INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama : Rina NPM : 4121168

Ruangan : Perawatan Tgl Masuk RS : 22 April 2022
Kamar : Umum Tgl Kunjungan : 22 April 2022

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama Initial : Ny.M
Umur : 59 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Jumlah Anak : 3
Agama/Suku : Islam / Sunda
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Sunda
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Kp. Cibungur 006/006 Desa Buniwangi

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. M
Alamat : Kp. Cibungur 006/006 Desa Buniwangi
Hubungan dengan pasien : Istri
II. DATA MEDIK
Diagnosa Medik
Saat Masuk : Arthritis Rheumatoid
Saat Pengkajian : Arthritis Rheumatoid

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan / Sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan : Klien datang ke Puskesmas Buniwangi pada tanggal 19 April 2022 dengan
keluhan klien mengatakan kurang lebih 2 tahun yang lalu mengalami
penyakit rheumatik dan dirasakan nyeri pada bagian pinggang dan kaki
terasa kesemutan, keluhan dirasakan pada malam hari pada saat cuaca
dingin dan banyak beraktifitas sehingga membuat klien sulit untuk tidur
karena menahan sakit dan nyeri. Dengan keluhan yang dirasakan pasien
sekarang, dirinya tidak bisa melakukan aktivitas.
TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Skala Koma Glasgow
a) Respon Motorik : 5
b) Respon Bicara : 5
c) Respon membuka mata : 4
Jumlah : 14
Kesimpulan : Compos Mentis
2. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
MAP : 80 mmHg
Kesimpulan : Baik
3. Suhu : 36,5ºC di Oral/Axilla
4. Pernafasan : 20 x/menit
Irama Pernafasan : Teratur / Kusmaul / Cheynes-stokes
Jenis Pernafasan : Dada / Perut
5. Nadi : 84 x/menit
 Irama Nadi : Teratur / Tachicardi / Bradichardi / Kuat / lemah
B. PENGUKURAN
1. Tinggi Badan : 167 cm
2. Berat Badan : 55 Kg
3. IMT (Indeks Massa Tubuh) : 20,2
Kesimpulan : Normal
C. GENOGRAM

59

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Keadaan sebelum Sakit
2. Riwayat Penyakit Saat ini
a) Keluhan Utama
b) Riwayat Keluhan Utama
c) Riwayat penyakit yang dialami
3. Riwayat kesehatan keluarga
B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK
1. Keadaan sebelum sakit
: Klien mengatakan tidak mengalami
penyakit lain seperti hipertensi, DM.
:
: Nyeri pinggang, kaki kiri dan lutut kiri
: Terasa kaku dan nyeri
: Pinggang nyeri dan kaki susah digerakan
disertai kesemutan
:
: Pola makan baik
 2. Keadaan sejak sakit : Pola nutrisi terpenuhi
3. Observasi : Head to toe
4. Pemeriksaan Fisik :
a) Keadaan Rambut : Rambut lurus dan hitam panjang
b) Hidrasi Kulit : Turgor kulit baik
c) Palpebra/Konjungtiva : Konjungtiva tidak anemis
d) Sclera : sclera tidak ikterik
e) Hidung : Simetris
f) Rongga Mulut : Bersih
g) Gusi : Bersih dan tidak terdapat gusi berdarah
h) Gigi : Bersih
i) Gigi Palsu : Tidak terdapat gigi palsu
j) Lidah : Lidah tampak bersih
k) Pharing : Tidak ditemukan adanya kelainan
l) Kelenjar getah bening : Tidak terdapat pembengkakan
m) Kelenjar Parotis : Tidak dikaji
n) Abdomen : Normal, bentuk simetris dan tidak ada
benjolan
o) Kulit : Kulit sawo matang , Kembali < dari 2
detik dan kulit tampak kering serta tidak
ditemukan adanya kelainan pada kulit
5. Pemeriksaan Diagnostik :
a) Laboratorium : Asam
b) USG : Tidak tampak kelainan pada tulang
belakang
c) Lain-lain :
6. Therapi :
7. Masalah Keperawatan : Gangguan nyaman nyeri berhubungan
dengan
C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit : Baik
 Keadaan sejak sakit
Observasi
2. Pemeriksaan Fisik
a) Peristaltik Usus
b) Palpasi kandung kemih
c) Nyeri ketuk ginjal
d) Anus
3. Pemeriksaan diagnostik
a) Laboratorium
b) USG
4. Theraphi
5. Masalah Keperawatan
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Keadaan sebelum sakit
Keadaan sejak sakit
Observasi
a) Aktivitas harian
Makan
Mandi
Pakaian
Buang Air Besar
Buang Air Kecil
Mobilisasi ditempat tidur
: Baik
:
: 4 x/menit
: Penuh / Kosong
: Positif / Negatif
: Peradangan:tidak terdapat peradangan /
Hemoroid: -
: Uric acid : 7 mgdl
: Tidak tampak terdapat kelainan
: Natrium Diclopenac 2 x 50 mg
Mecobalamin 2 x 1 mg
Diit tinggi kalori tinggi protein
Kompres hangat pada bagian yang nyeri
: Gangguan nyaman nyeri
Intoleransi aktifitas
:
:
:
: Ny. M mengatakan makan sebanyak 3 kali
dalam sehari menghabiskan setengah porsi
: Ny. M mengatakan mandi 2 kali sehari
: Ny. M mengatakan ganti pakaian 2 kali
sehari
: Ny. M mengatakan BAB 1-2 kali sehari
: Ny. M mengatakan BAK 3-4 kali sehari
: Ny. M mengatakan kebiasaan tidur pada
 jam 22.00 WIB namun sering terbangun
karena nyeri yang dirasakan.
b) Postur Tubuh : Gemuk
c) Gaya jalan : Waddling gait
d) Anggota Gerak yang cacat : Tidak ada kelainan/cacat tubuh
2. Pemeriksaan Fisik
a) Perfusi pembuluh Perifer kuku : Tidak ada keterlambatan pada saat tekhnik
tekan lepas pada kuku
b) Thorax dan pernafasan : Bentuk Torak : Simetris
Vocal premitus : Vibrasi normal
Batas paru hepar : Di ics 4 ke ics 6
Suara nafas : Vesicular
Suara ucapan : Vesicular
Suara tambahan : Tidak
ditemukan suara
tambahan
c) Jantung : Ictus Cordis : Normal
Batas atas jantung : Terdapat pada
ics kanan linea
parastenalis
kanan
Batas kanan jantung : Sekitar ruang
intercostal III-
IV kanan, di
lineal
parastenalis
kanan
Batas kiri jantung : Terdapat pada
ics IV-VI linea
mid clavicularis
Bunyi jantung : IIA : Penutupan
 katub aorta
secara langsung
A II lebih besar
dari AI
II P : bunyi
jantung akibat
penutupan katup
pulmonal secara
langsung
I T :………….
IM:
merupakan
bunyi jantung
akibat
penutupan
mitral secara
langsung
Heart Rate : 80
d) Lengan dan tungkai : Atrofi Otot :
Rentang Gerak :
Kaku sendi :
Uji Kekuatan otot :
Refleks Fisiologis :
Refleks Patologi :
Clubbing jari-jari :
Varises Tungkai :
e) Columna vetebralis : Kelainan bentuk :
Nyeri Tekan :
Nervus III :
Nervus IV :
Nervus VI :
 Nervus VIII :
Romberg Test :
Nervus XI :
Kaku Kuduk :
3. Pemeriksaan Diagnostik :
a) Laboratorium :
b) Rontgent :
c) Lain-lain :
4. Terapi medik :
No Nama Obat Dosis Pemaikaian

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan sebelum sakit :
Keadaan sejak sakit :
Observasi :
Ekspresi wajah mengantuk :
Palpebra inferior :
Theraphi :

F. POLA PERSPEKTIF KOGNITIF

1. Keadaan sebelum sakit :
Keadaan sejak sakit :
Observasi :
2. Pemeriksaan Fisik :
a) Penglihatan : Cornea :
Visus :
Pupil :
Lensa mata :
b) Pendengaran : Kanalis :
 Membaran Timpani :
Test Pendengaran :
c) Nervus : NI :
N II :
N V Sensorik :
N VII Sensorik :
N VIII Pendengaran :
3. Pemeriksaan Diagnostik :
a) Laboratorium :
b) Lain-lain :
4. Therapi :
G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Keadaan sebelum sakit :
Keadaan sejak sakit :
Observasi :
a) Kontak mata :
b) Rentang Perhatian :
c) Suara dan Cara Bicara :
d) Postur tubuh :
2. Pemeriksaan Fisik
a) Kelainan bawaan :
b) Abdomen : Bentuk :
Bayangan vena :
Benjolan / massa :
c) Kulit : Lesi kulit :
d) Penggunaan protesa :
H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Keadaan sebelum sakit :
Keadaan sejak sakit :
Observasi :
I. POLA REPRODUKSI DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
 1. Keadaan sebelum sakit :
Keadaan sejak sakit :
Observasi :
2. Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan Diagnostik :
a) Laboratorium :
3. Theraphi :
J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS
1. Keadaan sebelum sakit :
Keadaan sejak sakit :
Observasi :
2. Pemeriksaan Fisik :
a) Tekanan Darah :
b) Heart Rate : x/menit
c) Kulit : Keringat dingin :
3. Theraphi :
K. POLA SISTEM KEPERCAYAAN
1. Keadaan sebelum sakit :
Keadaan sejak sakit :
Observasi :

ANALISIS DATA

Nama Pasien : Ruang/Unit :

No. Register : Dx. Medis :

NO HARI/TGL DATA ETIOLOGI PROBLEM

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ruang/Unit :
No. Register : Dx. Medis :

NO. DX DAGNOSA KEPERAWATAN

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ruang/Unit :

No. Register : Dx. Medis :

TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI

TGL/WKT NO.DX TTD
HASIL KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ruang/Unit :

No. Register : Dx. Medis :

IMPLEMENTASI
TGL/WKT NO.DX RESPON KLIEN TTD
KEPERAWATAN

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ruang/Unit :
No. Register : Dx. Medis :

TGL/WKT NO.DX EVALUASI KEPERAWATAN RASIONALISASI TTD

C. DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

1. Nama Obat :
2. Klasifikasi/Golongan Obat :
3. Dosis Umum :
4. Dosis untuk pasien ybs :
5. Cara pemberian obat :
6. Mekanisme kerja dan fungsi obat :
7. Alasan pemberian obat pada pasien :
8. Kontra indikasi Obat :
9. Efek Obat :