ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN POST OPRASI CLOS

FRAKTUR DISTAL RADIUS SINESTRA DI RUANG FLAMBOYAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IR.SOEKARNO SUKOHARJO

Oleh :
NUR ROMADHON
NIM SN.181125

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN POST OPRASI CLOS FRAKTUR
DISTAL RADIUS SINESTRA DI RUANG FLAMBOYAN RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH IR.SOEKARNO SUKOHARJO

Tgl/jam masuk RS :28 November 2018/ 11.54 WIB

Tanggal/ jam pengkajian : 29 November 2018/ 13.00 WIB

Metode pengkajian : Autoanamnesa dan Auloanamnesa

Diagnosa Medis : post oprasi clos fraktur distal radius sinestra

No. Registrasi : 00220762

PENGKAJIAN

I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien :Tn. A
Alamat : Perumahan mertan indah 4/11 mertan bendosari sukoharjo
Umur : 43 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : PNS
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Umur : 47 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : sengon, Sukoharjo
Hubungan dengan klien : Kakak Kandung
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Nyeri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Ir. Soekarno Sukoharjo dengan keluhan pergelangan
tangan kiri nyeri dan bengkak, sehabis jatuh dari sepeda motor. kemudian dilakukan
tindakan keperawatan pemasangan infus RL 20tpm, injeksi intrvena ketorolac 30mg,
rekaman EKG, pemasangan spaleg dan rongen thorax, kemudian dibawa ke bagsal
Flamboyan untuk dilakukan tindakan keperawatan dan persiapan pre operasi.
 3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pada tahun 2013 pernah melakukan operasi pemasangan pen pada
pergelangan tangan kanan dan tulang kering kaki kiri, pen masih tertanam di tubuh
pasien, pasien tidak pernah menderita penyakit hipertensi, DM, dan penyakit jantung.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang menderita diabetes militus dan
hipertensi.
Genogram:

Keterangan :
: Laki-laki (meninggal)

: Perempuan (Meninggal)
: laki-laki
pasien
: Perempuan
memiliki keturunan
menikah
tinggal satu rumah
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Pasien mengatakan dirumahnya sudah ada jamban sendiri, sampah ditaruh di tempat
sampah dan diambil oleh petugas DKP setiap hari dan kamar mandi dikuras setiap
minggu.
III.PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan / Penampilan Umum
a. Kesadaran :Composmetis
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah :120/80 mmHg
2) Nadi :
- Frekuensi : 88 kali/ menit
- Irama : reguler
- Kekuatan : kuat
3) Pernafasan :
- Frekuensi :18 kali/ menit
- Irama : reguler
4) Suhu : 36,3𝑜 C
2. Kepala
a. Bentuk kepala : Mesocepal
b. Kulit Kepala : bersih tidak ada ketombe tidak ada luka.
c. Rambut : rambut kuat dan ditumbuhi uban.
3. Muka
a. Mata :
1) Palpebra : tidak ada edema/ pembesaran
2) Konjungtiva : an anemis
3) Sclera : an iterik
4) Pupil : isokor
5) Diameter pupil ka/ki : 3 cm/ 3 cm
6) Reflek terhadap cahaya : positif/ positif
7) Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada
b. Hidung : tidak ada polip, tidak ada sekret dan tidak ada perdarahan
c. Mulut : mukosa mulut lembab, keadaan gigi lengkap dan bersih, warna
lidah merah muda
d. Telinga : tidak ada serumen, tidak ada lesi tidak ada jejas
4. Leher
a. Kelenjar Tiroid : tidak terjadi pembesaran
b. Kelenjar limfe : tidak terjadi pembesaran
c. JVP : tidak ada
5. Dada (thorax)
a. Paru-paru
Inspeksi : simetris
Palpasi : vocal fremitus kanan kiri normal/ sama, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
b. Jantung
Inspeksi : tidak ada pembesaran,
Palpasi : iktus cordis di ics v
Perkusi : timpani
Auskultasi : S1 S2 tidak ada suara tambaham
6. Abdomen
Inspeksi : tidak terjadi pembesaran dan simetris
Auskultasi : bising usus 16 kali/ menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tympani
7. Genetalia
Tidak terpasang kateter, tidak keluar darah atau nanah dari penis
8. Rektum
Tidak ada hemoroid
 9. Ekstremitas
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 4
Rentang gerak Bebas terbatas Bebas terbatas
Akral hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT < 2 detik < 2 detik
Keluhan lemas Lemas

b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Bebas terbatas Bebas terbatas
Akral hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT < 2 detik < 2 detik
Keluhan lemas Lemas

