FORMAT PENGKAJIAN KRITIS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama :

Judul :

Madiun,.............-............20

Penyusun

( )

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

( ) ( )
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama :

No Reg :

Umur :

Jenis Kelamin :

Suku :

Agama :

Pendidikan :

Alamat :

Dx Medis :

Tgl Pengkajian :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Keluhan utama:

b. Riwayat penyakit sekarang :

c. Riwayat penyakit dahulu:

d. Riwayat kesehatan keluarga:

e. Genogram :
C. PENGKAJIAN REVIEW OF SYSTEM (ROS)

a. Keadaan umum :

b. TTV : TD : mm/Hg N: x/menit S: C RR : x/menit

Breath Pergerakan dada o Simetris

(B1) o Tidak simetris
Pemakaian otot bantu nafas o Ada . Jenis :
o Tidak ada
Suara nafas o Vesikuler
o Wheezing
o Ronki
o Lain-lain:
Lokasi :
Batuk o Produktif
o Tidak produktif
Sputum o Coklat
o Kental
o Berdarah
o Encer
o Tidak ada
Alat bantu nafas o Tidak ada
o Ada.Jenis:
Lain – lain
MASALAH KEPERAWATAN
Blood Suara jantung S1 S2 S3 S4
(B2) o Tunggal
o Gallop
o Murmur
Irama jantung o Regular
o Irregular
CRT o ≤ 2 detik
o > 2 detik
JVP o Normal
o Meningkat
CVP o Ada
o Tidak ada
Nilai :
Edema o Ada
o Tidak ada
Tempat :
Ictus Cordis
Perdarahan o Ada
Jumlah…….
o Tidak ada
Lain-Lain

MASALAH KEPERAWATAN
Brain Tingkat kesadaran o Kualitatif ………………..
(B3) o Kuantitatif (GCS)
E………………….V……………M…………
Reaksi pupil
o Kanan o Ada, diameter…….
o Tidak ada
o Kiri o Ada, Diameter…….
o Tidak ada
Reflek fisiologis o bisep o trisep o achiles o
patela

Reflek patologis o Babinski o Chadock o Oppenheim o

Gordon
o Gonda
lain-lain…….
Meningeal sign o kernig o kaku kuduk o Brudzinski I
o Brudzinski II o Brudzinski III o Brudzinski
IV
o Laseque
Nervus Kranial NI:
NII:
NIII:
NIV:
NV:
NVI:
NVII:
NVIII:
NIX:
NX:
NXI:
NXII:
Lain-lain
MASALAH KEPERAWATAN
Bladder Urin o Jumlah
(B4) o Warna
Bowel o Frekuensi
(B5) Kateter o Ada, hari ke…….
o Jenis…………….
o Tidak ada……
Kesulitan BAK o Ya
o Tidak
Lain-lain
MASALAH KEPERAWATAN
Mukosa bibir o Kering
o Lembab
Lidah o Kotor
o Bersih
Keadaan gigi o Lengkap
o Gigi palsu
 Nyeri telan o Ya
o Tidak
Abdomen o Distensi
o Tidak distensi
Peristaltic usus o Normal
o Menurun
o Meningkat
o Nilai :
Diit Sebelum MRS
Saat MRS
Mual o Ya
o Tidak
Muntah o Ya
o Tidak
o Jumlah/frekuensi
Hematemesis o Ya
o Tidak
o Jumlah/frekuensi
Melena o Ya
o Tidak
o Jumlah/ frekuensi
Terpasang NGT o Ya
o Tidak
Diare o Ya
o Tidak
o Jumlah/frekuensi
Konstipasi o Ya
o Tidak
o Sejak
Asites o Ya
o Tidak
Lain-lain
MASALAH KEPERAWATAN
Bone Turgor o Baik
(B6) o Jelek
Perdarahan kulit o Ada
o Tidak ada
o Jenis
Icterus o Ya
o Tidak ada
Akral o Hangat
o ]kering
o Merah
o Dingin
o Pucat
o Basah
Pergerakan sendi o Bebas
o Terbatas
o Skala
Fraktur o Ada
 o Tidak ada
o Jenis
o Lokasi
Luka o Ada
o Tidak ada
o Jenis
o Lokasi
Kekuatan otot

Aktivitas fisik dan kemampuan

perawatan diri
Lain-lain
MASALAH KEPERAWATAN
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
E. TERAPI

Perawat

(……………….)
 ANALISA DATA

Nama : Umur :
No reg :

No Tgl DATA Penyebab Masalah

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : No Reg :
Umur :

No Tgl/jam Diagnosa Tgl teratasi Ttd

 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Umur :
No Reg :

No Diagnosa SLKI SIKI

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Umur :
No Reg :

No Tgl/jam Implementasi Ttd

 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Umur :
No Reg :

No Tgl/jam Evaluasi Ttd