FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nurul Baithy

Nama Klien : Ny. K
Ruang/Kamar : 5 Bougenville
No. Rekam Medis : 11 41 14
Tanggal Masuk RS : 04/09/2023
Tanggal Pengkajian : 04/09/2023
Diagnosa Medik : Ulkus Diabetik + Gas Ganggren
Autoanamnese :
Alloanamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. Pasien
Nama initial : Ny. K
Umur : 46 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Jumlah anak :5
Agama/suku : Hindu
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat rumah : Desa Salupangkong, Mamuju Tengah.
B. Penanggung Jawab
Nama : Ni luh susilawati
Umur : 30 tahun
Alamat rumah : Desa Salupangkong, Mamuju Tengah
Hubungan dengan pasien : Anak Kandung
II. DATA MEDIK
Diagnosa medik
Saat masuk : Ulkus Diabetik + Gas Ganggren
Saat pengkajian : Nyeri Kronik

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang/ berat/ tidak tampak sakit
Alasan : luka dan bengkak pada kaki sampai paha serta merasa nyeri.
TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Skala Coma Glasgow
a. Respon Motorik :6
b. Respon Bicara :5
c. Respon Membuka Mata : 4
Jumlah: 15
Kesimpulan : composmetis
2. Tekanan Darah : 152/80 mmHg
MAP : mmHg
Kesimpulan :
3. Nadi : 103 x/mnt
Irama : Teratur Tachicardi Bradicardi
Kuat Lemah
Oral Axilla
4. Suhu : 36, 1
5. Pernafasan : 20 x/mnt
Irama :
Jenis :
B. PENGUKURAN
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan : 50 kg
Indeks massa tubuh :
Kesimpulan :

C. GENOGRAM

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan tidak mengalami nyeri
dan luka

2. Riwayat penyakit saat ini

a. Keluhan utama : merasa nyeri dan tidak bisa tidur serta sulit
untuk bergerak
b. Riwayat keluhan utama : pasien mengalami luka gas ganggren yang
membuat nyeri sehingga kesulitan dalam
beraktifitas.
c. Riwayat penyakit yang pernah dialami : pasien mengatakan mengalami diabetes sejak
umur 9 tahun
3. Riwayat kesehatan keluarga : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit
4. Pemeriksaan fisik
a. Kebersihan rambut : rambut tampak kusut
b. Kulit kepala : tampak normal dan tidak terdapat udem
c. Kebersihan kulit : baik tidak terdapat memar
d. Hygine rongga mulut : tampak bersih
e. Kebersihan gentalia :
f. Kebersihan anus :

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan nafsu makan baik dan tidak mengontrol
pola makan

2. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan makan sedikit semenjak diabetes

3. Observasi
Pemeriksaan fisik
a. Keadaan rambut : tampak kusut
b. Hidrasi kulit : kuliat pasien tampak kering
c. Palpebrae/conjungtiva : tidak mengalami anemis
d. Sklera : tampak baik
e. Hidung : tampak simetris
f. Rongga mulut : tidak terdapat sekret
g. Gigi : tampak simetris
h. Lidah : tampak simetris
i. Faring : tidak terdapat benjolan
j. Kelenjar getah bening : tidak terdapat kelenjar getah bening
k. Kelenjar parotis : tidak terdapat
l. Abdomen
Inspeksi : Bentuk : tampak simetris
Bayangan vena : tidak ada bayangan vena
Auskultasi : Peristaltik usus : 22 x/mnt
 Palpasi : Nyeri : pasien merasa nyeri dan panas
Benjolan : tidak terdapat benjolan
Perkusi : Ascites Positif Negatif
m. Kulit : Edema Positif Negatif
Icterik Positif Negatif
Tanda-tanda radang :
n. Lesi :
4. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium : pemeriksaan darah lengkap
USG :
Lain-lain : dilakukan CT Scan pada kaki kanan pasien
5. Therapy :

C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan mampu melakukan eleminasi secara
mandiri tanpa bantuan

2. Keadaan sejak sakit : pasien tampak menggunakan popok untuk BAB dan
terpasang Kateter untuk BAK

3. Pemeriksaan fisik
a. Peristaltik usus : tidak terdapat bunyi yang abnormal
b. Palpasi kandung kemih : Ascites Positif Negatif
c. Perkusi ginjal : Positif Negatif
d. Anus :
e. Lesi
Peradangan : tidak terdapat peradangan
Hemoroid : tidak terdapat hemoroid
4. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium :
USG :
 Lain-lain :
5. Therapy :

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan mampu melakukan aktifitas baik
jalan atau berpergian

