ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

J DENGAN DIABETES MILITUS

DI RUANG AL-FATH RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH

SUKOHARJO

Oleh :
1. ANNISA ISTIQOMAH (S16)
2. ELDHA AYU KUMALASARI (S16)
3. NOVITA JUNIATI (S16172)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
KUSUMA HUSADA SURAKARTA
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. J DENGAN DIABETES MILITUS

DI RUANG AL-FATH RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH SUKOHARJO

Tgl/jam masuk RS :11 Mei 2019

Tanggal/ jam pengkajian : 13 Mei 2019

Metode pengkajian : Autoanamnesa dan Auloanamnesa

Diagnosa Medis : Diabetes Militus

No. Registrasi : 0389xx

PENGKAJIAN

I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien :Tn J
Alamat : Purworejo, Jetis, Sukoharjo
Umur : 64 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. M
Umur : 59 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Purworejo, Jetis, Sukoharjo
Hubungan dengan klien : Istri
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Lemas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo dengan keluhan
berdebar- debar dan gemetar sejak satu minggu terahir dan semakin parah pada hari
ini, dada terasa panas dan lemas. Kemudian dilakukan tindakan keperawatan
pemasangan oksigen kanul 3lpm, pemasangan infus RL 20 tpm, injeksi ranitidine 50
mg/12 jam, injeksi antalgin 1 gr/ 8 jam, amlodipin 1x 10 gr, captopril 3x25 mg,
memeriksa gula darah sewaktu hasil 456 dan merekam EKG. Kemudian dibawa ke
ruang Al – Fath 4.1 untuk dilakukan perawatan.
 3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit diabetes militus sebelumnya,
tidak ada penyakit hipertensi dan penyakit jantung.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang menderita diabetes militus dan
hipertensi.
Genogram:

Keterangan :
: Laki-laki (meninggal)

: Perempuan (Meninggal)
: laki-laki
: pasien

: Perempuan
memiliki keturunan
menikah
tinggal satu rumah

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Pasien mengatakan dirumahnya sudah ada jamban sendiri, sampah ditaruh di tempat
sampah dan kamar mandi dikuras setiap minggu.
III.PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan / Penampilan Umum
a. Kesadaran :Composmetis
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah :190/100 mmHg
2) Nadi :
- Frekuensi : 110 kali/ menit
- Irama : ireguler
- Kekuatan : kuat
3) Pernafasan :
- Frekuensi :15 kali/ menit
- Irama : reguler
4) Suhu : 36𝑜 C
2. Kepala
a. Bentuk kepala : Mesocepal
b. Kulit Kepala : bersih tidak ada ketombe tidak ada luka.
c. Rambut : rambut kuat dan ditumbuhi uban.
3. Muka
a. Mata :
1) Palpebra : tidak ada edema/ pembesaran
2) Konjungtiva : an anemis
3) Sclera : an iterik
4) Pupil : isokor
5) Diameter pupil ka/ki : 3 cm/ 3 cm
6) Reflek terhadap cahaya : positif/ positif
7) Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada
b. Hidung : tidak ada polip, tidak ada sekret dan tidak ada perdarahan
c. Mulut : mukosa mulut lembab, keadaan gigi lengkap dan bersih, warna
lidah merah muda
d. Telinga : tidak ada serumen, tidak ada lesi tidak ada jejas
4. Leher
a. Kelenjar Tiroid : tidak terjadi pembesaran
b. Kelenjar limfe : tidak terjadi pembesaran
c. JVP : tidak ada
5. Dada (thorax)
a. Paru-paru
Inspeksi : simetris
Palpasi : vocal fremitus kanan kiri normal/ sama, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
b. Jantung
Inspeksi : tidak ada pembesaran,
Palpasi : iktus cordis di ics v
Perkusi : timpani
Auskultasi : S1 S2 tidak ada suara tambaham
6. Abdomen
Inspeksi : tidak terjadi pembesaran dan simetris
Auskultasi : bising usus 16 kali/ menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tympani
7. Genetalia
Tidak terpasang kateter, mens rutin setiap awal bulan
8. Rektum
Tidak ada hemoroid
 9. Ekstremitas
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot 4 4
Rentang gerak Bebas terbatas Bebas terbatas
Akral hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT < 2 detik < 2 detik
Keluhan lemas Lemas

b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot 4 4
Rentang gerak Bebas terbatas Bebas terbatas
Akral hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT < 2 detik < 2 detik
Keluhan lemas Lemas

