ASUHAN KEPERAWATAN Nn.

F DENGAN DHF (DENGUE

HAEMORRHAGIC FAVER) DI RUANG IGD RS LABUANG BAJI
MAKASSAR

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

OLEH:

HASRIANI, S.Kep
14420202115
C3 A

CI INSTITUSI CI LAHAN

( Ns. Syahrir, S.Kep,.M.Kep ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2021
 LAMPIRAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

No. Rekam Medis: 396049 Diagnosa Medis: DHF

Nama: Nn. F Jenis kelamin: Perempuan
Agama: Islam Umur: 19 Tahun
Pendidikan: SMA Status perkawinan: Belum menikah
Sumber informasi: Keluarga dan Pekerjaan: Mahasiswa
pasien Alamat: Desa Konronio

TRIAGE: P1 P2 P3 P4

Keluhan Utama: Demam

Mekanisme cedera: -
Orientasi (tempat, waktu, orang): Baik

PENGKAJIAN PRIMER

Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY

Jalan nafas: Kriteria hasil:

 Paten
 Tidak paten
Obstruksi:
Intervensi:
 Lidah
 Cairan
 Benda asing
Suara nafas:
 Gurgling
 Snoring
 Stridor
 Wheezing
Keluhan lain:
Pasien mengatakan pernah mengalami
sesak 3 hari yang lalu pada saat
suhunya mencapai 39ºC
BREATHING Diagnosa Keperawatan:
Gerakan dada: Kriteria hasil:
 Simetris
Asimetris
Irama nafas: Intervensi:

Cepat
Dangkal
 Normal
Pola nafas:
 Teratur
Tidak teratur,
Jika tidak teratur:………….
Otot bantu nafas:
Ada, jika ada:…………
 Tidak ada
Sesak nafas:
Ada
N/A
RR: 20 x/menit
Jejas:
Ada, jika ada:……….
 Tidak ada
Deviasi trakea:
Ada, jika ada: kiri/kanan
 Tidak ada
Distensi vena jegularis:
Ada


Tidak ada
Keluhan lain:
CIRCULATION Diagnosa Keperawatan:
Hipertermia
Nadi: Kriteria hasil:
 Teraba, jika teraba: 82x/menit
Kuat
Lemah
Tidak teraba Intervensi:

Sianosis:
Ya
 Tidak
CRT:
 < 2 detik
> 2 detik
Perdarahan:
Ya
 Tidak
Suhu kulit:
 Hangat
Dingin
Akral:
 Hangat
Dingin
Keluhan lain:
DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

Respon: Kriteria hasil:

 Alert
 Verbal Intervensi:

 Pain
 Unrespon
Motorik pupil:
 Isokor
 Anisokor
 Pinpoint
 Medriasis
Refleks cahaya:
 Ada
Tidak ada
Keluhan lain:
EXPOSURE Diagnosa Keperawatan:

Deformitas: Kriteria hasi:

 Ya
 Tidak Intervensi:

