober S : - Pasien mengatakan terbantu dengan pagar tempat
2023 tidur ketika akan melakukan pergerakan
- Pasien mengatakan paham dan bersedia
melakukan
- Pasien mengatakan bahunya dan tangannya
sudah dapat digerakkan tanpa bantuan orang lain
- Keluarga pasien mengatakan bersedia membantu
pasien
O : - Pasien tampak senang
- Pasien mampu duduk di sisi tempat tidur
dengan dibantu keluarga
- Keluarga pasien kooperatif
 A : Masalah mobilitas fisik tertasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

1 Rabu, 25 Oktober S : - Pasien mengatakan Nyerinya sudah berkurang

2023 berkisar 2
- Pasien mengatakan bersedia melakukan
mobilisasi dari tempat tidur ke kursi roda
- Pasien mengatakan sudah bisa duduk sendiri di
tepi tempat tidur
O : Pasien tampak sudah tidak meringis menahan nyeri
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

2 Rabu, 25 Oktober S : Pasien mengatakan bersedia melakukan mobilisasi

2023 dari tempat tidur ke kursi roda
O : Pasien mampu berpindah dibantu keluarga
A : Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1 Kamis, 26 Oktober S : - Pasien mengatakan mulut dan pundaknya sudah
2023 tidak nyeri
- Pasien mengatakan sudah bisa melakukan
aktivitas
O : - Pasien tampak tidak meringis menahan nyeri
- Pasien tampak sudah bisa beraktivitas
A : Masalah nyeri akut teratasi
P : Intervensi dihentikan
2 Kamis, 26 Oktober S : - Pasien mengatakan pundaknya sudah bisa
2023 digerakkan
- Pasien mengatakan bisa duduk di tempat tidur
dan tepi tempat tidur sendiri
- Pasien mengatakan mampu berpindah ke kursi
roda sendiri
O : - Pasien mampu menggerakkan bunda dan
tanganya sendiri
 - Pasien mampu berpindah dan bergerak secara
mandiri
A : Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi
P : Intervensi dihentikan