ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny/.Tn.........................DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN..........................................................

DI RUANG ...............................RS..............................................................

Tgl/Jam Masuk Rumah Sakit :

Tanggal/Jam Pengkajian :

Metode Pengkajian :

Diagnosa Medis :

No. Registrasi :

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Umur :
Agama :
Status Perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan Klien:
 II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram :

III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

1. Pola Persepsi dan Pemeriliharaan Kesehatan
 2. Pola Aktivitas dan Latihan (Sebelum dan Selama Sakit)
Sebelum sakit
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
Selama sakit

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM

Keterangan :

0 : Mandiri 3 : dengan orang lain dan alat

1 : dengan alat bantu 4 : tergantung total

2 : dibantu orang lain

3. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit
1. Tidur siang :
2. Tidur malam :
Sesudah sakit
1. Tidur siang :
2. Tidur malam :
4. Pola Nutrisi Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
A (Antropometri)
BB :
TB :
IMT :

B (Biochemical)
Hb :
Leukosit :
Trombosit :
Eritrosit :
C (Clinical sign)

D (Diet)

b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit
1) Frekuensi :
2) Jenis :
3) Porsi :
4) Keluhan :

Selama Sakit

1) Frekuensi :
2) Jenis :
3) Porsi :
4) Keluhan :

5. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit
1) Frekuensi :
2) Konsistensi :
3) Warna :
4) Keluhan/Kesulitan BAB :
 5) Penggunaan obat pencahar :

Selama Sakit

1) Frekuensi :
2) Konsistensi :
3) Warna :
4) Keluhan/Kesulitan BAB :
5) Penggunaan obat pencahar :

b. BAK
Sebelum Sakit
1) Frekuensi :
2) Jumlah Urine :
3) Warna :
4) Keluhan/Kesulitan BAK:
Selama Sakit
1) Frekuensi :
2) Jumlah Urine :
3) Warna :
4) Keluhan/Kesulitan BAK:

ANALISA KESIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN

INTAKE OUTPUT ANALISA

a. Minuman a. Urine Intake :

b. Makanan b. Feses Output :

c. IWL
Total : Total : Balance :

6. Pola Kognitif dan Perceptual

a. Nyeri
P:
Q:
R:
S:
T:
 b. Fungsi Panca Indra
1) Penglihatan
2) Pendengaran
3) Pengecapan
4) Penghidu
5) Perasa
c. Kemampuan Berbicara

d. Kemampuan Membaca

7. Pola Konsep Diri

a. Harga diri

b. Ideal diri

c. Identitas Diri

d. Gambaran Diri

e. Peran

8. Pola Koping

9. Pola Seksual-Reproduksi

10. Pola Peran Hubungan

 11. Pola Nilai dan Kepercayaan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

I. Keadaan Umum : baik/cukup/lemah
a. Kesadaran :
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan Darah :
2) Nadi
- Frekuensi :
- Irama :
- Kekuatan :
3) Pernafasan
- Frekuensi
- Irama
4) Suhu
II. Pemeriksaan Head Toe To
a. Kepala
1) Bentuk dan Ukuran :
2) Pertumbuhan rambut :
3) Kulit kepala :
b. Muka
1) Mata
- Kebersihan
- Fungsi penglihatan
- Palpebra
- Konjungtiva
- Sclera
- Pupil
- Reflek terhadap cahaya
- Penggunaan alat bantu penglihatan
2) Hidung
- Fungsi penghidu
- Sekret
- Nyeri sinus
- Polip
 - Napas cuping hidung
3) Mulut
- Kemampuan berbicara
- Keadaan bibir
- Selaput mukosa
- Warna lidah
- Keadaan gigi
- Bau nafas
- Dahak
4) Gigi
- Jumlah
- Kebersihan
- Masalah
5) Telinga
- Fungsi pendengaran
- Bentuk
- Kebersihan
- Serumen
- Nyeri telinga
c. Leher
- Bentuk
- Pembesaran tyroid
- Kelenjar getah bening
- Nyeri waktu menelan
d. Dada (thorax)
1) Paru-paru
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
2) Jantung
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi

e. Abdomen
 - Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
f. Genetalia

g. Anus dan rektum

h. Ekstremitas
1) Atas
- Kekuatan otot kanan dan kiri
- ROM kanan dan kiri
- Perubahan bentuk tulang
- Pergerakan sendi bahu
- Perabaan akral
- Pitting edema
- Terpasang infus
2) Bawah
- Kekuatan otot kanan dan kiri
- ROM kanan dan kiri
- Perubahan bentuk tulang
- Pergerakan sendi bahu
- Perabaan akral
- Pitting edema
i. Integumen
- Warna kulit
- Turgor kulit
 V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal pemeriksaan :

Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan

Hasil

VI. TERAPI MEDIS

Hari / Tgl Jenis Terapi Dosis Golongan dan Fungsi

Kandungan
 B. ANALISA DATA
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :

No. Hari/Tgl/ Data Fokus Masalah Etiologi Dx.

Jam Keperawatan
No. Hari/Tgl/ Data Fokus Masalah Etiologi Dx.
Jam Keperawatan
 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

D. RENCANA KEPERAWATAN / INTERVENSI

Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :

No. Hari/Tgl/ Dx. Tujuan dan Intervensi Ttd

Jam Keperawatan Kriteria Hasil (NIC)
No. Hari/Tgl/ Dx. Tujuan dan Intervensi Ttd
Jam Keperawatan Kriteria Hasil (NIC)
 E. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI

Hari/Tgl/ No Implementasi Respon Ttd

Jam Dx
Hari/Tgl/ No Implementasi Respon Ttd
Jam Dx
 F. EVALUASI

No Hari/Tgl/ Evaluasi Ttd

Dx Jam