Contusio:
 Ya
 Tidak
Abrasi:
 Ya
 Tidak
Penetrasi:
 Ya
 Tidak
Laserasi:
 Ya
 Tidak
Edema:
 Ya
 Tidak
Keluhan lain:
 PENGKAJIAN SEKUNDER
ANAMNESA Diagnosa Keperawatan:
1. (D.0130) Hipertermia
2. (D.0034) Risiko hipovolemia
Riwayat penyakit saat ini: 1. (D.0130) Hipertermia
Klien masuk di UGD RS Labuang baji berhubungan dengan proses
dengan mengatakan demam sejak penyakit
seminggu yang lalu, timbul bintik- Kriteria Hasil :
bintik merah pada leher, tangan dan  Suhu tubuh membaik
kaki disertai pusing, mual dan muntah  Suhu kulit membaik
3 kali Intervensi (Manajemen
Alergi: Hipertermia)
 Identifikasi penyebab
Klien mengatakan tidak mempunyai
hipertermia
alergi  Monitor suhu tubuh
Medikasi:  Berikan cairan oral
 Kolaborasi pemberian cairan
1. IVFD RL 29 tetes per menit
dan elektrolit intravena
2. Paracetamol drips 10 mg/IV
2. (D.0034) Risiko hipovolemia d.d
3. Ondansentron 4 mg/IV
kehilangan cairan secara aktif
Riwayat penyakit sebelumnya:
Kriteria Hasil :
Klien mengatakan pernah demam  Perasaan lemah menurun
sebelumnya namun belum pernah  Intake cairan membaik
menderita DHF sebelumnya  Suhu tubuh membaik
Makan & minum terakhir: Intervensi (Pemantauan cairan)
Nasi dan ayam  Monitor frekuensi dan
kekuatan nadi
Peristiwa penyebab:
 Monitor frekuensi napas
Klien mengatakan penyebabnya tidak  Monitor tekanan darah
diketahui  Monitor elastisitas dan turgor
Tanda-Tanda Vital: kulit
TD: 110/80 mmHg S: 38,5ºC  Monitor intake dan output
cairan
N: 82 x/menit P: 20 x/menit
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
(D.007) Nyeri akut b.d agen
pencedera fisiologis
Kepala dan Leher: Kriteria hasil:
a. Rambut  Meringis menurun
Inspeksi:  Muntah menurun
 Mual menurun
- Bentuk kepala mesochepal
Intervensi:
- Warna rambut hitam merata
- Tidak nampak adanya alopecia  Jelaskan tujuan, manfaat terapi
- Kuit kepala bersih, tidak ada relaksasi (napas dalam)
ketombe  Anjurkan mengambil posisi
Palpasi: nyaman
- Terasa nyeri saat diraba  Demonstrasikan dan latih teknik
disertai pusing relaksasi (napas dalam)
- Tidak teraba adanya massa
- Rambut tidak mudah tercabut
b. Wajah
Inspeksi:
- Muka simetris kiri-kanan
- Ekspresi wajah tampak pucat
- Warna kulit sama dengan
sekitarnya
Palpasi:
- Tidak ada nyeri tekan
c. Mata
Inspeksi:
- Palpebra tidak edema
- Sklera tidak ikterus
- Konjungtiva tidak anemis
- Tidak tampak adanya katarak
pada mata
- Gerakan bola mata dapat
bergerak ke segala arah
- Tidak menggunakan alat bantu
kacamata
 Palpasi:
- Tidak ada nyeri tekan
- TIO tidak meningkat
d. Hidung
Inspeksi:
- Lubang hidung simetris kiri
dan kanan
- Tidak nampak adanya
sekret/cairan
- Tidak nampak adanya tanda-
tanda radang
- Tidak ada deviasi septum nasi
- Tidak tampak adanya polip
Palpasi:
- Tidak ada nyeri tekan pada
sinus
e. Telinga
Inspeksi:
- Bentuk telinga simetris kiri dan
kanan
- Tidak tampak adanya cairan
- Tidak tampak adanya
peradangan
- Tidak menggunakan alat bantu
pendengaran
Palpasi:
- Tidak ada nyeri tekan
f. Mulut
Inspeksi:
- Bibir tidak pecah-pecah, tidak
sianosis
- Gusi merah muda, tidak ada
lesi/sariawan
- Tidak tampak adanya
peradangan
- Jumlah gigi lengkap
- Keadaan lidah bersih
g. Leher
Inspeksi:
- Tampak pembesaran kelenjar
 tiroid/kelenjar limfe
- Warna kulit sama dengan
sekitarnya
- Tekanan vena jugularis tidak
meningkat
- Tidak ada kaku kuduk
Palpasi:
- Tidak teraba adanya
pembesaran kelenjar tiroid
- Tidak teraba adanya
pembesaran kelenjar limfe
- Tidak terdapat nyeri tekan
Dada (Paru & Jantung):
Inspeksi
a. Bentuk thoraks: tidak dilakukan
pemeriksaan
b. Frekuensi napas: normal
c. Pola napas: normal
d. Pengembangan dada: normal
e. Pulsasi: normal
Palpasi
a. Nyeri: tidak terdapat nyeri tekan
b. Krepitasi: tidak ada
c. Ictus cordis: normal
d. Irama jantung: normal
Perkusi
a. Paru: Sonor
b. Jantung: -
Auskultasi
a. Bunyi napas: Vesikuler
b. Bunyi napas abnormal: tidak
terdapat bunyi napas abnormal
c. Bunyi jantung: Normal
d. Bunyi jantung abnormal: tidak
terdapat bunyi jantung abnormal
Abdomen:
Inspeksi
a. Bentuk:
- Perut tampak datar
- Warna kulit sama dengan
 sekitarnya
- Tidak tampak adanya
massa/tumor
b. Kelainan: tidak terdapat kelainan
Auskultasi
a. Peristaltik usus: peristaltic
terdengar 6x/menit
Palpasi
a. Nyeri: tidak teraba adanya nyeri
tekan
b. Distensi: tidak ada
Perkusi
- Terdengar bunyi timpani pada
seluruh area perut
Pelvis: tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas Atas/Bawah:
Inspeksi
a. Warna: sama dengan sekitarnya
b. Bentuk: normal, tidak tampak
adanya edema dan atrofi atau
hiperatrofi
Palpasi
a. Nyeri: tidak ada nyeri tekan
b. Krepitasi: tidak ada
c. Edema: tidak ada
d. Pulse
Sensasi
Motorik
Punggung:
Inspeksi:
- Postur tubuh nampak simetris
- Tidak nampak adanya kifosis,
scoliosis, dan tortikolis
- Tidak nampak adanya nyeri saat
bergerak
Palpasi:
 - Tidak ada nyeri tekan
- Tidak terdapat massa ataupun
benjolan
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosa Keperawatan:

