FORMAT PENGKAJIAN

(Instalasi Gawat Darurat)

Keterangan:

Beri tanda 🗹 pada item yang sesuai

IDENTITAS No. Rekam Medis : 528476
Diagnosa Medis : Susp. Ca mamae
Nama : Ny. S.K
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 34 Th
Pendidikan : SLTP / Sederajat
Status perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Druju 19/04 Sumbermanjing Wetan , Kabupaten Malang
Sumber informasi :
TRIAGE  P1  P2  P3  P4

PRIMARY GENERAL IMPRESSION

SURVEY Keluhan utama : Pasien mengeluh nyeri pada payudara

Mekanisme cidera :

Orientasi (tempat,
waktu dan orang) :  baik  tidak baik
AIRWAY
Jalan nafas : paten  tidak paten
Obstruksi :  lidah  cairan/darah  tidak ada
 benda asing  tidak diketahui
Suara nafas tambahan :  snoring  gurgling  tidak ada
 stridor  tidak diketahui
Temuan lain :

BREATHING
Gerakan dada :  simetris  asimetris
Irama nafas : cepat  dangkal  normal
Pola nafas : teratur  tidak teratur
Retraksi dada :  ada tidak ada
RR : 28 x/menit
Temuan lain :

CIRCULATION
Perdarahan mayor :  ada tidak ada
Nadi :  teraba tidak teraba
 regular  irregular
 lemah  kuat
Tekanan darah : 119/72 mm/Hg
MAP : 103 mm/Hg
PP : mm/Hg
 Cyanosis :  ya tidak
CRT : < 2 detik  > 2 detik
Temuan lain :

DISABILITY
Respon pasien :  alert verbal
 pain  unresponsive
GCS E : 4, V: 5, M:6
Kesadaran CM  Apathies delirium  Somnolen stupor
semicoma Coma
Pupil :  isokor unisokor midriasis
 Miosis
Reflex cahaya :  ada  tidak ada
Temuan lain :

EXPOSURE
Deformitas : ada  tidak ada
Contusio :  ada  tidak ada
Abrasi :  ada  tidak ada
Penetrasi :  ada,  tidak ada
Luka bakar :  ada tidak ada
Laserasi :  ada tidak ada
Edema :  ada  tidak ada
Temuan lain :

SECONDARY ANAMNESA
SURVEY Tanda dan gejala : Terdapat benjolan di payudara dextra
Alergi : Tidak ada alergi
Medikasi :
Riwayat penyakit : Tidak ada
sebelumnya
Makan dan minum : Pasien makan dan minum terakhir pukul 19.00
terakhir
Peristiwa penyebab : Ca mamae

Tanda-tanda vital BP: 119/72 mmHg N: 169 x/menit

RR:28 x/menit T: 37,2 ºC
PEMERIKSAAN FISIK (tuliskan temuan data abnormal)
Kepala dan Leher Persebaran rambut merata , tidak ada lesi , tidak ada benjolan, mata
Inspeksi simetris , tidak ada jvd , telinga normal
Palpasi
Dada Terdapat benjolan pada mamae dextra, ada luka pada mamae dextra,
Inspeksi tidak ada suara napas tambahan , ada nyeri tekan di daerah mamae
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen Perut datar , tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pelvis Tidak ada nyer tekan tidak ada luka
Inspeksi
Palpasi
Ekstremitas Atas
Inspeksi Tidak ada edema
Deformities Contusion AbrasionPenetration  Burn
Laceration  Swelling
Palpasi Tenderness Instability Crepitating
Ekstremitas Bawah
Inspeksi Tidak ada edema
Deformities Contusion AbrasionPenetration  Burn
Laceration  Swelling
Palpasi Tenderness Instability Crepitating
Bagian punggung
Inspeksi Siemetris
Deformities Contusion AbrasionPenetration  Burn
Laceration  Swelling
Palpasi Tenderness Instability Crepitating
INTEGUMEN

Kulit kering , turgor kulit kembali 3 detik

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
X-Ray CT-Scan USG
EKG lain-lain……….…….…
 Hasil

Terapi : - Infus NS 20tpm

- Injeksi ketorolac 30 mg
- Injeksi ranitidine 50mg

Tanggal pengkajian : 18-01-2022

Jam : 20.45
Tanda tangan

Nama terang :
 ANALISA DATA
No DATA PENUNJANG PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN

1. DS : Agen pencedera Nyeri akut

Pasien mengatakan nyeri fisik
pada bagian payudaranya
dan terasa panas

DO :
Tampak meringis ,
bersikap protektif ,
frekiensi nadi meningkat ,
sulit tidur
P : Nyeri pada mamae
Q : Nyeri seperti luka
bakar dan si tusuk-tusuk
R : Dada ( Mamae )
S:8
T: Hilang timbul
TD : 119/72
N: 169x/mnt
2. DS: Gejala penyakit Gangguan rasa nyaman
Pasien mengatakan tidak
nyaman dengan konsinya
sekarang karena sakit pada
daerah payudara dan
merasa kedinginan