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan jika sakit segera memeriksakan ke puskesmas atau ke tenaga
kesehatan terdekat
2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
1) Antropometri
BB: 55 kg
TB : 160 cm
IMT : BB/(TB)2= 55/(1,6)2
= 55/2,56
= 21,4 (normal)
2) Biochemical
 Hemoglobin : 15,6 g/dL (tinggi)
 Hematokrit : 45,2% (normal)
3) Clinical sign
 Rambut tidak mudah rontok
 Kornea mata jernih dan bersih
 Mukosa bibir lembab
 Tugor kulit kenyal dan lembab
4) Diet
Rendah gula.
 b. Pengkajian Pola Nutrisi
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 3 kali/ hari 3 kali/ hari
jenis Nasi, sayur, lauk Nasi, sayur, lauk, buah
Porsi 1 porsi habis 1 porsi habis
keluhan Tidak ada Tidak ada

3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 1 kali/ hari 1 kali/ hari
Konsistensi berbentuk berbentuk
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Penggunaan pencahar Tidak ada Tidak ada
(laktasit)
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. BAK
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 4 kali sehari 5kali sehari
Jumlah urine 250 cc 300 cc
Warna kuning Kuning
Pancaran kuat Kuat
Perasaan setelah lega Lega
berkemih
Total produksi urin 1000cc 1500 cc
Keluhan Tidak ada Tidak ada

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake output Analisa
a. Minuman 900 cc a. Urine 1500 cc Intake 2540 cc
b. Makanan 200 cc b. Feses 150 cc Ouput 2475 cc
c. Cairan iv 1440 cc c. Muntah 0 cc
d. IWL (15xBB)
= (15x55)
= 825cc
Total 2540 cc Total 2475 cc Balance 65 cc
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Thoileting √
Berpakaian √
Monilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulansi/ ROM √

Ket. :
0 : Mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan
alat, 4 : tergantung total

5. Pola Istirahat Tidur

Sebelum sakit Saat sakit
Jumlah tidur siang 1 jam 1 jam
Jumlah tidur malam 6 jam 6 jam
Penggunaan obat tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
Perasaan waktu bangun segar Segar
Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

6. Pola Kognitif-Persepsi
a. Status mental
penampilan : jenis kelamin perempuan, penampilan terhadap usia sesuai dengan
usia dan perawatan diri baik.
pesikomotor: normative
sikap terhadap pemeriksaan : kooperatif
pemikiran : realistis
b. Kemampuan pengindraan
 Penglihatan : pasien mengatakan dapat melihat dengan jarak yang jauh
dan dekat dengan jelas.
 Pendengaran : pasien mengatakan dapat mendengar suara dengan baik
 Pengecapan : pasien mengatakan dapat merasakan asin, pahit, manis
 Perabaan : pasien dapat membedakan benda kasar dan halus
c. Pengkajian nyeri
Pasien mengatakan tidak merasakan nyeri
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
a. Gambaran diri/citra tubuh
Pasien mengatakan tubuhnya sempurna dan tidak ada yang kurang.
b. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan pulang kerumah.
 c. Harga diri
Pasien mengatakan tidak merasa malu dengan penyakit yang dia derita.
d. Peran diri
Pasien mengatakan bahwa dia adalah seorang ibu dari anak anaknya dan istri dari
suaminya.
e. Identitas diri
Pasien mengatakan dimasyarakat berperan sebagai anggota masyarakat dan aktif
ikut kumpul kegitan ibu-ibu di lingkungan masyarakat.
8. Pola Hubungan Peran
Pasien mengatakan masih menjadi ibu dari anak-anaknya dan sebagai istri dari
suaminya.
9. Pola Seksualitas Reproduksi
Pasien mengatakan haid rutin setiap awal bulan
10. Pola Mekanisme Koping
Pasien mengatakan jika ada masalah selalu menceritakannya kepada suaminya.
11. Pola Nilai Dan Keyakinan
Pasien mengatakan dirinya adalah seorang muslim dan melaksanakan sholat 5 waktu
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Nilai Keterangan
Hr/tgl/jam satuan hasil
pemeriksaan normal hasil
Sabtu, 11 Hematologi
Mei 2019 CBC
jam 13.30 Lekosit 3,6-11,0 10^3/µl 9,8 normal
WIB Eritrosit 3,80-5,20 10^6/µl 5,77 tinggi
Hemoglobin 11,7-15,5 g/dL 15,6 tinggi
Hematokrit 35-47 % 45,2 normal
Indeks
eritrosit
MCV 80-100 fl 78,3 rendah
MCH 26-34 pg 27,0 normal
MCHC 32-37 g/dL 34,5 normal
Trombosit 150-450 10^3/µl 340 normal
RDW-CV 11,5-14,5 % 11,3 rendah
PDW fl 12,4
MPV fl 10,8
P-LCR % 31,0
PCT % 0,37
Kimia klinik
Gula darah 70-120 mg/dL 456 tinggi
sewaktu
Ureum 0-31 mg/dL 20,1 normal
Creatinin 0,50-0,90 mg/dL 0,66 normal

Minggu/12 gula darah 70-120 mg/dL 253 tinggi

Mei 2019 sewaktu
08.08 WIB

Senin/ gula darah 70-120 mg/dL 211 tinggi

13 Mei sewaktu
2019/
07.42 WIB
VI. TERAPI MEDIS
Golongan &
Hr/tgl/jam Jenis terapi dosis Fungsi & farmasi
kandungan
Sabtu / ringer fudin 20 tpm elektrolit mencukupi
11 Mei elektrolit tubuh
2019/ ranitidine 50mg/12 histamine blocker mengurangi asam
08.00 WIB jam lambung dalam
dalam perut.
ondansetron 8mg/12 antiemetic mencegah mual
jam dan muntah.

furosemid 1/ 12 deuretik mengurangi cairan

jam berlebih serta
garam berlebih
dalam tubuh

insulin 20-20- hormon anti diabetes

20 militus
 ANALISA DATA

Nama : Tn. J No. CM : 0389XX

Umur : 64 tahun Dx medis : Diabetes militus
no Hr/tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi Symtom
1 Senin/ DS: pasiem mengatakan resiko - 1. pemantauan
13 Mei lemas, jantung berdebar- ketidak glukosa darah
2019/ debar. stabilan tidak adekuat
13.00 WIB DO: GDS: 456 kadar 2. kurang
TD : 190/ 100mmHg glukosa pengetahuan
Nadi: 110 kali/ menit darah tentang
manejemen
penyakit
3. manejemen
diabetes tidak
tepat
4. kurang
pengetahuan
tentang faktor
yang dapat
diubah

2 Senin/ DS: pasien mengatakan hambatan malnutrisi 1.gangguan

13 Mei saat berpindah dibantu mobilitas sikap berjalan
2019/ oleh keluarga. fisik 2. penurunan
13.30 WIB DO: kekuatan otot 4 rentang gerak
pergerakan bebas 3. waktu
terbatas reaksi
memanjang
4. gerak
lambat
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko ketidak stabilan kadar glukosa darah ditandai dengan pemantauan glukosa darah
tidak adekuat, kurang pengetahuan tentang manejemen penyakit, manejemen diabetes
tidak tepat, kurang pengetahuan tentang faktor yang dapat diubah
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan malnutrisi ditandai dengan gangguan
sikap berjalan, penurunan rentang gerak, waktu reaksi memanjang, gerak lambat
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama :Tn J No. CM : 0389XX

Umur : 64 tahun Dx medis : Diabetes militus
Hr/tgl No. Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Ttd
Senin/13 1 setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kadar
Mei 2019/ keperawatan selama 3x24 jam glukosa darah
13.45WIB masalah keperawatan resiko 2. Berikan cairan IV
ketidak stabilan kadar glukosa sesuai kebutuhan
darah dapat teratasi dengan 3. Monitor nadi dan
kriteris hasil tekanan darah.
1. Malaise membaik dari 3 4. Berikan insulin
menjadi 1 (211104) sesuai resep
2. Kelelahan membaik dari 3 5. Berikan bantuan
menjadi 1 (211105) untuk penyesuaian
3. Peningkatan glukosa darah regiment
membaik dari 5 menjadi 3 pengobatan untuk
(211117) mencegah atau
4. Glukosa darah mebaik dari merawat
1 menjadi 3 (230001) hiperglikemi
6. Kolaborasikan
dengan dokter

Senin/ 13 2 setelah dilakukan tindakan 1. bantu pasien

Mei 2019/ keperawatan selama 3x 24 jam untuk
14.00WIB masalah keperawatan hambatan perpindahan
mobilitas fisik dapat teratasi sesuai
dengan kriteria hasil: kebutuhan
1. Berjalan membaik dari 4 2. gali hambatan
menjadi 5 (020806) untuk
2. Bergerak dengan mudah melakikan
membaik dari 4 menjadi 5 aktifitas.
(020814) 3. ajarkan
3. Keseimbangan membaik keluarga
dari 4 mejadi 5 (020801) tentang cara
berpindah yang
aman.
 TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI

Nama : Tn J No. CM : 0389xx

Umur : 64 tahun Dx medis : Diabetes militus
Hr/Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon Ttd
Senin/ 13 1 memonitor kadar glukosa S: pasien mengatakan bersedia
Mei 2019/ darah dilakukan cek gula darah
09.00 WIB O: GDS: 253

Senin/ 13 1 meberikan cairan IV S: pasien mengatakan stuju

Mei 2019 sesuai kebutuhan dilakukan pemasangan infus.
09.15 WIB O: pasien terpasang infus RL
20 tpm

Senin/ 13 1 memonitor nadi dan S: pasien bersedia dilakukan

Mei 2019/ tekanan darah. cek tekanan darah dan nadi
09.30WIB O: TD: 150/90 mmHg
N: 90 kali/ menit

Senin/ 13 1 memberikan insulin S: pasien bersedia di injeksi

Mei 2019/ sesuai resep insulin 12 unit
09.45WIB O: Insulin 10 unit di injeksi ke
pasien, pasien tidak lemas.

Senin/ 13 1 memberikan bantuan S: keluarga pasien mengatakan

Mei 2019/ untuk penyesuaian takut melakukan injeksi insulin
10.00WIB regiment pengobatan O : keluarga pasien terlihat
untuk mencegah atau bingung dengan yang diajarkan
merawat hiperglikemi perawat dan tidak mau
mencoba injeksi insulin.
Senin/ 13 1 Kolaborasikan dengan S: pasien mengatakan bersedia
Mei 2019/ dokter dilakukan kolaborasi dengan
10.15 WIB dokter.
O: pasien mendapatkan terapi
insulin 20 unit.
Hr/Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon Ttd

Senin/ 13 2 membantu pasien untuk S: pasien bersedia dibantu oleh

Mei 2019/ perpindahan sesuai perawat.
10.30WIB kebutuhan O: pasien dibantu berpindah ke
kamar mandi.

Senin/ 13 2 menggali hambatan S: pasien mengatakan lemas

Mei 2019/ untuk melakikan saat dan sulit berpindah.
10.45WIB aktifitas. O: pasien terlihat kesulitan
dalam berpindah.

