PRODI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN SETTING SYRINGE PUMP

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
(0-2)
A Fase pra interaksi
Menyiapkan obat (Menuliskan rumus
titrasi obat: menghitung flow rate atau
speed) 2
Menyiapkan alat 2
Mencuci tangan 2
B Fase Orientasi
Memberi salam/menyapa pasien 2
Memperkenalkan diri 2
Menjelaskan tujuan tindakan 2
Menjelaskan langkah prosedur 2
C Fase kerja
Menyambungkan syringe pump ke
sumber listrik 14

Memasangkan spuit pada syringe

pump dan hubungkan spuit dengan akses 14
intravena

Menekan tombol "power" 14

Melakukan pengesetan flow rate atau
speed sesuai dengan penghitungan titrasi 14

Menekan tombol "start" 14

D Fase terminasi
Mengevaluasi tindakan 3
Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
Berpamitan 2
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik
selama tindakan 2
Ketelitian selama tindakan 2
Menjaga keamanan pasien 2
 Menjaga keamanan perawat 2
Jumlah nilai 100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 :
tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan
dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: Morton, P.G., Fontain, D. Hudak, C., Gallo, B. (2013). Keperawatan Kritis., Edisi 8.
EGC. Jakarta

DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Maria Wisnu Kanita, S.Kep., M.Kep.