ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. J DENGAN PENYAKIT….

DI RUANG SOKA RSU KABUPATEN TANGERANG

Tgl/Jam MRS : 29 Oktober 2020/ Jam 21.50 WIB

Tgl/Jam Pengkajian : 03 November 2020

Metode Pengkajian :

Diagnosa Medis : Post. Op. Laparatomi on Colostomy

No. Registrasi : 00266977

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. J
Jenis Kelamin : Laki- laki
Alamat : Kp. Sampora Rt 002 Rw 002 Kel. Sampora
Kec. Cisauk Kab. Tangerang
Umur : 33 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. E.N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 35 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp. Sampora Rt 002 Rw 002 Kel. Sampora
Kec. Cisauk Kab. Tangerang
Hubungan dengan Klien : Istri
I. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi, pasien mengatakan tidak
nafsu makan, mual (+), muntah (-), pasien merasa berat badannya
menurun, pasien mengatakan sulit tidur dan badan terasa lemas.
B. Riwayat Pengkajian Sekarang
Pasien datang ke IGD RSU Kabupaten Tangerang pada tanggal 29
Oktober 2020 pukul 21.50 WIB dengan keluhan nyeri perut, perut
terasa begah, tidak bisa BAB dan belum flatus sejak 3 hari SMRS, sulit
BAK. Pada tanggal 30 Oktober 2020 pasien melaksanakan operasi
laparatomi eksplorasi dan saat dikaji tanggal 03 November 2020
pasien masuk ruangan soka dengan KU lemah, kesadaran
composmentis, GCS E4M6V5, konjungtiva anemis, CRT <2 detik.
Pasien mengeluh nyeri dengan pengkajian P : pasien mengatakan
nyeri, Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, R: nyeri
dirasakan dibagian luka post.op, S: skala nyeri 6, T: nyeri hilang
timbul, pasien tampak menahan nyeri, pasien tampak meringis
kesakitan, gelisah, sulit tidur, dan tidak nafsu makan serta badan terasa
lemas.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah mengalami hernia dan sudah dioperasi.
Pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi.

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang menderita
seperti pasien, pasien juga mengatakan di dalam keluarga tidak ada
penyakit keturunan atau menular seperti asma, diabetes mellitus,
hepatitis maupun hipertensi.
Genogram :
 : Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Menikah

: Keturunan

: Tinggal serumah

II. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
2. Pola Aktifitas dan Latihan (Kegiatan Sehari-hari)
Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit biasa melakukan aktifitas seperti
bekerja, membaea kayu bakar, membawa bambu bekas.
Selama Sakit :
Pasien mengatakan selama sakit kegiatan yang biasa dikerjakan
jadi tidak bisa dijalani karna sakit.
3. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan waktu tidur tidak tentu, terkadanf jam 10, 11,
12 malam hingga pukul 5.30 pagi. Pasien merasa cukup dengan
tidurnya dan tidak merasa sulit tidur.
Selama sakit:
……….
1) Kualitas dan kuantitas tidur
…….
2) Gangguan tidur
………….
4. Pola Nutrisi Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
A. (Antropometri) : BB 58 kg TB 168 cm
B. (Biomechanical) :
C. (Clinical Sign) :
D. (Diet) :
 b. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit
1) Frekuensi : pasien mengatakan sebelum sakit frekuensi makan
3-4 kali makan dalam sehari
2) Jenis : makanan padat seperti lauk pauk, sayur, nasi
3) Porsi : 1 porsi
4) Keluhan : tidak ada keluhan
Sebelum Sakit
1) Frekuensi : pasien mengatakan selama sakit frekuensi makan 3
kali dalam sehari.
2) Jenis : cair
3) Porsi : 200 cc (satu gelas)
4) Keluhan : mual, takut begah

5. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAB : pasien mengatakan pola BAB 1-2 kali sehari
2) Konsistensi : lunak
3) Warna : kuning
4) Keluhan dan Kesulitan BAB : tidak ada keluhan sebelum sakit.
5) Penggunaan Obat Pencahar : pasien mengatakan tidak berani
minum obat pencahar
Selama Sakit
1) Frekuensi BAB : pasien mengatakan BAB 4-5 kali sehari,
tertampung dalam kantung kolostomi pada kuadran kanan
bawah abdomen.
2) Konsistensi : konsistensi feses pada saat pengkajian cair
3) Warna : karakter feses coklat tua
4) Keluhan dan Kesulitan BAB : pasien merasa belum terbiasa
dengan pola BAB saat ini
5) Penggunaan Obat Pencahar :

b. BAK
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAK : pola BAK 6 kali sehari
2) Jumlah Urine : pasien mengatakan BAK banyak
3) Warna : kuning
 4) Keluhan/Kesulitan BAK : tidak ada keluhan yang dirasa
sebelum sakit
Selama Sakit
1) Frekuensi BAK : 6-7 kali sehari
2) Jumlah Urine : 300 cc
3) Warna : Kuning jernih
4) Keluhan/Kesulitan BAK : Pasien dibantu keluarga untu BAK
karna badan terasa lemas
ANALISIS KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN

Intake Output Analisis

a. Minuman …..cc a. Urine ….cc Intake :…..cc
b. Makanan …. cc b. Feses …cc Output :……cc
c. IWL…cc
Total : …… cc Total : …….cc Balance : …….cc

6. Pola Kognitif dan Perceptual

a. Nyeri (Kualitas, insentitas, durasi, skala, cara mengurangi nyeri)
Pasien mengeluh nyeri dengan pengkajian P : pasien mengatakan
nyeri, Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, R: nyeri
dirasakan dibagian luka post.op, S: skala nyeri 6, T: nyeri hilang
timbul, pasien tampak menahan nyeri, pasien tampak meringis
kesakitan, gelisah, sulit tidur, dan tidak nafsu makan serta badan
terasa lemas.
b. Fungsi panca indra (penglihatan, pendengaran, pengecapan,
penghidu, perasa)
………
c. Kemampuan membaca
Pasien mampu membaca tulisan yang diberikan perawat.

7. Pola Konsep Diri

a. Harga diri
b. Ideal diri
c. Identitas diri
d. Gambaran diri
e. Peran

8. Pola Koping
a. Masalah utama selama masuk RS (keuangan, dll)
b. Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya
c. Pandangan terhadap masa depan
 d. Koping mekanisme yang digunakan saat terjadi masalah

9. Pola Seksual Reproduksi

a. Masalah menstruasi
b. Papsmear terakhir
c. Perawatan payudara setiap bulan
d. Alat kontrasepsi yang digunakan
e. Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual
f. Apakah penyakit sekarang mengganggu fungsi seksual

10. Pola Peran Hubungan

a. Pola pasien dalam keluarga dan masyarakat
b. Apakah klien punya teman dekat
c. Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan
d. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana
keterlibatan klien ?

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

a. Agama
b. Ibadah

III.PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : baik/cukup/lemah
a. Kesadaran :
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah :
2) Nadi :
- Frekuensi
- Irama
- kekuatan
3) Pernapasan
- Frekuensi
- Irama
4) Suhu :
2. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala
1) Bentuk dan ukuran kepala :……..
2) Pertumbuhan rambut : ……….
3) Kulit Kepala : ………
b. Muka
 1) Mata
a) Kebersihan
b) Fungsi penglihatan
c) Palpebral :
d) Konjungtiva
e) Sclera
f) Pupil
g) Diameter ki/ka
h) Reflek terhadap cahaya
i) Penggunaan alat bantu penglihatan :
2) Hidung
a) Fungsi Penghindu :
b) Sekret :
c) Nyeri Sinus :
d) Polip :
e) Napas Cuping Hidung :
3) Mulut
a) Kemampuan bicara :
b) Keadaan bibir
c) Selaput mukrosa
d) Warna lidah :
e) Keadaan gigi
f) Bau napas :
g) Dahak :
4) Gigi
a) Jumlah
b) Kebersihan
c) Masalah
5) Telinga
a) Fungsi pendengaran
b) Bentuk
c) Kebersihan
d) Serumen :
e) Nyeri telinga
c. Leher
1) Bentuk :
2) Pembesaran tyroid
3) Kelenjar getah bening
4) Nyeri waktu menelan :
5) JVP :
 d. Dada (Thorax)
1) Paru-paru
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Perkusi
d) Auskultasi
2) Jantung
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Perkusi
d) Auskultasi
e. Abdomen
1) Inspeksi
2) Auskultasi
3) Perkusi
4) Palpasi
f. Genetalia
g. Anus dan Rectum
h. Ekstremitas
1) Atas
a) Kekuatan otot kanan dan kiri :
b) ROM kanan dan kiri
c) Perubahan bentuk tulang
d) Pergerakan sendi bahu
e) Perabaan akral
f) Pitting edema
g) Terpasang Infus :
2) Bawah
a) Kekuatan otot kanan dan kiri
b) Perubahan bentuk tulang
c) Varises
d) Perabaan Akral :
e) Pitting Edema :
i. Integumen :………

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal pemeriksaan
 Jenis Nilai satuan hasil Keterangan
pemeriksaan normal Hasil

2. Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal pemeriksaan

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

V. TERAPI MEDIS

Hari/Tanggal Jenis Terapi Dosis Ggolongan Fungsi

dan
kandungan