DO :
Gelisah, sulit tidur ,
nampak merigis

3. Pasien mengalami Penyakit kronis Risiko infeksi

peningkatan terserang
organisme patogenik

Diagnosa keperawatan :
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d mengeluh nyeri , tampak meringis, bersikap protektif,
gelisah fekuensi nadi meningkat , sulit tidur , terasa kedinginan
2. Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit d.d gelisah sulit tidur , nampak meringis
3. Risiko infeksi b.d penyakit kronis
 ASUHAN KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Observasi :
agen pencedera
intervensi keperawatan 1. Identifikasi lokasi,
fisik d.d mengeluh
nyeri , tampak Selama 1x24 jam maka karkteristik, durasi ,
meringis, bersikap
tingkat nyeri menurun frekueni, kualitas,
protektif, gelisah
fekuensi nadi dengan kriteri hasi : intesitas nyeri
meningkat , sulit
1. Keluhan nyeri 2. Identifikasi skala
tidur , terasa
kedinginan menurun 3. Identifikasi respons nyeri
2. Meringis menurun non verbal
3. Sikap protektif 4. Identifikasi faktor yang
menurun emperberat dan
4. Gelisah menurun memperingan nyeri
5. Kesulitan tidur Terapeutik
menurun 1. Berikan terapi non
6. Frekuensi nadi farmakologis untuk
membaik mengurangi rasa nyeri
2. Fasilitasi istirahat tidur
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Ajarkan teknik non
famakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgetik
2. Gangguan rasa Setelah dilakukan Observasi :
nyaman b.d gejala
intervensi keperawatan 1. Identifikasi teknik
penyakit d.d
gelisah sulit tidur , selama 1x24 jam maka relaksasi yang pernah
nampak meringis
status kenyamanan digunakan
meningkat dengan kriteria 2. Identifikasi kesediaan,
hasil : kemampuan, dan
 1. Kelihan tidak nyaman penggunan teknik
menurun sebelumnya
2. Gelisah menurun 3. Monitor respon terhadap
3. Keluhan kedinginan terapi relaksasi
menurun Terapeutik :
1. Gunakan nada suara
lembut denga irama
lembut
2. Gunakan relaksasi
sebagai stategi penunjang
dengan analgetik atau
tindakan medis lainnya
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan ,
manfaat , batasan , dan
jenis relaksasi yang
tersedi
2. Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi yang
dipilih
3. Anjurkan mengambil
posisi nyaman
4. Anjurkan sering
mengulani teknik yang
dipilih
3. Risiko infeksi b.d Setelah dilakukan Observasi :
penyakit kronis
intervensi keperawatan 1. Monitor tanda gejala
selama 1x24 jam maka infeksi lokal dan sistemik
tingkat infeksi menurun Terapeutik :
dengan kriteria hasil 1. Batasi jumlah
3. Demam menurun pengunjung
4. Kemerahan menurun 2. Cuci tangan sebelum dan
5. Nyeri menurun sesudah kontak dengan
6. Bengkak menurun pasien dan lingkungan
7. Cairan berbau busuk pasien
menurun 3. Pertahankan teknik
 aseptik pada pasien
beresiko tinggi
Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
2. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
 IMPLEMENTASI EVALUASI
NO DIAGNOSA HARI IMPLEMENTASI HARI EVALUASI PARAF
/ /
TGL/ TGL/
JAM JAM
1. Nyeri akut Selasa 1. Mengidentifi- Selasa S : Pasien
b.d agen /18- /18- mengatakan
kasi lokasi,
pencedera 01- 01- nyeri sedikit
fisik d.d 2022/ karkteristik, 2022/ berkurang
mengeluh 21.00 21.30
durasi , O : Pasien masih
nyeri ,
tampak frekueni, merintih nyeri
meringis,
kualitas, A : Nyeri akut
bersikap
protektif, intesitas nyeri teratasi sebagian
gelisah
2. Mengidentifi- P:
fekuensi
nadi kasi skala Melanjutakan
meningkat , intervensi
3. Mengidentifi- dengan
sulit tidur ,
terasa kasi faktor yang kolaborasi
kedinginan
emperberat dan
memperingan
nyeri
4. Memberikan
terapi non
farmakologis
untuk
mengurangi
rasa nyeri
berupa terapi
ralaksasi tarik
nafas dalam
5. Memfasilitasi
istirahat tidur
6. Menjelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
7. Menjelaskan
strategi
meredakan
nyeri
 8. Mengajrkan
teknik non
famakologis
untuk
mengurangi
rasa nyeri
9. Kolaborasi
pemberian obat
analgetik
2. Gangguan Selasa 1. Mengindenti- Selasa S : Pasien
rasa nyaman / 18- / 18- mengatakan
fikasi teknik
b.d gejala 01- 01- sedikit lebih
penyakit d.d 2022/ sebelumnya 2022/ nyaman dan bisa
gelisah sulit 21.45 22.00 tertidur sebentar
2. Memberikan
tidur ,
nampak terapi relasasi O : Pasien
meringis nampak lebih
dengan musik nyaman dari
3. Menggunakan sebelumnya
nada dan irama A : Gangguan
yang lembut rasa nyaman
teratasi sebagian
4. Menganjurkan
untuk pasien P : Melanjutkan
intervensi
dapat pemberian terapi
mengulangi relaksasi dengan
musik
5. Menjelaskan
tujuan dan
manfaat
3. Risiko Selasa 1. Menjelaskan Selasa S : Pasien
infeksi b.d /18- tanda dan /18- mengatakan
penyakit 01- gelaja infeksi 01- memahami
kronis 2022/ 2. Membatasi 2022/ tentang
22.00 jumlah 21.10 penjelasannya
pengunjung
3. Mencuci tangan O : Pasien
sebelum dan mengikiti cara
sesudah kontak cuci tangan
dengan pasien
4. Mengajarkan A : Risiko
teknik cuci infeksi teratasi
tangan sebagian

P : Melanjutkan
intervensi