PRODI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN DEFIBRILASI

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

No. Aspek Yang Dinilai Bobot

A Fase pra interaksi

1 Mempersiapkan Alat 2
2 Mencuci tangan 2
3 Memakai handscoon 2
B Fase Orientasi
1 Memperkenalkan diri 2
2 Memberikan inform consent 2
C Fase kerja
Pemasangan monitor jantung
1 Menekan tombol ON pada defibrilator 2
2 Memasang 1 elektroda dibawah klavikula kiri (Left Arm/LA) 2
3 Memasang 1 elektroda dibawah klavukula kanan (Right Arm/RA) 2
4 Memasang 1 elektroda dibawah tulang costa paling bawah sebelah kiri
2
(Left Leg/LL)
5 Menekan tombol pilihan lead dan pilih lead II 2
Defibrilasi
Memutar tombol energy sesuai rekomendasi yang tercantum pada
6 Defibrilator (misal 120-200 joule). Jika tidak diketahui maka
8
menggunakan dosis maksimal 200 J/360 J
7 Mengambil paddle dari tempatnya 4
8 Mengoleskan jelly pada paddle (tidak boleh menggosok kedua
4
permukaan paddle)
9 Memberikan aba-aba "stand clear" untuk menghentikan kompresi 8
10 Menempelkan paddle pada sternum dan apeks sesuai petunjukk pada
8
paddle
11 Memberi tekanan pada paddle sekitar 10-12 Kg 4
12 Memberi aba-aba "charging" dengan menekan tombol charge pada
8
paddle atau defibrilator
13 Setelah energi terisi, memberi aba-aba dengan suara yang jelas supaya
orang lain tidak ada yang menyentuh pasien atau tempat tidur 10
("everybody clear" atau "clear") dan melepaskan tombol paddle
 14 Melihat gambaran irama jantung di monitor, apakah irama shockable
8
(VF/VT tanpa nadi)
15 Mengevaluasi tindakan (bila irama masih shockable, tekan tombol
8
discharge dan lanjutkan RJP selama 2 menit ikuti algoritma selanjutnya
D Fase terminasi
1 Mengevaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan
E Penampilan selama tindakan
1 Ketelitian selama tindakan 2
2 Menjaga keamaan pasien 2
3 Menjaga keamanan perawat 2
Jumlah nilai 100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 : tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan dibagi 2.

Surakarta, ___________
Observer
Nilai = __________________

(_________________

DAFTAR PUSTAKA: Pro Emergecy. (2018). Basic Trauma And Cardiovascular Life Support. Edisi 2. Bogor
DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Ika Subekti Wulandari., M.Kep
RTA

76

SI
nggal :
bserver :

Nilai
BxN
(0-2)
urna, 0 : tidak dilakukan )
mlahan dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer

(___________________)

isi 2. Bogor