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan jika sakit segera memeriksakan ke puskesmas atau ke tenaga
kesehatan terdekat
2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
1) Antropometri
BB: 60 kg
TB : 170 cm
IMT : BB/(TB)2= 60/(1,7)2
= 60/2,89
= 20,8 (normal)
2) Biochemical
 Hemoglobin : 14,9 g/dL (normal)
 Hematokrit : 44,6% (normal)
3) Clinical sign
 Rambut tidak mudah rontok
 Kornea mata jernih dan bersih
 Mukosa bibir lembab
 Tugor kulit kenyal dan lembab
4) Diet
tinggi protein dan kalsium
 b. Pengkajian Pola Nutrisi
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 3 kali/ hari 3 kali/ hari
jenis Nasi, sayur, lauk Nasi, sayur, lauk, buah
Porsi 1 porsi habis 1 porsi habis
keluhan Tidak ada Tidak ada

3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 1 kali/ hari 1 kali/ hari
Konsistensi berbentuk berbentuk
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Penggunaan pencahar Tidak ada Tidak ada
(laktasit)
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. BAK
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 4 kali sehari 5kali sehari
Jumlah urine 250 cc 300 cc
Warna kuning Kuning
Pancaran kuat Kuat
Perasaan setelah lega Lega
berkemih
Total produksi urin 1000cc 1500 cc
Keluhan Tidak ada Tidak ada

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake output Analisa
a. Minuman 1000 cc a. Urine 1500 cc Intake 2640 cc
b. Makanan 200 cc b. Feses 150 cc Ouput 2550 cc
c. Cairan iv 1440 cc c. Muntah 0 cc
d. IWL (15xBB)
= (15x60)
= 900cc
Total 2640 cc Total 2550 cc Balance 90 cc
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Thoileting √
Berpakaian √
Monilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulansi/ ROM √

Ket. :
0 : Mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan
alat, 4 : tergantung total

5. Pola Istirahat Tidur

Sebelum sakit Saat sakit
Jumlah tidur siang 1 jam 1 jam
Jumlah tidur malam 6 jam 6 jam
Penggunaan obat tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
Perasaan waktu bangun segar Segar
Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

