FORMAT PENGKAJIAN

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Stella Maris

Jl. MAIPA NO.19 MAKASSAR

KAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: NIM:

Unit : …………………………… Autoanamnese: …………………

Kamar : …………………………… Alloanamnese : …………………
Tanggal masuk RS : ……………………………
Tanggal pengkajian : …………………………....
I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama initial : Ny. S…………………………………………………………………
Umur : 70 tahun
Jenis kelamin : Perempuan………………………………………………………………………
Status perkawinan : Menikah
Jumlah anak : Enam (6) anak………………………………………………………………………
Agama/ suku : Islam / bugis………………………………………………………………………
Warga negara : Indonesia………………………………………………………………………
Bahasa yang digunakan : Indoensia……………………………………………………………….......
Pendidikan : SD………………………………………………………………………
Pekerjaan : IRT………………………………………………………………………
Alamat rumah : Jln. Barukang Raya
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.A…………………………………………………………………. …..
Umur : 38 tahun………………………………………………………………………
Alamat : Jln. Barukang Raya
Hubungan dengan pasien : Anak………………………………………………………………….
II. DATA MEDIK
Diagnosa medik
Saat masuk : DM Type 2
Saat pengkajian : DM
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan: keadaan umum lemah , tampak terpasang, Infus Rl 500 cc, kateter urine 100 cc

B. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran (kualitatif): Compos Mentis
 Skala koma Glasgow (kuantitatif)
a) Respon motorik : 6…………………………..
b) Respon bicara : 4…………………………..
c) Respon membuka mata : 4………………………….
Jumlah: 14
Kesimpulan : Sadar penuh
2. Tekanan darah : 139/78mmHg
MAP :mmHg
Kesimpulan : Perfusi ginjal tidak memadai
3. Suhu : 36,7………..0C di Oral √ Axilla Rectal
4. Pernapasan: 24……….x/menit
Irama : √ Teratur Bradipnea Takipnea Kusmaul Cheynes-stokes
Jenis : √
Dada Perut
5. Nadi : 89………..x/menit
Irama : √ Teratur Bradikardi Takikardi
√ Kuat Lemah
C. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : cm
2. Tinggi badan : 150cm
3. Berat badan : 40kg
4. IMT (Indeks Massa Tubuh : 17,7
Kesimpulan : Berat badan kurang
D. GENOGRAM

70

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit:
Kelurga pasien mengatakan saat sakit pasien kurang memperhatikan kesehatannya, Pada saat sakit,
pasien selalu memeriksakan diri ke faskes terdekat
2. Riwayat penyakit saat ini :
a) Keluhan utama :
Lemas

b) Riwayat keluhan utama :

Pasien mengatakan belakangan ini kesehatannya menurun. Pada malam tanggal 17
September ia sangat gelisah, keluarganya melakukan pemeriksaan gula darah mandiri dan
didapatkan hasilnya 425 g/dL, tetapi mereka tidak membawa pasien langsung ke rumah sakit.
 Pada tanggal 18 pagi, pasien mengeluh lemas, gelisah dan kesadarannya menurun, sehingga
keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke rumah sakit stella Maris. Pada saat
pengkajian didapatkan pasien mengeluh lemas, gelisah, pusing, tidak nafsu makan, merasa
selalu haus, selalu ingin buang air kecil. Tampak pasien lemas, gelisah, membran mukosa
pucat, TTV 139/78, SP02 98%, TB 150 cm, BB 40 kg.

Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami :

DM sejak 5 tahun yang lalu + Hipertensi

Riwayat kesehatan keluarga :

DM dan hipertensi
Pemeriksaan fisik :
c) Kebersihan rambut : Rambut beruban, tampak rambut bersih
d) Kulit kepala : .Tampak bersih, tampak tidak ada ketombe.
e) Kebersihan kulit : Tampak kulit kering
f) Higiene rongga mulut : Tampak ada karang gigi
g) Kebersihan genetalia : Tidak dikaji
h) Kebersihan anus : Tidak dikaji

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien makan 2x sehari dengan jenis makanan nasi, ikan, sayur.
Pasien menghabiskan 1 porsi makanan. Pasien biasanya tidak makan malam dan hanya makan
kue-kue yang manis. Keluarga pasien juga mengatakan pasien tidak diet makanan yang manis
manis walaupun pasien mengetahui memiliki dm. Pasien juga suka minum the 2 gelas/hari
biasanya pagi dan sore hari dengan takaran gula 4 sendok. Pasien biasanya minum 4 gelas besar air
dalam sehari.

2. Keadaan sejak sakit :

Keluarga pasien mengatakan sejak sakit nafsu makan pasien menurun dan hanya makan 4 sendok
bubur, pasien juga hanya minum sedikit, sekitar 3 gelas aqua sehari
Observasi :
Tampak pasien minum ± 100 ml dab hanya makan ± 4 sendok bubur dengan lauk sayur dan telur
pasien tampak tidak menghabiskan makanan.
Pemeriksaan fisik :
a) Keadaan rambut : tampak beruban
b) Hidrasi kulit : tampak kulit kembali dalam 3 detik saat dilakukan fingerprint di
area dahi
c) Palpebra/conjungtiva :.tampak palpebra tidak edema dan conjungtiva tampak anemis
d) Sclera : sclera tampak tidak ikterik
 e) Hidung : tampak posisi septum ditengah, tidak ada polip/peradangan hidung
f) Rongga mulut : lidah tampak kotor
g) Gigi : tidak terdapat gigi palsu
h) Kemampuan mengunyah keras : tampak pasien tidak mampu mengunyah keras
i) Lidah : tampak kotor
j) Pharing : .tampak tidak ada peradangan
k) Kelenjar getah bening :tampak tidak ada peradangan
l) Kelenjar parotis : tampak tidak pembengkakan
m) Abdomen :
 Inspeksi : abdomen tampak datar
 Auskultasi : peristaltic usus pasien 4x/menit
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan di abdomen pasien
 Perkusi : terdengar bunyi timpani

n) Kulit :
 Edema : Positif √ Negatif
 Icterik : Positif √
Negatif

 Tanda-tanda radang : tidak tampak tanda tanda radang

o) Lesi : tidak ada lesi

C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAB 1 kali per 2 hari dengan konsistensi padat dan berwarna sedikit
kecoklatan, serta pasien BAK ± 5 kali per hari dnegan urine berwarna kuning

2. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan belum BAB ± 2 hari dan hanya kentut. Selain itu keluarga pasien mengatakan
pasien sudah BAK 2x per hari

3. Observasi :
Pasien tampak menggunakan popok

Pemeriksaan fisik :
a) Peristaltik usus : 4x/menit
b) Palpasi kandung kemih : Penuh √ Kosong
c) Nyeri ketuk ginjal : Positif √ Negatif
d) Mulut uretra : tidak dikaji
e) Anus :
  Peradangan : tidak dikaji
 Hemoroid : tidak dikaji
 Fistula : tidak dikaji
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien merupakan IRT, pasien juga tidak melakukan pekerjaan
rumah dan setiap hari hanya duduk di depan rumah. Pasien juga tidak pernah berolahraga

Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan setelah sakit aktivitasnya terganggu dan banyak istrahat (baring)
2. Observasi :
tampak pasien terbaring lemah di tempat tidur
Aktivitas harian :
0 : mandiri
 Makan :2 1 : bantuan dengan alat
 Mandi :2 2 : bantuan orang
3 : bantuan alat dan
 Pakaian :2 orang
 Kerapihan :2 4 : bantuan penuh
 Buang air besar :3
 Buang air kecil :3
 Mobilisasi di tempat tidur : 2
b) Postur tubuh : tampak pasien bungkuk
c) Gaya jalan : tidak dikaji
d) Anggota gerak yang cacat : tidak ada
e) Fiksasi: : tidak ada
f) Tracheostomi : tidak ada
3. Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah
Berbaring : 139/78.mmHg
Duduk : - mmHg
Berdiri : - mmHg√
Kesimpulan : Hipotensi ortostatik : Positif √Negatif

