YAYASAN MARANATHA

NUSA TENGGARA TIMUR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA
JLN. KAMP. BAJAWA NASIPANAF - BAUMATA BARAT – KAB. KUPANG
Telp/Fax : 0380-8552971 ; admin@STIKESmaranathakupang.ac.id
Website : http//www.STIKESmaranathakupang.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis 51xxxx Diagnosa Medis Gagal ginjal kronik

IDENTITAS

Nama : Tn. R Jenis Kelamin : L Umur : 65 tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMP
Pekerjaan : - Sumber informasi : Pasien Alamat : Liliba

TRIAGE P1 P2  P3 P4
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Klien mengatakan sesak nafas sejak kemarin

Mekanisme Cedera : Klien nampak batuk lendir, mata cekung, konjungtiva anemis , kedua ekstremitas
bawah tampak ekstremitas

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY
Jalan Nafas :  Paten Tidak Paten
1. Ketidakefektifan bersihan jalan
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  napas b/d sisa sekresi yang bertahan
lain-lain (sebutkan):……….. pada saluran pernapasan
Suara Nafas : Stridor Snoring Gurgling
 N/A
Lain-lain: terdapat suara nafas tambahan ( ronki)

Diagnosa Keperawatan:
BREATHING

Gerakan dada: Simetris  Asimetris

1. Ketidakefektifan pola nafas b/d
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal penurunan suplai oksigen
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
Retraksi otot dada : Ada  Tidak ada
Sesak Nafas : Ada Tidak ada  RR :34 x/mnt
Keluhan Lain : terda
CIRCULATION Diagnosa Keperawatan:
 Pendarahan :  Ya Tidak
Jika ya :  sebutkan lokasinya……………….
 arteri  vena
 perkiraan jumlah perdarahan………….

Nadi : Teraba  Tidak teraba

 Frekwensi Nadi 122 x/mnt
 Lemah  Kuat
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Akral :  Dingin Hangat
Tekanan Darah 130/90 mmhg
Keluhan Lain: Tidak ada

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

Respon : Alert Verbal  Pain  Unrespon

PRIMER SURVEY

Kesadaran:  CM  Apatis  Delirium  Somnolen

 Stupor  Koma
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint
Medriasis
Keluhan Lain : tidak ada

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi :  Ya  Tidak
Laserasi :  Ya  Tidak
Edema :  Ya Tidak
Keluhan Lain:tidak ada :

ANAMNESA Diagnosa Keperawatan:

Riwayat Penyakit Saat Ini : Klien mengatakan sesak
nafas sejak kemarin 28 april 2020 dan klien dibawa oleh
SECONDARY SURVEY keluarga ke IGD untuk melakukan perawatan tanggal 29
April 2020 dan setelah melakukan pemeriksaan klien
didiagnosis dengan diagnosa gagal ginjal kronik

Alergi : tidak ada riwayat alergi

Medikasi : klien mengatakan mengonsumsi obat sesuai

dengan anjuran dokter

Riwayat Penyakit Sebelumnya: klien mengatakan

memiliki riwayat penyakit jantung, hipertensi dan
DM sudah lama di derita
Makan Minum Terakhir: Klien makan 1 jam sebelum
ke RS
Even/Peristiwa Penyebab: klien mengatakan tidak
mengetahui penyebabnya

Tanda Vital :
TD : 130/90 mmhg N : 122 x/menit S: 36.8 0C
RR : 34 x/menit

SpO2 : 92 %
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

Kepala dan Leher:

Inspeksi kepala dan rambut bersih
Palpasi tidakada pembesaran kelenjar tiroid
Dada:
Inspeksi dada simetris
Palpasi tidak ada kelainan
Perkusi tidak terkaji
Auskultasi tidak terkaji
Abdomen:
Inspeksi pucat, tidak ada cedera
Palpasi tidak ada nyeri tekan
Perkusi tidak ada nyeri ketok
Auskultasi bising usus normal
Pelvis:
Inspeksi tidak ada tanda cedera
Palpasi tidak ada nyeri tekan
Ektremitas Atas/Bawah: 5 5
Inspeksi : tungkai bawah oedema 4 4
Palpasi : teraba dingin pada ujung-ujung ekstremitas
Punggung :
 Inspeksi tidak ada cedera
Palpasi adanya nyeri pada bagian pinggang klien
Neurologis : tidak ada
Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1.
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  Lain-lain, pemeriksaan LAB
Hasil :
Tanggal Pemeriksa Hasil Nilai normal
an
29/04/20 ureum 109mg/dl 4.800
kreatin 4,1mg/dl 2.0-4.0
GDS 323mg/dl 2.00-4.0
114g/dl 25.0-40-0
TERAPI SAAT INI
1. Infus Dextrose 5% life line
2. Injeksi ceftriaxone 1 gr/iv
3. Injeksi Furosemid 1 Amp/iv
4. Injeksi busolvaon 1 ampl/ iv