6. Pola Kognitif-Persepsi
a. Status mental
penampilan : jenis kelamin perempuan, penampilan terhadap usia sesuai dengan
usia dan perawatan diri baik.
pesikomotor: normative
sikap terhadap pemeriksaan : kooperatif
pemikiran : realistis
b. Kemampuan pengindraan
 Penglihatan : pasien mengatakan dapat melihat dengan jarak yang jauh
dan dekat dengan jelas.
 Pendengaran : pasien mengatakan dapat mendengar suara dengan baik
 Pengecapan : pasien mengatakan dapat merasakan asin, pahit, manis
 Perabaan : pasien dapat membedakan benda kasar dan halus
c. Pengkajian nyeri
Pasien mengatakan nyeri saat menggerakkan tangan kiri, nyeri skala 3, nyeri
dirasakan pada luka post oprasi, nyeri hilang timbul.
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
a. Gambaran diri/citra tubuh
Pasien mengatakan tubuhnya sempurna dan tidak ada yang kurang.
b. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan pulang kerumah.
c. Harga diri
Pasien mengatakan tidak merasa malu dengan penyakit yang dia derita.
d. Peran diri
Pasien mengatakan bahwa dia adalah seorang ayah dari anak anaknya dan suami
dari istrinya.
e. Identitas diri
Pasien mengatakan dimasyarakat berperan sebagai anggota masyarakat dan aktif
ikut kumpul bapak-bapak di lingkungan masyarakat.
8. Pola Hubungan Peran
Pasien mengatakan masih menjadi kepala rumah tangga, ayah dari anak-anaknya dan
sebagai suami dari istrinya.
9. Pola Seksualitas Reproduksi
Pasien mengatakan selama sakit tidak bisa hubungan suami istri.
10. Pola Mekanisme Koping
Pasien mengatakan jika ada masalah selalu menceritakannya kepada istrinya.
11. Pola Nilai Dan Keyakinan
Pasien mengatakan dirinya adalah seorang muslim dan melaksanakan sholat 5 waktu
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nilai Keterangan
Hr/tgl/jam Jenis pemeriksaan satuan hasil
normal hasil
Rabu / Hematologi
28 november CBC
2018/ Lekosit 3,6-11,0 10^3/µl 11,7 tinggi
15.50 WIB Eritrosit 3,80-5,20 10^6/µl 5,19 normal
Hemoglobin 11,7-15,5 g/dL 14,9 normal
Hematokrit 35-47 % 44,6 normal
Indeks eritrosit
MCV 80-100 fl 85,9 normal
MCH 26-34 pg 28,7 normal
MCHC 32-37 g/dL 33,4 normal
Trombosit 150-450 10^3/µl 303 normal
RDW-CV 11,5-14,5 % 12,3 normal
PDW fl 9,7
MPV fl 9,6
P-LCR % 20,6
PCT % 0,29
DIFF COUNT
NRBC 0-1 % 0 normal
Neutrofil 53-75 % 86,1 tinggi
Limfosit 25-40 % 8,7 rendah
Monosit 2-8 % 4,50 normal
Eosinofil 2,00-4,00 % 0,30 rendah
Basofil 0-1 % 0,40 normal
IG % 0,50
Golongan darah AB
Kimia klinik
Gula darah sewaktu 70-120 mg/dL 101 normal
Ureum 0-31 mg/dL 16,2 normal
Creatinin 0,50-0,90 mg/dL 0,91 tinggi
PT
Kontrol (PT) 8,80-12,00 detik 10,40 normal
Pasien (PT) 9,40-11,30 detik 10,10 normal
INR (PT) 0,81-1,21 0,97 normal
A.P.T.T
Kontrol (APTT) 28,00-37,80 detik 34,90 normal
Pasien (APTT) 26,40-37,50 detik 32,50 normal
VI. TERAPI MEDIS
Golongan &
Hr/tgl/jam Jenis terapi dosis Fungsi & farmasi
kandungan
kamis / Viccilin 500mg/ Antibiotik untuk mengobati
29 8 jam infeksi yang
november disebabkan oleh
2018/ bakteri yang peka
13.30 WIB terhadap
ampicillin seperti
infeksi saluran
nafas ( ototis
media akut,
faringitis yang
disebabkan
streptococcus,
sinusitis) dan
pengobatan
genore, infeksi
kulit dan jaringan
lunak, infeksi
saluran kemih,
infeksi salmonella
dan shigela
ketorolac 30 mg/ 8 nonsteroidal anti- mengatasi nyeri
jam inflamatory drug sedang hingga
(NSAID) nyeri berat untuk
sementara.
Ringger lakta 20 tpm elektrolit sebagai sumber
elektrolit dan air
untuk hidrasi
 ANALISA DATA

Nama : Tn.A No. CM : 00220762

Umur : 52 tahun Dx medis : Post oprasi clos fraktur distal radius sinestra
no Hr/tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi Symtom
1 kamis/ DS: Nyeri akut Agen cidera 1. bukti nyeri dengan
29 P: Nyeri saat fisik menggunakan
november menggerakkan tangan standar daftar
2018/ kiri periksa nyeri.
15.00 WIB Q: seperti di iris-iris 2. ekspresi wajah
R: pergelangan tangan nyeri
kiri 3. keluhan tentang
S: sekala 3 intensitas
T: hilang timbul menggunakan
standar skala nyeri
DO: 4. keluhan tentang
TD: 120/80 karakteristik nyeri
N: 88 kali/ menit dengan
RR: 18 kali/ menit menggunakan
S: 360C standar instrument
nyeri.

2 kamis/ DS: pasien mengatakan hambatan kaku sendi 1. penurunan rentang

29 susah menggerakkan mobilitas gerak
november tangan kirinya. fisik 2. ketidak nyamanan
2018/ DO: kekuatan otot 4 pada 3. waktu reaksi
15.00 WIB tangan kiri, rentang gerak memanjang
terbatas, kesulitan 4. gerak lambat
bergerak
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik ditandai dengan bukti nyeri dengan
menggunakan standar daftar periksa nyeri, ekspresi wajah nyeri keluhan tentang
intensitas menggunakan standar skala nyeri, keluhan tentang karakteristik nyeri dengan
menggunakan standar instrument nyeri.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kaku sendi ditandai dengan penurunan
rentang gerak, ketidak nyamanan, waktu reaksi memanjang, gerak lambat
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama :Tn.A No. CM : 00220762