 RONTGEN Kriteria hasil:

 CT-SCAN
 EKG Intervensi:

 ENDOSKOPI
 Lain-lain
Hasil:
- IgG Dengue : Positif
- Neutrofil : 1.12 (10^3/uL)
- Limfosit : 4.98 (10^3/uL)
- Monosit : 0.62 (10^3/uL)
- Ig : 0.06 (10^3/uL)
TERAPI ;
4. IVFD RL 29 tetes per menit
5. Paracetamol drips 10 mg/IV
6. Ondansentron 4 mg/IV
Tanggal Pengkajian: 15 – 09 - 2021 TANDA TANGAN PENGKAJI
Jam: 16.30
Keterangan: Pasien dating dengan HASRIANI
sepupunya
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TANGGAL & DIAGNOSIS IMPLEMENTASI

EVALUASI
JAM KEPERAWATAN KEPERAWATAN
15 – 09 – 2021 Hipertermia  Mengidentifikasi penyebab S : Pasien mengatakan badannya terasa
Pukul 16.35 berhubungan dengan hipertermia hangat
WITA  Memonitor suhu tubuh O:
proses penyakit
 Memberikan cairan oral - Suhu : 38,5ºC
 Kolaborasi pemberian cairan dan - Pasien Nampak lemah
elektrolit intravena A : Masalah hipertermia belum teratasi
P : Lanjutan intervensi
- Monitor suhu tubuh
- Berikan cairan oral
- Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena
I : Memonitor suhu tubuh, memberikan
cairan oral, kolaborasi pemberian cairan
intravena
E : Pasien mengatakan suhu badannya sudah
tidak terasa hangat (36,5ºC)
15 – 09 – 2021 Nyeri akut b.d agen  Menjelaskan tujuan, manfaat S : Pasien mengatakan pusing disertai nyeri
Pukul 16.45 pencedera fisiologis terapi relaksasi (napas dalam) kepala
WITA  Menganjurkan mengambil posisi O:
 nyaman - Pasien Nampak meringis
 Mendemonstrasikan dan latih - Pengkajian PQRST:
teknik relaksasi (napas dalam) P : Tidak diketahui
Q : Seperti tertusuk – tusuk
R : Kepala
S : 4 (ringan)
T : Pada saat suhu tubuh tinggi
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjurkan intervensi
- Jelaskan tujuan, manfaat terapi
relaksasi (napas dalam)
- Anjurkan mengambil posisi
nyaman
- Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi (napas dalam)
I : Latihan relaksasi napas dalam
E : Pasien mengatakan nyerinya sudah
berkurang (skala : 1)
15 – 09 – 2021 Risiko hipovolemia d.d  Monitor frekuensi dan kekuatan S : Pasien mengatakan mual dan muntah 3
Pukul 16.50 kehilangan cairan nadi kali
WITA  Monitor frekuensi napas O : Pasien nampak lemah
secara aktif
 Monitor tekanan darah A : Masalah risiko hipovolemi belum teratasi
 Monitor elastisitas dan turgor P : Lanjutkan intervensi
kulit - Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor intake dan output cairan - Monitor frekuensi napas
 - Monitor tekanan darah
- Monitor elastisitas dan turgor kulit
- Monitor intake dan output cairan
I : Memonitor tekanan darah, frekuensi
nadi, dan intake output cairan
E : Pasien mengatakan sudah tidak mual dan
muntah
Discharge Planning:
Nama pasien : Nn. F
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal masuk RS : 15 September 2021
Pukul : 16.30
Diagnosa medis : DHF
Tindakan yang telah diberikan:
1. Pemasangan infus
2. Drips paracetamol dan injeksi ondansentron
Untuk itu memerlukan perawatan lanjutan di ruang perawatan
Terapi obat yang diberikan:
1. IVFD RL 29 tetes per menit
2. Paracetamol drips 10 mg/IV
3. Ondansentron 4 mg/IV