2. Keadaan sejak sakit : pasien tampak dibantu oleh keluarga dan perawat
dalam beraktifitas

3. Observasi :
a. Aktivitas harian
Makan :2 0 : Mandiri

Mandi :2 1 : bantuan dengan alat

Pakaian :2 2 : bantuan orang

Kerapian :2 3 : bantuan alat & orang

Buang air besar :1

Buang air kecil :1
Mobilisasi di tempat tidur :2
b. Postur tubuh :2
c. Gaya jalan :2
d. Disabilitas amggota tubuh :2
4. Pemeriksaan fisik
a. CRT :
b. Thorax & paru
Inspeksi
Bentuk thorax : tampak simetris
Sianosis : tidak terdapat sianosis
Palpasi
Vocal premitus :
 Perkusi
Batas hepar : Sonor Redup Pekak
Kesimpulan :
Auskultasi
Suara nasfas : tidak terdengar suara napas tambahan
Suara ucapan : suara ucapan pasien tidak terlalu nampak jelas
Suara tambahan : tidak terdapat suara tambahan
Stridor : tidak ada suara stridor
c. Jantung
Inspeksi
Ictus cordis : terdapat ictus cordis
Palpasi
Ictus cordis : dapat teraba
Perkusi
Batas kanan : adanya kepekaan
Batas atas : adanya kepekaan
Batas kiri : adanya kepekaan
Asukultasi
BJ II aorta :
BJ II pulmonal :
BJ II triskupid :
BJ II mitral :
BJ II irama gallop :
Murmur :
HR :
d. Lengan dan tungkai
Atrofi otot : Positif Negatif
Rentang gerak : terbatas bagian ekstermitas bawah
Kaku Sendi :
 Uji kekuatan otot
Kiri : 1 2 3 4 5
Kanan : 1 2 3 4 5
Refleks fisiologi :
Refleks patologi :
Babinski, kiri : Positif Negatif
Kanan : Positif Negatif
Clubbing finger : tidak terdapat clubbing finger
Varises tungkai : tidak tampak varises
e. Columna vetebralis
Inspeksi
Kelainan bentuk ; tidak terdapat kelainan
Palpasi
Nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan
N. III-IV-VI : tampak normal
N. V Motorik :
N. VII Motorik :
N. VIII Romberg test : Positif Negatif
N. XI :
Kaku kuduk ; tidak terdapat kaki kuduk
5. Pemeriksaan diagnostik :
Laboratorium :
Lain-lain :
6. Theraphy :

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan nyenyak saat tidur

2. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan tidur kurang lelap

3. Observasi :
Ekspresi wajah : Positif Negatif
Mengantuk
Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inverior gelap : Positif Negatif
4. Theraphy :

F. PERSEPSI KOGNITIF
1. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan memiliki pengetahuan yang baik,
mampu mendeskripsikan rasa sakit yang dirasakan

2. Keadaan sejak sakit : pasien mampu hanya terkendala pada pendengaran

dan konsentrasi yang kurang

3. Pemeriksaan fisik
a. Penglihatan
Cornea : tampak baik
Visus : tampak baik
Pupil : tampak baik
Lensa mata ; tampak baik
b. Pendengaran
Kanalis :
Membran timpani :
c. N I :
d. N II :
e. N V :
f. N VII sensorik :
g. N VIII Pendengaran :
4. Pemeriksaan diagnostik :
Laboratorium :
Lain-lain :
5. Theraphy :

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit dapat
berkomunikasi dan berinteraksi

2. Keadaan sejak sakit : pasien tampak lambat dalam merespon sekitar

3. Observasi
a. Kontak mata : pasien melakukan kontak mata saat berbicara
b. Rentang perhatian : sangat baik saat memperhatikan
c. Suara dan cara bicara : pelan dan kadang kurang jelas
d. Postur tubuh : tampak tegap
4. Pemeriksaan fisik
a. Kelainan kongenital :
b. Abdomen
bentuk : tampak simetris
Bayangan vena : tidak terdapat bayangan vena
Benjolan massa : tidak terdapat benjolan
c. Kulit (masalah kulit ) : terdapat luka gas ganggren
d. Penggunaan protesa :

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan mampu bersosialisasi dengan
keluarga dan sekitar

2. Keadaan sejak sakit : pasien hanya mampu bersosialisasi dengan

keluarganya

3. Observasi :
I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS
1. Keadaan sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi :
4. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium :
Lain-lain :
5. Theraphy :

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS

1. Keadaan sebelum sakit : psien mentakan tidak merasa cemas

2. Keadaan sejak sakit : pasien tampak cemas dan ragu dalam melakukan
pergerakan

3. Observasi :
4. Pemriksaan fisik
Teknan darah
Berbaring : 152/80 mmHG
HR : x/mnt
Kulit
Keringat dingin : tidak tampak keringat dingin
5. Theraphy :

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan memiliki kepercayaan yang tinggi

2. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan kurang percaya diri sejak sakit
3, Observasi :

Makasar, 07 September 2023

TTD Mahasiswa Yang Mengkaji

( )