Umur : 43 Tahun Dx medis : Post oprasi clos fraktur distal radius sinestra
Hr/tgl No. Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Ttd
Dx
kamis/ 1 setelah dilakukan tindakan 1. lakukan pengkajian
29 keperawatan selama 3x24 jam nyeri yang
november masalah keperawatan Nyeri akut dapat komperhensif yang
2018/ teratasi dengan kriteris hasil meliputi lokasi,
15.30 1. Menggambarkan faktor karakteristik, durasi,
WIB penyebab 3 menjadi 1 frekuensi, kualitas,
(160501) intensitas, dan faktor
2. Menggunakan tindakan pencetus.
penanganan (nyeri) tanpa anal 2. berikan individu
gesik dari 3 menjadi 5 penurun nyeri yang
(160504) optimal dengan resepan
3. Menggunakan analgesic yang analgesik.
direkomendasikan dari 4 3. ajakan tehnik non
menjadi (160505) farmakologi untuk
menurunkan nyeri.
4. kolaborasikan dengan
dokter untuk pemberian
obat analgesik.

kamis/ 2 setelah dilakukan tindakan 1. monitor lokasi dan

29 keperawatan selama 3x 24 jam kecendrungan adanya
november masalah keperawatan hambatan nyeri dan ketidak
2018/ mobilitas fisik dapat teratasi dengan nyamanan selama
15.30 kriteria hasil: pergerakan/ aktifitas.
WIB 1. Pergelangan tangan (kiri) 2. tentukan batasan
berdeviasi dari 5 menjadi 4 pergerakan sendi dan
(020806) efek dalam fungsi
2. Bergerak dengan mudah sendi.
membaik dari 4 menjadi 5 3. jelaskan pada pasien
(020608) dan keluarga pasien
3. Defisiasi radial 20 drajat (L) tentang manfaat dan
dari 5 mejadi 4 (022105) tujuan melakukan
latihan sendi.
4. kolaborasikan dengan
ahli terapi fisik dalam
mengembangkan dan
menerapkan sebuah
program latihan.
 TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI

Nama : Tn.A No. CM : 00220762

Umur : 43 Tahun Dx medis : Post oprasi clos fraktur distal radius sinestra
Hr/Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon Ttd
jum’at/ 1 melakukan pengkajian S: pasien mengatakan nyeri
30 nyeri yang komperhensif saat menggerakkan
november yang meliputi lokasi, pergelangan tangan kiri, nyeri
2018/ karakteristik, durasi, hilang timbul, nyeri skala 3,
09.00 WIB frekuensi, kualitas, nyeri seperti di iris-iris, nyeri
intensitas, dan faktor dibagian post oprasi
pencetus. O: pasien terlihat tidak
nyaman.
jum’at/ 1 memberikan individu S: pasien mengatakan setuju
30 penurun nyeri yang disuntik.
november optimal dengan resepan O: pasien tidak kesakitan saat
2018/ analgesik. di injeksi IV ketorolac 30mg
09.10 WIB

jum’at/ 1 mengajakan tehnik non S: pasien mengatakan dapat

30 farmakologi untuk melakukan rileksasi nafas
november menurunkan nyeri. dalam.
2018/ O: pasien saat nyeri melakukan
09.20 WIB rileksasi nafas dalam.

