RESUME UJIAN STASE

COLIC ABDOMEN PADA NY. W

IGD RSUD KOTA SALATIGA
Disusun untuk Memenuhi Praktik Klinik Keperawatan
Kegawatdaruratan Dosen Pembimbing : Ns.Ainnur Rahmawati, M.Kep

Disusun Oleh :

Errisa Feliana
20101440120036

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN KESDAM IV/ DIPONEGORO

PRODI D III KEPERAWATAN

TA 2022
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO SEMARANG
No. Rekam Medis : 19.23.042116
Diagnosa Medis : Colic Abdomen
Nama : Yn. W Sumber informasi : Keluarga
Agama : Islam Penanggung Jawab : Yn. A
Pekerjaan : IRT Hub. Dengan pasien : Keponakan
Umur : 38 th Umur : 20 th
IDENTITAS

Status Perkawinan : √ Jenis kelamin :P

Pendidikan : SMP Alamat : Semarang
Jenis Kelamin : P
Alamat : Semarang
TRIAGE :KUNING

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri perut sebelah kiri

Mekanisme Cedera : Pasien mengatakan nyeri perut senelah kiri, mual dan lemas, keluarga
datang membawanya ke IGD RSUD Kota Salatiga untuk dilakukan perbaikan KU pada pukul
11.20 WIB.

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : √ Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Saat diajak untuk berbicara klien merespon dengan baik, saat diminta melakukan sesuatu klien
juga mengerjakan atau melaksanakan dengan baik.
GCS : 15 E4V5M6
CIRCULATION
Nadi : √ Teraba  Tidak teraba
Irama : teratur
Kekuatan :lemah
Sianosis :  Ya √ Tidak
CRT : √< 2 detik > 2 detik
PRIMER SURVEY

Pendarahan :  Ya√ Tidak ada Jumlah:...............cc

JVP : tidak ada pembengkakan vena
jugularis Keluhan Lain: tidak ada keluhan
AIRWAY
Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah Cairan  Benda Asing √ N/A, tidak ada obstruksi pada jalan nafas
 Suara Nafas : Snoring Gurgling
 Stridor Wheezing √ vesikuler
Keluhan Lain: tidak ada keluhan
BREATHING
Gerakan dada : √ Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal √ Normal
Pola Nafas : √Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada : √ Ada Tidak Ada
Sesak Nafas : Ada √ Tidak Ada √ RR : 22 x/mnt
SpO2 : 98%
Keluhan Lain : tidak ada keluhan

DISABILITY
Respon : √ Alert Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran : √ CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6 GCS : 328
Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
PRIMER SURVEY

Refleks Cahaya: √ Ada  Tidak Ada

Keluhan Lain : tidak ada keluhan
EXPOSURE
Deformitas :  Ya √ Tidak

Contusio :  Ya √ Tidak

Abrasi :  Ya √ Tidak

Penetrasi : Ya √ Tidak

Laserasi : Ya √ Tidak

Edema : Ya √ Tidak
Ketearangan :

Keluhan Lain: merasakan pusing

ANAMNESA
SECOND

SURVEY

Riwayat Penyakit Saat Ini : Pasien mengatakan nyeri perut sebelah kiri, mual dan badan terasa
ARY

lemas, keluarga datang membawanya ke IGD RSUD Kota Salatiga untuk dilakukan perbaikan
KU pada pukul 11.20 WIB.
Alergi : -

Medikasi :-

Riwayat Penyakit Sebelumnya: pasien memiliki riwayat penyakit DM

Makan Minum Terakhir: terakhir pukul 09.30 WIB

Tanda Vital :