b) HR : 89x/menit
c) Kulit :
Keringat dingin : tampak pasien tidak keringat dingin, akral teraba hangat
Basah : tampak kulit pasien tidak basah
d) JVP : 5-2 cmH2O
Kesimpulan : pemompaan jantung memadai
e) Perfusi pembuluh kapiler kuku : Kembali <3 detik
f) Thorax dan pernapasan
 Inspeksi:
 Bentuk thorax : tampak simetris
Retraksi interkostal : tidak ada
Sianosis : tidak ada
Stridor : tidak terdengar
 Palpasi :
Vocal premitus: tampak getaran paru-paru kiri dan kanan sama
Krepitasi : tampak tidak teraba
 Perkusi :
√ Sonor Redup Pekak
 Auskultasi :
Suara napas : terdengar vasikuler
Suara ucapan : tampak suara terdengar sama
Suara tambahan : tampak tidak ada suara tambahan
g) Jantung
 Inspeksi :
Ictus cordis : tampak ictus cordis
 Palpasi :
Ictus cordis : ictus cordis teraba
 Perkusi :
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis kanan
Batas bawah jantung : ICS IV linea sternalis kanan
Batas kanan jantung : ICS IV mid clavicularis kanan
Batas kiri jantung : ICS II linea sternalis kiri
 Auskultasi :
Bunyi jantung II A : Tunggal ICS II linea sternalis dextra
Bunyi jantung II P : Tunggal ICS II linea sternalis kiri dan ICS III
Bunyi jantung I T: Tunggal ICS IV linea sternalis sinistra
Bunyi jantung I M :Tunggal ICS V linea sternalis mid clavicularis sinistra
Bunyi jantung III irama gallop : Tidak ada getaran
Murmur : Tidak ada
Bruit : Aorta
A.Renalis : tidak ada
A. Femoralis : tidak ada
h) Lengan dan tungkai
√
 Atrofi otot : Positif Negatif
 Rentang gerak : tampak terbatas
Kaku sendi : tidak ada
Nyeri sendi : tidak ada
Fraktur : tidak ada
Parese : tidak ada
 Paralisis : tidak ada
 Uji kekuatan otot
Kanan Kiri
Tangan 5 5

Kaki 4 5
Keterangan :
Nilai 5: kekuatan penuh
Nilai 4: kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain
Nilai 3: mampu menahan tegak tapi tidak mampu melawan tekanan
Nilai 2: mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan sentuhan akan jatuh
Nilai 1: tampak kontraksi otot, ada sedikit gerakan
Nilai 0: tidak ada kontraksi otot, tidak mampu bergerak
 Refleks fisiologi : -
 Refleks patologi : -
Babinski, Kiri : Positif √ Negatif
Kanan : Positif √ Negatif
 Clubing jari-jari : tidak ada
 Varises tungkai : tidak ada
i) Columna vetebralis:
 Inspeksi : Lordosis Kiposis √ Skoliosis
Kaku kuduk : tidak ada
E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan biasanya tidur siang selama 1-2 jam dan pada malam hari tidur dari jam 21.00-
06.00. Ia merasa segar ketika bangun pagi dan mulai melakukan aktivitas sehari-hari di rumah. Ia
juga mengatakan suka tidur dengan suasana yang tenang dan terang
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan tidur siangnya 1-2 jam dan tidur malamnya hanya 3-4 jam dan tidak nyenyak,
ia sering terbangun karena gelisah. Ia juga mengatakan suka tidur dengan suasana yang terang.

Observasi :
pasien tampak mengantuk
Ekspresi wajah mengantuk: Positif Negatif
Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inferior berwarna gelap : Positif Negatif

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Keadaan sebelum sakit :
 Pasien mengatakan dapat mendengar ketika diajak berbicara, dapat melihat dan membuka tanpa
menggunakan kacamata, ia juga mampu mengecap rasa makanan yang dicicipinya. Ia juga
mengatakan tidak menggunakan alat bantu dengar dan kacamata.

2. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan masih bisa mendengar namun dengan suara yang keras, penglihatannya juga
kurang jelas/buram, ia masih mampu mencium dan mengecap makanan. Ia juga mengatakan
memiliki gangguan daya ingat terhadap orang dan waktu.

3. Observasi :
Tampak pasien tidak menggunakan kacamata dan alat bantu dengar. Tampak pasien kurang
konsentrasi
4. Pemeriksaan fisik :
a) Penglihatan
 Kornea : ………………………………………………………………………
 Pupil : ………………………………………………………………………
 Lensa mata : ……………………………………………………………………..
 Tekanan intra okuler (TIO) : …………………………………………………....
b) Pendengaran
 Pina : ………………………………………………………………………
 Kanalis : ………………………………………………………………………
 Membran timpani : ………………………………………………………………
c) Pengenalan rasa pada gerakan lengan dan tungkai
………………………………………………………………………………………….
G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan ia adalah seseorang yang bertanggung jawab terhadap diri sendiri dan untuk
keenam anaknya. Ia mengatakan sangat menghargai dirinya. Ia selalu merasa bersyukur dengan
hidupnya.

2. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan tidak dapat berbuat apa-apa dengan kondisinya sekarang namun ia menerima
kondisinya.

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan memiliki 6 orang anak dan semuanya sudah menikah. Suaminya sudah
meninggal sejak 10 tahun yang lalu. Sekarang ia tinggal dengan anaknya yang keempat bersama
 cucu-cucunya. Ia mengatakan hubungan keluarga mereka sangat harmonis. Ia merasa puas dan
bahagia dengan hidupnya, dikelilingi oleh anak dan cucu-cucunya yang sangat menyayanginya.

2. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan memiliki 6 orang anak dan semuanya sudah menikah. Suaminya sudah
meninggal sejak 10 tahun yang lalu. Sekarang ia tinggal dengan anaknya yang keempat bersama
cucu-cucunya. Ia mengatakan hubungan keluarga mereka sangat harmonis. Ia merasa puas dan
bahagia dengan hidupnya, dikelilingi oleh anak dan cucu-cucunya yang sangat menyayanginya.

3. Observasi :
Tampak pasien tidak memiliki gangguan komunikasi verbal dan tampak keluarga dan tetangga
pasien datang menjenguknya

I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan memiliki 6 orang anak dan sudah menopause. ia tidak memiliki masalah atau
gangguan reproduksi.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan memiliki 6 orang anak dan sudah menopause. ia tidak memiliki masalah atau
gangguan reproduksi

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan jika ada masalah diselesaikan secara bersama-sama. Ia juga mengatakan suka
marah-marah ketika apa yang ia inginkan tidak dituruti oleh keluarganya dan juga marah-marah
ketika barang yang ia cari tidak ditemukan, tetapi tidak akan lama karena selalu ada anak yang
menenangkan pasien.

2. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan ia merasa gelisah, merasa cemas dan khawatir dengan kondisinya,

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan beragama Islam, ia juga mengatakan rajin beribadah di masjid.

2. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan hanya bisa berdoa di tempat tidur sambil baring. Ia juga mengatakan ingin
cepat sembuh dan bertemu dengan cucu-cucunya
V. UJI SARAF KRANIAL
A. N I : Pasien dapat mencium bau minyak kayu putih
 B. N II : Pasien tidak dapat menbaca tulisan yang diberikan
C. N III, IV, VI : Pasien tampak bisa mengerakkan bola mata mengikuti arahan
D. N V :
Sensorik : Pasien dapat merasakan usapan wajah
Motorik : Pasien tampak bisa menyugah tapi pelan
E. N VII :
Sensorik : Pasien bisa mengecap rasa makanan
Motorik : Pasien bisa mengangkat alis
F. N VIII : Pasien tampak bisa mendengar dengan baik
G. N IX : Pasien tampak bisa merasakan rasa asin dan manis
H. N X : Pasien bisa menelan tetapi pelan
I. N XI : Pasien tampak bisa menggerakkan bahu tetapi secara perlahan
J. N XII : Pasien bisa menjulurkan lidah
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Hasil EKG
HR : bpm 112
P-R : ms 126
Q-R-S : ms 83
QT/QTc : ms 230/313
P/QRS/T AXES : deg 86/45/86
RVS/SV1 : mv 1.16/1.00
RVS+SV1 : mv 2.16
Conclusion
 Sinus Tachycardi

B. Foto Thorax
Kesan :
1. Gambaran bronchitis
2. Dilatasi dan elongasi aorta
3. Athetosclerosis aorta

C. Pemeriksaan Urine
Tanggal : 18 – 09 – 2023/20:46
PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
 Urine Rutin
Warna Kuning Tua Kuning Muda
Kejernihan * Keruh Jernih
Berat Jenis 1.010 1.003 – 1.029
pH H 8.0 4.8 – 7.4
Leukosit Negatif WBC/ul Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein Urin ++++1000 mg/dL Negatif
Glukosa Urin + 250 mg/dL Negatif
Keton Negatif mg/dL Negatif
Urobilinogen Normal mg/dL Negatif
Bilirubin Negatif mg/dL Negatif
Eritrosit Negatif RBC/ul Negatif
Leukosit Sedimen 4–5 /LPB 0 – 5 / LPB
Epitel ++
Kritrosit Sedimen 0–1 /LBP 0 – 5 / LPB
Ca. Oxalat Negatif

Tanggal : 18-09-2023/13:57:00
PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium Darah 139 mmol/L 135.0 – 145.0
Kalium Darah L 3.4 mmol/L 3.5 – 5.1
Klorida Darah 98 mmol/L 97.0 – 11.0
HbAlc H 7.3 % *Diagosis diabetes melitus
- Normal : <5.7
- Prediabetes : 5.7 – 6.4
- Diabetes : >=6.5
*sasaran pengendalian diabetes mel
itus : 7 (Individual)
Ureum Darah H 60.6 mg/dL 10 – 50
 Kreatinin Darah H 1.31 mg/dL < 1.1
GFR 44 Ml/min/1.73m2 1. GFR >=90: Kerusakan ginjal de
ngan GFR normal
2. GFR 60 – 89 : Kerusakan ginjal
dengan penurunan GFR ringan
3. GFR 30 – 59 : Penurunan GFR
sedang
4. GFR 15 – 29 : Penurunan GFR
berat
GFR ,15 : Gagal ginjal

D. Pemeriksaan Darah
Tanggal : 18 – 09 – 2023/11:31
PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hematologi Rutin
WBC H 14.30 10^3/ul 4.79 – 11.34
RBC 4.52 10^6/ul 4.00 – 5.50
HB 12.9 g/dl 10.8 – 14.9
HCT 37.8 % 34.0 – 45.1
MCV 83.6 fL 71.8 – 92.0
MCH 28.5 Pg 22.6 – 31.0
MCHC 34.1 g/dl 30.8 – 35.2
PLT 406 10^3/ul 150 – 450
RDW-CV 13.2 % 11.3 – 14.6
PDW 9.0 fL 9.0 – 13.0
MPV 9.1 fL 7.2 – 11.1
P-LCR 16.2 % 15.0 – 25.0
Hitung Jenis
NEUT# H 12.67 10^3/ul 2.72 – 7.53
LYMP# L 1.27 10^3/ul 1.46 – 3.73
0.33MONO# 0.33 10^3/ul 0.33 – 0.91
EO# L 0.03 10^3/ul 0.04 – 0.43
BASO# L 0.00 10^3/ul 0.02 – 0.09
IG# 0.03 10^3/ul
NEUT% H 88.6 % 42.5 – 71.0
LYMPH% L 8.9 % 20.40 – 44.60
MONO% L 2.3 % 3.60 – 9.90
 EO% L 0.2 % 0.7 – 5.4
BASO% 0.0 % 0.00 – 1.00
IG% 0.0 % 0 – 72

VII. TERAPI
1. Samsulin 12Unit/0-0-12/SC
2. Apidra 6 Unit/6-0-4/SC
3. Ambacim 1gr/12 jam/IV
4. Antrail 1 Ampul/1 kali/drips
Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( )
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : gR

Pasien mengatakan lemas

Pasien mengatakan memiliki riwayat diabetes sejak 5
tahun lalu
Pasien mengatakan menyukai makanan yang manis
seperti kue dan minum teh manis
DO :
Tampak pasien lemas
GDS = 181 mg/dl
2.

DS :
Pasien mengatakan kurang nafsu makan
Pasien mengatakan mengalami penurunan berat badan
Pasien mengatakan merasa lemas
DO :
Pasien tampak terlihat kurus
Pasien tampak terbaring lemas
3.
IMT pasien 17,7(berat badan kurang)

DS :
Pasien mengatakan merasa gelisah, sulit tidur, merasa
cemas dan kawatir dengan kondisinya, tidak nafsu
makan, sulit berkonsentrasi.
DO :
Tampak pasien gelisah, tampak pasien sulit
berkonsentrasi
ndndndnndndndndnd
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama/ Umur :.........................................................
Ruang/ Kamar:...................................................................
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakstabilan kadar glukosa b.d Resistensi Insulin
2. Defisit Nutrisi b.d faktor psikologis (keengganan untuk makan)
3. Ansietas b.d krisis situasioanal
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO SDKI SIKI SLKI

1 Ketidakstabila Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hiperglikemia
n kadar keperawatan 3x24 jam a. Observasi
glukosa b.d diharapkan kadar glukosa darah1. Identifikasi penyebab hiperglikemia
Resistensi urin dalam rentang normal dengan 2. Monitor kadar gula darah
kriteria hasil : 3. Monitor tanda dan gejala
1. Mengantuk 4 hiperglikemia (poliura, polidipsi dan
2. Pusing 4 (cukup menurun) polifagia)
3. Lelah/lesu 4 (cukum b. Terapeutik
menurun) 1. Berikan asupan cairan oral
4. Keluhan lapar 4 (cukum 2. Konsultasi dengan medis
menurun) jika tanda dan gejala
5. Rasa haus 4 (cukum hiperglikemia tetap ada atau
menurun) memburuk
6. Kadar glukosa dalam darah c. Edukasi
4 (cukum membaik) 1. Anjurkan monitor kadar
glukosa darah secara mandiri
2. Anjurkan kepatuhan
terhadap diet
3. Ajarkan pengelolaan
diabetes (mis. Pengunaan
insulin, obat oral,monitor
asupan cairan ,prnggantian
karbonhidrat dan bantuan
profesional)
d. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian insulin
novorapid 12 u/sc, cairan IV NACL

2. Defisit Setelah dilakukan intervensi Manajemen nutrisi :

Nutrisi b/d selama 3x24 jam maka
 Peningkatan statunutrisi membaik dengan a.Observasi
kebutuhan kriteria :
1. Identifikasi status nutrisi
metabolic 1. Porsi makan yang
2. Monitor asupan makanan
dihabiskan meningkat 5
3. Monitor berat badan
2. Sikap terhadap
b.Terapeutik
makanan /minuman
1. Sajikan makanan secara
sesuai dengan tujuan
menarik dan suhu yang
kesehatan 5
sesuai
3. Berat badan membaik 5
2. Ajarkan diet yang
4. IMT membaik 5
diprogramkan
3. Berikan makanan tinggi
serat
c. Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
misalnya pereda nyeri
2. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan

3. Ansietas Setelah dilakukan intervensi Terapi Relaksasi

selama 3x24 jam tingkat a.Observasi
ansietas menurun dengan kriteria 1. Identifikasi penurunan
hasil : tingkat energi,
1. Perilaku gelisah menurun ketidakamampuan
5 berkosentrasi, atau gejala
2. Kosentrasi membaik 5 lain yang menganggu
3. Pola Tidur membaik 5 kemampuan kognitif
2. Identifikasi teknik relaksasi
yang pernah efektif
digunakan
b.Terapeutik
 1. Ciptakan lingkungan tenang
dan tanpa gangguan
pencahayaan dan suhu ruang
nyaman, jika memungkinkan
2. Gunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan
medis lain, jika perlu
c.edukasi
1. Anjurkan mengambil posisi
nyaman
2. Anjurkan rileks dan
merasakn sensasi relaksasi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TANGGAL DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI KEPERAWATAN NAMA PERAWAT

21/09/2023 Defisit Nutrisi b/d 1. Mengidentifikasi status nutrisi Frederika ponyday
Peningkatan H: keluarga pasien mengatakan
Kebutuhan Metabolic pasien tidak nafsu makan
2. Memonitor asupan makanan
H: keluarga pasie mengatakan
pasien hanya makan 3 sendok saja
3. Mengajarkan diet yang
diprogramkan
H: keluarga pasien mengatakan
memahami diet yang di berikan
untuk pasien
4. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
misalnya pereda nyeri
H: keluarga pasien mengatakan
pasien masih merasakan nyeri

Menganjurkan mengambil posisi

Ansietas b/d krisis
nyaman
situasional
H: keluarga pasien mengatakann
pasien nyaman dengan posisi yang
sekarang

Menganjurkan kepatuhan terhadap

Ketidakstabilan kadar
diet
glukosa b.d Resistensi
H: keluarga pasien mengatakan
urin
paham dan patuh terhadap diet
yang diberikan
Ketidakstabilan kadar
glukosa b.d Resistensi 14.30 Mengidentifikasi kemungkinan Diah Topayung
urin penyebab hiperglikemia
Hasil: Pasien mengatakan sebelum
sakit menyukai makanan yang
manis seperti kue dan minum teh
manis.

14.40 Memonitor tanda dan gejala

hiperglikemia
Hasil: tampak pasien lemah, serta
pasien mengatakan pandangan
menjadi kabur dan sakit kepala.

14.47 Memberikan asupan cairan oral

Hasil: perawat memberikan minum
air putih

15.00 Menganjurkan monitor kadar

glukosa darah secara mandiri
Hasil: tampak pasien bersedia dan
paham dengan anjuran perawat

15.15 Menganjurkan kepatuhan terhadap

diet dan olahraga
Hasil: tampak pasien bersedia dan
paham dengan anjuran perawat

15.40 Mengajarkan pengelolaan diabetes

Hasil: tampak pasien mengerti
dengan penjelasan perawat
Defisit Nutrisi b.d mengenai penggunaan insulin.
faktor psikologis 16.00 Mengidentifikasi status nutrisi
(keengganan untuk Hasil: IMT pasien 17,7 (berat
makan) badan kurang)

16.15 Memonitor asupan makanan

Hasil: tampak paien tidak
menghabiskan makanan yang telah
disediakan

16.17 Memonitor berat badan pasien

Hasil: BB sekarang 40kg, BB
bulan lalu 42kg. Pasien
mengatakan berat badannya selalu
sekitaran 40an kg

16.34 Memberikan makanan tinggi serat

untuk mencegah konstipasi
Hasil: tampak lauk pauk pasien
terdapat sayur dan buah pisang

16:48 Mengajarkan diet yang

diprogramkan
Hasil: tampak pasien paham
dengan penjelasan perawat
mengenai membatasi gula
tambahan, dan konsumsi cukup
protein sesuai kebutuhan
Ansietas b/d krisis
situasional 17.00 Mengidentifikasi penurunan
tingkat energi, ketidakmampuan
berkonsentrasi atau gejala lain
 yang menganggu kemampuan
kognitif
Hasil: pasien mengatakan tidak
dapat berkonsentrasi dengan baik
karena terganggu dengan suara
bising dan suhu ruangan

17:20 Mengidentifikasi teknik relaksasi

yang pernah efektif digunakan
Hasil: perawat memberikan Teknik
relaksasi napas dalam dan terapi
music

17.40 Ciptakan lingkungan tenang dan

tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang
nyaman
Hasil: tampak perawat menutup
sampiran pasien dan mengatur
pencahayaan dalam kamar pasien

18.20 Menjelaskan tujuan, manfaat,

batasan, dan jenis relaksasi yang
tersedia
Hasil: tampak pasien mengerti
dengan penjelasan perawat
mengenai jenis relaksasi music
yang diberikan

19.17 Menjelaskan secara rinci intervensi

relaksasi yang dipilih
 Hasil: tampak pasien paham
dengan penjelasan perawat
mengenai intervensi relaksasi yang
diberikan

19.40 Menganjurkan mengambil posisi

nyaman
Hasil: tampak pasien berbaring
dengan posisi semifowler dengan
nyaman

20.55 Monitor respons terhadap relaksasi

Hasil: pasien tampak tenang dan
nyaman

21.00 Menganjurkan rileks dan

merasakan sensasi relaksasi
Hasil: tampak pasien berbaring
dengan posisi semifowler sambal
menutup mata
22/09/2023 Defisit Nutrisi b.d 09:10 Mengidentifikasi status nutrisi
faktor psikologis H: keluarga pasien mengatakan
(keengganan untuk pasien tdk nafsu makan
makan) 09: 10 Memonitor asupan makanan
H: keluarga pasien mengatakan
pasien hanya makan 2 sendok
bubur dan tdk memakan lauknya.
Keluarga pasien juga mengatakan
tadi saat diberikan kue tropicana
slim dan teh pasien hanya
 menghabiskan 1 buah kue dan tdk
meminum teh
09:12 Memberikan makanan tinggi serat
H: tampak lauk pasien terdapat
bubur, sayur, lauk dan buah
09: 17
Memonitor berat badan
H: keluarga pasien mengatakan
berat badan pasien sekitar 40 an
kg
Mengajarkan diet yang
09: 20
diprogramkan
H: keluarga pasien mengatakan
paham tentang diet yang di
programkan

Ketidakstabilan kadar 11: 45 Menganjurkan monitor kadar

glukosa b.d Resistensi glukosa darah secara mandiri
urin H : keluarga pasien mengatakan
paham dengan anjuran yang di
berikan
11: 47 Menganjurkan kepatuhan
terhadap diet
H: keluarga pasien mengatakan
paham dan patuh terhadap diet
yang di berikan
11:55
Mengajarkan pengelolaan
diabetes (mis. Pengunaan insulin,
obat oral,monitorasupan
cairan ,prnggantian karbonhidrat
 dan bantuan profesional)
H: keluarga pasien mengatakan
bersedia di ajarkan pengelolaan
diabetes

Ansietas b/d krisis 12:05

Mengidentifikasi penurunan
situasional
tingkat energi, ketidakamampuan
berkosentrasi, atau gejala lain
yang menganggu kemampuan
kognitif
H: keluarga pasien mengatakan
pasien sering terganggu karena
suara bising

12:10 Mengidentifikasi teknik relaksasi

yang pernah efektif digunakan
H: perawat memberikan teknik
relaksasi pada pasien
12:15 Menciptakan lingkungan tenang
dan tanpa gangguan pencahayaan
dan suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan
H: pasien tampak nyaman dengan
lingkungan dan pencahayaan
Menganjurkan mengambil posisi
12:17
nyaman
H: pasien tampak berbaring
nyaman dengan posisinya
Menganjurkan rileks dan
12:20
merasakan sensasi relaksasi
 H: Pasien tampak berbaring
dengan rileks
12:25 Mengidentifikasi teknik relaksasi
yang pernah efektif digunakan
H: perawat memberikan teknik
relaksasi pada pasien
 EVALUASI KEPERAWATAN

TANGGAL/ DIAGNOSA EVALUASI KEPERAWATAN NAMA PERAWAT

JAM
21/09/2022 Ketidakstabilan kadar S: keluarga pasien mengatakan paham dan Frederika ponyday
14.00 glukosa b.d Resistensi patuh terhadap diet yang diberikan
urin O : tampak keluarga pasien patuh dengan
diet dengan memberikan diabetasol
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

S : keluarga pasien mengatakan pasien

Defisit Nutrisi b/d
tidak nafsu makan
Peningkatan kebutuhan
O : pasien hanya menghabiskan sedikit
metabolic
makanannya
A: masalah belum teratasi
P :lanjutkan intervensi

Ansietas b/d krisis S : keluarga pasien mengatakann pasien

situasional nyaman dengan posisi yang sekarng
O : pasien tampak berbaring dengan
nyaman
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan interensi
21/09/2023 Ketidakstabilan kadar S: keluarga pasien mengatakan paham dan Diah Topayung
21.00 glukosa b.d Resistensi patuh terhadap diet yang diberikan
urin O : tampak keluarga pasien patuh dengan
diet dengan memberikan diabetasol
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

S : keluarga pasien mengatakan pasien

Defisit Nutrisi b/d
tidak nafsu makan
Peningkatan kebutuhan
O : pasien hanya menghabiskan sedikit
metabolic
makanannya
A: masalah belum teratasi
P :lanjutkan intervensi

Ansietas b/d krisis S : keluarga pasien mengatakann pasien

situasional nyaman dengan posisi yang sekarng
O : pasien tampak berbaring dengan
nyaman
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan interensi

22/09/2023 Defisit Nutrisi b/d S : keluarga pasien mengatakan pasien

14:00 Peningkatan kebutuhan tidak nafsu makan
metabolic O : pasien hanya menghabiskan sedikit
makanannya
A: masalah belum teratasi
P :lanjutkan intervensi
 S: keluarga pasien mengatakan paham dan
Ketidakstabilan kadar
patuh terhadap diet yang diberikan
glukosa b.d Resistensi
O : tampak keluarga pasien patuh dengan
urin
diet dengan memberikan diabetasol
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

S : keluarga pasien mengatakan pasien

Ansietas b/d krisis
nyaman dengan posisi yang sekarng
situasional
O : pasien tampak berbaring dengan
nyaman
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan interensi