jum’at/ 1 kolaborasikan dengan S: pasien mengatakan bersedia

30 dokter untuk pemberian dilakukan kolaborasi dengan
november obat analgesik. dokter.
2018/ O: pasien mendapatkan
09.30 WIB resepan analgesik ketorolac
30mg/ 8 jam.
jum’at/ 2 memonitor lokasi dan S: pasien mengatakan nyeri
30 kecendrungan adanya saat menggerakkan
november nyeri dan ketidak pergelangan tangan.
2018/ nyamanan selama O : pasien terlihat kesakitan
09.45 WIB pergerakan/ aktifitas. saat menggerakkan
pergelangan tangan.
jum’at/ 2 menentukan batasan S: pasien mengatakan
30 pergerakan sendi dan menggerakkan pergelangannya
november efek dalam fungsi sendi. pelan pelan dan tidak
2018/ memaksakan.
10.00 WIB O: pasien terlihat pelan pelan
menggerakkan pergelangan
tangan saat sakit pasien
berhenti.
jum’at/ 2 menjelaskan pada pasien S: pasien dan keluarga
30 dan keluarga pasien mengerti manfaat dan tujuan
november tentang manfaat dan melatih pergerakan sendi.
2018/ tujuan melakukan latihan O: pasien dan keluarga terlihat
10.15 WIB sendi. mengerti dan aktif bertanya
keperawat.
jum’at/ 2 mengkolaborasikan S: pasien stuju dilakukan
30 dengan ahli terapi fisik kolaborasi dengan ahli terapi
november dalam mengembangkan fisik
2018/ dan menerapkan sebuah O: pasien disuruh pelan pelan
10.30 WIB program latihan. menggerakkan pergerakan
tangan kiri dan jangan
dipaksakan.
sabtu/ 1 melakukan pengkajian S: pasien mengatakan nyeri
1 desember nyeri yang komperhensif dibagian pergelangan tangan
2018/ yang meliputi lokasi, sudah menurun dari 3 menjadi
09.00WIB karakteristik, durasi, 2
frekuensi, kualitas, O: pasien terlihat nyaman.
intensitas, dan faktor
pencetus.

sabtu/ 1 memberikan individu S: pasien bersedia dilakukan

1 desember penurun nyeri yang injeksi IV ketorolac
2018/ optimal dengan resepan O: pasien tidak terlihat
09.15WIB analgesik. kesakitan saat di injeksi

sabtu/ 1 kolaborasikan dengan S: pasien mengatakan setuju

1 desember dokter untuk pemberian dilakukan dilakukan kolaborasi
2018/ obat analgesik. dengan dokter.
09.30WIB O: pasien mendapat resepan
anal gesik oral.
sabtu/ 2 memonitor lokasi dan S: pasien mengatakan masih
1 desember kecendrungan adanya merasakan nyeri saat
2018/ nyeri dan ketidak menggerakkan pergelangan
09.45WIB nyamanan selama tangan.
pergerakan/ aktifitas. O: pasien terlihat sudah mulai
menngerakkan pergelangan
tangan.
sabtu/ 2 menentukan batasan S: pasien mengatakan mengerti
1 desember pergerakan sendi dan dengan batasan geraknya.
2018/ efek dalam fungsi sendi. O: pasien terlihat pelan-pelan
10.00WIB dalam menggerakan
pergelangan tangannya.
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama :Tn.A No. CM : 00220762

Umur: 43 Tahun Diagnosa Medis : Post oprasi clos fraktur distal radius sinestra
No.dx Hr/tgl/jam Evaluasi Ttd
1 jum’at/ S:
30 P: pasien mengatakan nyeri saat menggerakkan pergelangan
november tangan kiri
2018/ Q: nyeri seperti di iris-iris
09.30 WIB R: nyeri dibagian post oprasi
S: nyeri skala 3
T: nyeri hilang timbul

O: pasien terlihat tidak nyaman

A: masalah keperawatan nyeri akut teratasi
sebagian
P: lanjukan intervensi
1. lakukan pengkajian nyeri yang komperhensif yang
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas, dan faktor pencetus.
2. berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan
resepan analgesik.
3. kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian obat
analgesik.
2 jum’at/ S: pasien mengatakan masih mengatakan nyeri saat
30 mengerakkan pergelangan tangan kiri
november O: pasien terlihat tidak nyaman
2018/ A: masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik teratasi
10.30 WIB sebagian
P : Lanjukan intervensi
1. monitor lokasi dan kecendrungan adanya nyeri dan
ketidak nyamanan selama pergerakan/ aktifitas.
2. tentukan batasan pergerakan sendi dan efek dalam
fungsi sendi.
No.dx Hr/tgl/jam Evaluasi Ttd

1 sabtu/ S: pasien mengatakan nyerinya sudah menurun dari 3

1 menjadi 2
desember O: pasien terlihat nyaman
2018/ A: masalah keperawatan nyeri akut teratasi
09.30WIB P: hentikan intervesi

2 jum’at/ S: pasien mengatakan saat menggerakkan sendi sakitnya

16 sudah berkurang
november O: pasien terlihat sudah bias pelan-pelan menggerakkan
2018/ pergelangan tangan.
10.30WIB A: masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik terapasi
sebagian
P: hentikan intervensi pasien pulang