TD : 139/85 mmHg N : 96 x/menit S: 36,5 C SpO2 : 98% RR : 22 x/menit

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Inspeksi / Palpasi : bentuk mesochepal, tidak ada kelainan lesi, tidak ada trauma
kepala, pertumbuhan rambut tidak merata, kepala botak
Keluhan : tidak ada keluhan
Mata
Fungsi penglihatan : normal
Ukuran pupil : 4 mmI sokor
Konjungtiva : anemis
Sklera : ikterik
Keluhan : tidak ada
Telinga
Fungsi Pendengaran: tidak memakai bantuan pendengaran
Keluhan : tidak ada
Hidung dan sinus
Inspeksi : simetris, tidak ada polip
Pembangkakan : tidak ada Pendarahan : tidak ada
Keluhan : tidak ada keluhan
Mulut dan tenggorok
Inspeksi : bibir sedikit kering, tidak ada lesi
Keadaan gigi : rapih tidak ada karang gigi
Keadaan membran mukosa : lembab
Kesulitan menelan: tidak ada
Leher
Inspeksi / palpasi : tidak ada pembengkakan JVP
Thoraks
Inspeksi : simetris, tidak ada pembengkakan dan pendarahan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, vemitus vokal
 Perkusi Paru : tidak adanya bunyi rensonan keras
Perkusi Jantung : pekak, batas kanan dan kiri normal
Auskultasi Paru : tidak ada suara abnormal
Gambaran EKG : tidak diperiksa
JVP : tidak ada
pembesaran Sirkulasi
Frekwensi nadi : 96x/menit Sp O2 : 98%
Tekanan darah : 139/85 mmHg
Suhu tubuh : 36,8 C
Turgor : elastis
Abdomen
Inspeksi : perut datar simetris
Auskultasi : timpani
Palpasi : tidak ada pembesaran, ada nyeri tekan, soepel
Perkusi : bising usus normal
Nafsu makan : normal tetapi tidak tentu
waktunya Pengeluaran NGT : tidak terpasang NGT
Frekwensi BAB : kurang lebih 3x 1 minggu, Konsistensi feses : keras
Frekwensi BAK : 3-4 x sehari
Penggunaan kateter : tidak terpasang cateter
Hematuri : tidak ada
Perdarahan pervaginam : tidak ada
Keluhan sistem reproduksi : tidak ada
Ekstremitas
Inspeksi : tidak terdapat luka dan tidak terdapat
cidera Masa otot :
5555 5555
5555 5555
Kekakuan : tidak ada kekakuan
Kejang: tidak ada kejang
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  CT-SCAN USG EKG
 ENDOSKOPI √Lain-lain
Pengobatan / Terapi
Terapi
Inj ondancentron 2 mg
Inj omeprazole 40 mg
Tanggal Pengkajian : 05 Juni 2022
Jam : 11.30 WIB
Keterangan : colic abdomen
ANALISA DATA

Data Problem Etiologi

DS : Nyeri akut Agen pencedera
Klien mengeluh nyeri fisiologis
perut kiri bagian bawah,
mual dan lemas
P : Nyeri perut
Q : nyeri seperti
ditusuk tusuk
R : nyeri perut bagian
bawah sebelah kiri
S : skala 6
T : terus menerus
DO :
Pasien tampak meringis
menahan nyeri
TTV :
TD : 139/85 mmhg
S : 36,8 C
RR : 22 x/menit
N : 93x/menit
SpO2 : 98 %

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d pasien mengeluh nyeri perut
bagian bawah sebelah kiri (D.0077)
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal/ DP Tujuan dan Kriteria Intervensi TTD
Jam Hasil
05/Juni 1 Setelah dilakukan Observasi (I.08238) Errisa
/2022 tindakan keperawatan - Identifikasi faktor Feliana
11.30 selama 1 x 4 jam yang memperberat
WIB diharapkan Nyeri dan memperingan
teratasi dengan nyeri
kriteria hasil - Identifikasi lokasi,
(L.08066) : karakteristik, durasi,
- Keluhan nyeri frekuensi, kualitas,
menurun dari intensitas nyeri
skala 2 (cukup Terapeutik
meningkat) - Berikan teknik
menjadi skala 5 nonfarmakologis
(menurun) untuk mengurangi
- Meringis rasa nyeri
menurun dari Edukasi
skala 3 (sedang) - Jelaskan strategi
menjadi skala 5 meredakan nyeri
(menurun) - Ajarkan teknik
- Pola nafas nonfarmakologis
membaik dari untuk mengurangi
skala 3(sedang) rasa nyeri
menjadi skala 5 Kolaborasi
(membaik) - Kolaborasi
pemberian terapi
obat
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal/ DP Implementasi Respon TTD
Jam
05/Juni// 1 Observasi (I.08238) S : Pasien mengatakan Errisa
2022 - Mengidentifikasi nyeri perut bagian Feliana
11.30 faktor yang bawah sebelah kiri
WIB memperberat dan O : Pasien tampak
memperingan nyeri meringis menahan nyeri
- Mengidentifikasi P : Nyeri perut
lokasi, karakteristik, Q : nyeri seperti
durasi, frekuensi, ditusuk tusuk
kualitas, intensitas R : nyeri perut
nyeri bagian bawah
sebelah kiri
S : skala 6
T : terus menerus
Terapeutik
- Memberikan teknik S : pasien mengatakan
nonfarmakologis nyeri
untuk mengurangi O : Pasien mengikuti
rasa nyeri teknik meredakan nyeri
Edukasi yang di ajarkan
- Menjelaskan
strategi meredakan
nyeri
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
 Kolaborasi S : Pasien mengatakan
- Mengkolaborasikan Nyeri sedikit berkurang
pemberian terapi O : Pasien tampak
obat meringis menahan nyeri
Ondancentron 2 mg
Omeprazole 40 mg

EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal/ DP Evaluasi TTD

Jam
05 Juni 2022 1 S: Errisa
12.25 WIB Klien mengatakan masih merasa nyeri Feliana
O : hasil monitoring nyeri

P : Nyeri perut
Q : nyeri seperti ditusuk tusuk
R : nyeri perut bagian bawah sebelah kiri
S : skala 5
T : terus menerus
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi