FORMAT LAPORAN ASKEP
(IGD)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN
ORCHITIS
DI RUANG IGD RSUD AJIBARANG
Nama mahasiswa : Siti Syah Sholati
NIM : 210104096
Tanggal pengkajian :
Pukul :
A. PENGKAJIAN
No. RM : 161996 Diagnosa Medis : Orchitis
IDENTITAS
Nama : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 46 Tahun
Agama : Kristen Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta Sumber informasi : Pasien Alamat : Ajibarang
kulon
RESPON : Alert/ Verbal/ Pain/ Unrespon
TRIAGE : Merah/ Kuning/ Hijau/ Hitam
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama: panas
Mekanisme Cedera : Pasien mengatakan sejak 2 minggu panas,skrotum sakit,bengkak dan
PRIMER SURVEY
kemerahan,sudah minum obat tetapi panas masih naik turun dan skrotum masih sakit
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : √ Baik Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY
Jalan Nafas : Paten Tidak Paten Obstruksi :
Lidah Cairan Benda Asing
Spasme
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor
Keluhan Lain: ... ...
BREATHING
Gerakan dada : Simetris Asimetris
Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal
Bunyi nafas : Vesikuler Wheezing Ronchi Pola
Nafas : Teratur Tidak Teratur
Retraksi otot dada : Ada Tidak ada
Penggunaan otot bantu : Ada Tidak ada Cuping
hidung : Ada Tidak ada
Sesak Nafas : Ada Tidak
RR 20 x/mnt
Keluhan Lain: … …
CIRCULATION
Akral : Hangat Dingin
Sianosis : Ya Tidak
CRT ; < 2 detik > 2 detik
Frekuensi nadi : 102 x/menit
Nadi : Teraba Tidak teraba
Irama : Teratur Tidak teratur
Kekuatan : Kuat Lemah
Tekanan darah : 111/64 mmHg
MAP : mmHg
Suhu kulit : 38,3 Celsius
Turgor kulit : Normal Tidak normal
Pendarahan: Ya Tidak ada,..............cc
Keluhan Lain: ... ...
DISABILITY
Respon : Alert Verbal Pain Unrespon
Kesadaran : CM Delirium Somnolen
... .. ...
GCS : Eye 4 Verbal 5 Motorik 6
Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint
PRIMER SURVEY
Medriasis
Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada Kekuatan
otot : +
Keluhan Lain : … …
EXPOSURE
Deformitas: Ya Tidak
Contusio : Ya Tidak
Abrasi : Ya Tidak
Penetrasi : Ya Tidak
Laserasi : Ya Tidak
Edema : Ya Tidak
Nyeri :
P : Nyeri bertambah jika bergerak
Q : Nyeri senut-senut
R : Skrotum bagian kiri
S : Skala 6
T : Nyeri hilang timbul
Keluhan Lain: Pasien mengatakan panas sejak sejak 2 minggu skrotum nyeri dan bengkak.
FOLEY CATETER
Fimosis : Ya Tidak Distensi
VU: Ya Tidak Warna urine :
Jumlah urine : ...... ml dalam...............jama
Alat bantu : Ya Tidak, berupa …………..
Keluhan lain : ….. ……
GASTRIC TUBE
Alat bantu : Ya Tidak
Warna :
Jumlah..............cc
Keluhan lain : …… …….
HEART MONITOR
Saturasi oksigen : 97 %
Interpretasi EKG : Normal synus rytm
IMAGING
Hasil pemeriksaan diagnostik
(Rontgen, CT scan, MRI)
ANAMNESA
Menggunakan model SAMPLE
S : Pasien mengatakan panas dan nyeri di skrotum bagian kiri sejak 2 minggu yang lalu.
A : Tidak ada alergi obat maupun makanan
M : Tidak sedang mengkonsumsi obat apapu
P : Pasien pernah mengalami penyakit yang sama 4 yang lalu dan dilakukan operasi pengangkatan
testis yang sebelah kanan.
L : Terakhir makan tadi pagi kurang lebih 5 sendok
E : Pasien merasakan panas dan nyeri pada skrotum secara tiba-tiba
3
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Mata : mata simetris,konjungtiva an anemis, sklera anikterik
Mulut : Mukosa bibir kering, gigi bersih
Hidung : Simetris dan fungsi penciuman baik
Leher : Tidak ada benjolan dan tidak ada pembesaran vena jugularis
Dada:
Paru-Paru
Inspeksi : Pengembangan dada simetris,tidak ada otot bantu pernapasan
Palpasi : tidak ada taktil fremitus
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
Respiratory rate : 20 x/menit
Jantung
Inspeksi : Dada simetris
Palpasi : Ictus kordis teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : S1>S2
Heart rate :102 x/menit
Abdomen
Inspeksi : Tidak ada jejas,tidak ada luka
Auskultasi : Bising usus 12 x/menit
SECONDARY SURVEY
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Perkusi : Tympani
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
RONTGEN, tanggal 4 Maret 2022
CT-SCAN, tanggal …………
USG, tanggal …………
EKG, tanggal 4 Maret 2022
ENDOSKOPI, tanggal …………
Darah lengkap, tanggal 4 Maret 2022
Elektrolit , tanggal …………
Lain-lain, ... ...