Tanggal Pengkajian : 29 April 2020

Jam : 08.00 WITA MAHASISWA

Keterangan : Pasien dengan diagnosa gagal

ginjal kronik
(Yusta Ana Mariana Liu) )

ANALISA DATA

NO TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

1 29 April DS : klien mengatakan susah sisa sekresi yang Ketidak efektifan
2020 bernafas bertahan pada saluran Bersihan jalan
 pernapasan nafas
DO :
 Terdengar suara lender saat
ekspirasi
 Nafas cepat dan dangkal
 Irama nafas yang tidak
beraturan

2 29 /04/2020 DS : klien mengatakan susah Penurunan suplai Ketidak efektifan

bernafas oksigen pola nafas
- Klien mengeluh capek

DO:
 Klien Nampak kelelahan
 Klien Nampak gelisa
 Nadi : 122x/menit
 RR : 34x/menit

Kelebihan
29/04/2020 volume cairan
3 DS: klien mengatakan BAK jarang Kegagalan mekanisme
dan jumlahnya sedikit regulasi
- klien mengatakan lemas

DO :
- terdapat edena di ekstermitas
bawah
- Hasil USG : CKD
- ureum darah 109 mg/dl
 A. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA (NANDA

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d sisa sekresi yang bertahan pada saluran
pernapasan
2. Ketidakefektifan pola nafas b/d penurunan suplai oksigen
3. Kelebihan volume cairan b.d kegagalan mekanisme regulasi

B. INTERVENSI (goal/obyektif/kriteria hasil/rasional sesuai NOC dan NIC)

NO. TANGGAL DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
1. 29 April Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas 3140
2020 bersihan jalan napas keperawatan selama 30 menit 1. Intruksikan klien untuk
klien dapat memiliki jalan nafas batuk efektif
b/d sisa sekresi yang
paten dengan bersihan jalan
bertahan pada nafas dengan 2. Beri posisi yang nyaman

saluran pernapasan untuk membuka ventilasi

Kriteria Hasil: 3. Masukan alat
00031
Status pernafasan 0415
nasopharyngeal (NPA) atau
1. Frekuensi pernafasan di
pertahankan pada skala 2 oropharyngeal arway (OPA)
( cukup berat ) di timgkatkan sebagaimana mestinya
ke skala 4 ( ringan) 4. Lakukan suction
2. Irama pernafasan di sebagaimna mestinya
pertahankan pada skala 2 5. Kolaborasi pemberian
 ( cukup berat) di timgkatkan therapy
ke skala 4 ( ringan)
3. Klien dapat melakukan batuk
efektif di pertahankan pada
skala 2 ( cukup berat) di
timgkatkan ke skala 4
( ringan)
4. Tidak terdengar suara lender
di saluran pernafasan di
pertahankan pada skala 2
( cukup berat) di timgkatkan
ke skala 4 ( ringan)

Monitory vital sign

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 30 menit
1. Kaji tanda –tanda vital
Ketidakefektifan klien dapat menunjukan pola
nafas yang efektif dengan 2. Atur posisi yang nyaman
2 29 april 2020 pola nafas b/d
suplay oksigen dengan 3. Ajarkan pasien teknik
penurunan suplai Kriteri hasil :
bernafas dan relaksasi
oksigen 00032 Respiratory : Ventilation
1. Klien akan mengatakan 4. Kolaborasi pemberian
sesak nafas berkurang di terapi
pertahankan pada skala 2
( cukup berat) di timgkatkan
ke skala 4 ( ringan)
2. Tidak terlihat pengunaan
otot pernafasan tambahan di
pertahankan pada skala 2
( cukup berat) di timgkatkan
ke skala 4 ( ringan)
3. RR dalam batas normal di
pertahankan pada skala 2
( cukup berat) di timgkatkan
ke skala 4 ( ringan)
 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 30 menit
Di harapkan kelebihan volume
cairan dapat teratasi dengan
Kriteria hasil :
1.