Senin/ 13 2 mengajarkan keluarga S: keluarga pasien mengatakan

Mei 2019/ tentang cara berpindah mengerti dengan yang
11.00WIB yang aman. diajarkan perawat.
O: keluarga pasien dapat
membantu pasien berpindah
dengan aman.

Selasa/14 1 memonitor kadar glukosa S: pasien bersedia dilakukan

Mei 2019/ darah pengukuran gula darah.
09.00WIB O: GDS:211

Selasa/14 1 memonitor nadi dan S: pasien bersedia dilakukan

Mei 2019/ tekanan darah. pengukuran tekanan darah dan
09.150WIB nadi.
O: TD: 130/80 mmHg
N: 90 kali/ menit

Selasa/14 1 memberikan insulin S: pasien mengatakan setuju

Mei 2019/ sesuai resep dilakukan injeksi insulin 12
09.30WIB unit
O: insulin 12 unit di injeksi
intra cutan.
Hr/Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon Ttd

Selasa/14 1 memberikan bantuan S: keluarga meminta diberikan

Mei 2019/ untuk penyesuaian obat dengan resepan oral.
09.45WIB regiment pengobatan O: keluarga terlihat takut
untuk mencegah atau melakukan injeksi insulin.
merawat hiperglikemi
Selasa/14 1 Kolaborasikan dengan S: pasien mengatakan setuju
Mei 2019/ dokter dilakukan kolaborasi dengan
10.00WIB dokter.
O: pasien mendapat obat
penurun gula dengan resepan
oral.

Selasa/14 2 membantu pasien untuk S: pasien mengatakan dapat

Mei 2019/ perpindahan sesuai berpindah dengan mandiri.
10.15WIB kebutuhan O: pasien terlihat berpindah
mandiri.

Selasa/14 2 menggali hambatan S: pasien mengatakan dapat

Mei 2019/ untuk melakukan beraktifitas mandiri
10.30WIB aktifitas. O: pasien terlihat beraktifitas
dengan mandiri
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama :Tn J No. CM : 0389xx

Umur: 64 Tahun Diagnosa Keperawatan : Diabetes militus
No.dx Hr/tgl/jam Evaluasi Ttd
1 Senin/13 S: pasien mengatakan lemas
Mei 2019/ O: GDS: 253
10.15 WIB TD: 150/90mmHg
N : 90 kali / menit
A: masalah resiko ketidak stabilan glukosa darah teratasi
sebagian
P: lanjukan intervensi
1. Monitor kadar glukosa darah
2. Monitor nadi dan tekanan darah.
3. Berikan insulin sesuai resep
4. Berikan bantuan untuk penyesuaian regiment
pengobatan untuk mencegah atau merawat
hiperglikemi
5. Kolaborasikan dengan dokter

2 Senin/13 S: pasien mengatakan kesulitan dalam berpindah dan lemas.

Mei 2019/ O: kekuatan otot 4
11.00WIB pasien terlihat lemas
A: masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
P : Lanjukan intervensi
1. bantu pasien untuk perpindahan sesuai kebutuhan
2. gali hambatan untuk melakikan aktifitas.
No.dx Hr/tgl/jam Evaluasi Ttd

1 Selasa/14 S: pasien mengatakan sudah tidak lemas lagi

Mei 2019/ O: GDS: 211
10.00WIB TD : 130/80mmHg
N : 90 kali/ menit
A: masalah resiko ketidak stabilan glukosa darah teratasi
sebagian
P: hentikan intervesi pasien pulang

2 Selasa/14 S: pasien mengatakan sudah dapat berpindah sendiri dan

Mei 2019/ beraktifitas sendiri
10.30WIB O: pasien terlihat dapat berkatifitas mandiri
A: masalah hambatan mobilitas fisik dapat terapasi
P: hentikan intervensi