Hb 14,9 g/dl
Leukosit 19,11 10^3/ul
Hematokrit 41,7 %
Trombosit 10^6/uL
GDS 142 mg/dL
TERAPI YANG DIBERIKAN / TERAPI LANJUTAN
Inisial pasien :
Nama obat Dosis Cara Waktu Fungsi/
pemberian pemberian indikasi
1. RL 20 tpm IV
2. Ceftriaxon 1 gr IV /12 jam Antibiotik
3. Paracetamol 1 gr IV Antipiretik
4. Ranitidin 1 amp IV / 12 jamS Mengurangi
produksi asam
lambung
PENGKAJI
SITI SYAH SHOLATI
B. ANALISA DATA
TGL/JAM DATA (DO/DS) PENYEBAB (E) MASALAH (P)
04-03-2022 DS: Pasien Proses penyakit Hipertermia
mengatakan panas (inflamasi)
sejak 2 minggu yang
lalu
DO:
- S: 38,30C
- Mukosa bibir
kering
- Leukosit 19,11
10^3/ul
DS: Pasien Agen pencedera Nyeri akut
mengatakan nyeri fisiologis
P: Nyeri bertambah (inflamasi)
jika bergerak
Q: Nyeri senut-senut
R: Skrotum bagian
kiri
S: Skala 6
T: Nyeri hilang timbul
DO:
- Skrotum kiri
bengkak dan
kemerahan
- TD: 102 x/
menit
- Leukosit 19,11
10^3/ul
C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (inflamasi)
2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis (inflamasi)
D. INTERVENSI
No Dx keperawatan SLKI NIC/ SIKI
1 Hipertermia berhubungan Setelah dilakukan Manajemen
dengan proses penyakit tindakan keperawatan Hipertermia
(inflamasi) selama 1 x 2 jam (I.15506)
diharapkan Observasi
termoregulasi - Identifikasi
membaik dengan penyebab
kriteria hasil: hipertermia
- Suhu tubuh - Monitor suhu
membaik (36- tubuh
37,5) Terapeutik
- Takikardi - Sediakan
menurun (60- lingkungan
100x/menit) yang dingin
- Longgarkan
atau lepaskan
pakaian
- Berikan cairan
oral
Edukasi
- Anjurkan tirah
baring
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
cairan dan
elektrolit
intravena dan
antipiretik
2 Setelah dilakukan Manajemen nyeri
Nyeri akut berhubungan tindakan keperawatan ( I.08238)
dengan agen pencedera selama1 x 2 jam Observasi
fisiologis(inflamasi) diharapkan membaik - Identifikasi
dengan kriteria hail: lokasi,karakteri
- Keluhan nyeri stik,durasi,frek
menurun uensi ,kualitas,i
(skala nyeri 3- ntensitas nyeri
5) - Identifikasi
- Frekuensi nadi skala nyeri
membaik (60- Terapeutik
100x/menit) - Berikan teknik
nonfarmakologi
s untuk
mengurangi
rasa nyeri
- Kontrol
lingkungan
yang
memperberat
rasa nyeri (mis.
Suhu
ruangan,pencah
ayaan,kebising
an)
Edukasi
- Ajarkan teknik
non
farmakologis
untuk
mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
analgetik jika
perlu
E. IMPLEMENTASI
No Hari, Implementasi Respon
dx tanggal,
jam
1,2 - Mengkaji keluhan DS: Pasien
pasien mengatakan sudah
1 - Mengidentifikasi keluar keringat
penyebab hipertermia banyakdan nyeri
1 - Monitor suhu tubuh sudah berkurang
2 - Mengidentifikasi DO :
lokasi,karakteristik,dura - S: 37,20C
si,frekuensi ,kualitas,int - N: 92
ensitas nyeri x/menit
- Mengidentifikasi skala - Pasien
2 nyeri terlihat
2 - Memberikan teknik lebih rileks
nonfarmakologis untuk dan terlihat
mengurangi rasa tidur
nyeridengan teknik - Ceftriaxon
nafas dalam e masuk
1 - Melakukan kolaborasi dan tidak
pemberian cairan dan ada tanda
elektrolit intravena RL alergi
20 tpm - Paracetamo
1,2 - Melakukan kolaborasi l infus
pemberian analgetik dan masuk dan
antipiretik paracetamol tidak ada
infus 1 gr tanda alergi
1 - Melonggarkan pakaian
pasien
1 - Memberikan cairan oral
2 - Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
dengan teknik nafas
1,2 dalam
- Memberikan lingkungan
yang tenang dengan
membatasi penunggu
1 - Menganjurkan tirah
baring
F. EVALUASI
No Hari, Dx SOAP
tanggal, keperawatan
jam
1 S : Pasien mengatakan keluar banyak keringat
dan panas sudah berkurang
O:
- S: 37,20C
- N: 92x/menit
- Mukosa bibir kering
A : Masalah teratasi
P ; Pertahankan intervensi
- Monitor suhu tubuh
- Sediakan lingkungan yang dingin
- Longgarkan atau lepaskan
pakaian
- Berikan cairan oral
- Anjurkan tirah baring
- Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena dan antipiretik
2 S: Pasie mengatakan nyeri berkurang
O:
- Pasien tampak rileks dan terlihat
Tidur
- Skala nyeri 4
- TD: 110/65 mmHg
- N: 92 x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Identifikasi skala nyeri
- Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu
ruangan,pencahayaan,kebisingan)
- Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik
jika perlu
