PRODI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. (0271) 857723 Fax. 857724 Kode Pos 57176

FORMAT PENILAIAN HEAD TILT-CHIN LIFT

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot BxN
(0-2)
A Fase pra interaksi
Menyiapkan pasien 4
Menyiapkan alat 4
Mencuci tangan 4
B Fase Orientasi
Mengucapkan salam 4
Memperkenalkan diri 4
Melakukan kontrak waktu 4
Menjelaskan tujuan dan prosedur 4
C Fase kerja
Menggunakan APD 10
Tekan dahi : 17
* letakkan salah satu tangan penolong
pertama di dahi dan tekan dahi
Angkat mandibula : 17
* letakkan satu tangan lagi di bawah
mandibula, angkat mandibula ke arah
anterior hingga hiperekstensi
D Fase terminasi
Mengevaluasi tindakan 4
Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
Berpamitan 4
E Penampilan selama tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik
selama tindakan 4
Ketelitian selama tindakan 4
Menjaga keamanan pasien 4
Menjaga keamanan perawat 4
Jumlah nilai 100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1: dilakukan kurang sempurna, 0 :
tidak dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai E dijumlahkan, kemudian hasil penjumlahan
dibagi 2.

Surakarta, ________________
Observer
Nilai = __________________

(___________________)

DAFTAR PUSTAKA: American Heart Association. 2016. Advanced Cardiovascular Life Support:
Provider Manual. American Heart Association: USA.

DOSEN PENYUSUN TOOL : Ns. Wahyu Rima Agustin, S.Kep., M.Kep.