29/04/2020 Kelebihan volume

3 cairan b.d kegagalan Fluid management dan fluid
mekanisme regulasi monitoring 2080
00026 1 . Pertahankan catatan intake dan
autput yang Akura
2. Monitor vital sign
3. monitori retensi / kelebihan
cairan
4. Kolaborasi pemberian diuretik
 IMPLEMENTASI

EVALUASI
NO HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI
(SOAP)
1. 29 April Ketidakefektifan Jam 08:00 WITA Jam 08: 30 WITA
2020 bersihan jalan napas 1. Menginstruksikan S : Pasien mengatakan masih agak
b/d sisa sekresi yang klien agar melakukan susah bernafas
bertahan pada saluran teknik nafas dalam O :
pernapasan 00031 untuk batuk agar  Terdengar suara lender saat
ekspirasi
memudahkan
 Nafas cepat dan dangkal
keluarnya sekresi  Irama nafas yang tidak
beraturan
Jam 08 : 15
2. Masukan alat
A : Masalah ketidak efektifan bersihan
nasopharyngeal
jalan nafas belum teratasi
(NPA) atau
P : Intervensi dilanjutkan
oropharyngeal arway
(OPA) sebagaimana
mestinya
3. Lakukan suction
sebagaimna mestinya
4. Kolaborasi pemberian
terapi
Inj. Ceftriaxone 1gr/iv

Jam 09: 00 WITA

1. Mengkaji tanda-tanda
2 29 april 2020 Ketidakefektifan pola vital
nafas b.b penurunan 2. Mengatur posisi semi
09: 15 WITA
 suplai oksigen 00032 fowler S : pasien mengatakan sesaknya
3. Mengajarkan pasien sudah berkurang
tentang teknik nafas O: k /U : sedang , kesadaran : CM
dalam  Klien Nampak tenang
4. Kolaborasi  Infus terpasang cairan D 5% life
pemberian terapi line
infus dextrose 5%  TD : 130/80mmHg
life line  RR : 28x/menit
 Nadi : 98x/menit

A: masalah ketidakefektifan pola pola

1. Mempertahankan nafas sebagian teratasi
Kelebihan volume catatan intake dan output P: intervensi di lanjutkan
20/04/2020 cairan b.d kegagalan yang akurat
3 mekanisme regulasi 2 . Memonitoring vital S: klien mengatakan bengkak di kedua
00026 sign kaki
3. Memberikan yang O : KU: Lemah, kesadaran : CM
terpilih ( makanan yang - TD : 130/90mmHg
sesuai edvan dokter) - Nadi : 98x/menit
4. Berkolaborasi - RR :28x/menit
pemberian terapi
Furosemid 1amp/iv A: masalah kelebihan volume cairan
. belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN (SOAPIE)

N HARI/TGL DIAGNOSA EVALUASI

O
1 29 APRIL 2020 Ketidakefektifan bersihan Jam 09: 30 WITA

jalan nafas b.d sisa sekresi S: Pasien mengatakan masih agak sesak nafas

yang bertahan pada saluran O:

pernafasan 00031  Terdengar suara lender saat ekspirasi

 irama nafas yang tidak beraturan

 klien dapata melakukan batuk efektif

A: masalah : Masalah ketidak efektifan

bersihan jalan nafas sebagian teratasi

P: Intervensi no: 1-5 dilanjutkan

I: Jam 09: 45 WITA

1.Intruksikan klien untuk batuk efektif

2.Beri posisi yang nyaman untuk

membuka ventilasi

3.Masukan alat nasopharyngeal (NPA)

atau oropharyngeal arway (OPA)

sebagaimana mestinya

4.Lakukan suction sebagaimna mestinya

5.Kolaborasi pemberian therapy

E: cairan dalam rongga mulut sedikit

berkurang

- Kesadaran pasien GCS: E4 V6 M5

2 29 april 2020 Ketidak efektifan pola nafas Jam 09 : 45 WITA

 b.d penurunan suplai oksigen S: klien mengatakan sesaknya berkurang

00032 O: K/U : sedang , kesadaran : CM

 Klien Nampak tenang

 Infus terpasang cairan D 5% life line

 TD : 130/80mmHg

 RR : 28x/menit

 Nadi : 98x/menit

A: masalah : Masalah ketidak efektifan pola

nafas sebagian teratasi

P: Intervensi no:2-4 dilanjutkan

I: Jam 10: 00 WITA

2. Mengatur posisi semi fowler

3. Mengajarkan pasien tentang teknik

nafas dalam

4. Kolaborasi pemberian terapi infus

dextrose 5% life line

E:

Kesadaran: E4 V5 M6

S: klien mengatakan bengkak di kedua kaki

( ekstremitas bawah)

O : KU : lemah, kesadaran :CM

- terdapat edema

- TTV : TD : 130/80mmHg

3 29/04/2020 Kelebihan volume cairan b.d N: 98x/menit

kegagalan mekanisme regulasi RR : 28x/ menit

S: 36,8c

A: masalah kelebihan volume cairan belum

teratasi

P: intervensi no 1-4 di lanjutkan

I: 10:30 WITA

1 . Pertahankan catatan intake dan autput

yang Akura
2. Monitor vital sign
3. monitori retensi / kelebihan cairan
4. Kolaborasi pemberian diuretik

E : masih terdapat cairan pada ekstremitas

bawah

Kesadaran : E 4 M 5 V 6