FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

PENGUMPULAN DATA
IDENTITAS/BIODATA
Identitas Bayi
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :
No.Med.Rec. :
Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan Dengan Klien :
Alamat :

RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

Tahun BB Keadaan Jenis
No. Sex Komplikasi Ket
Kelahiran Lahir Bayi Persalinan
1.
2.
3.
4.
STATUS GRAVIDA
G.......P.......A.......H....... Presentasi bayi .............................
Pemeriksaan antenatal : teratur/tidak teratur
Komplikasi antenatal : ..............................

RIWAYAT PERSALINAN
BB/TB ibu : ........kg/..............cm Persalinan di .....................
Keadaan umum ibu..................... Tanda vital ........................
Jenis persalinan.......................... Proses persalinan :

Kala I ............................ jam

Indikasi : ....................... Kala II...........................mnt
Komplikasi persalinan : ibu ...............janin...................................
Lamanya ketuban pecah .....................kondisi ketuban..................

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : ......................jam......................sex........................
Kelahiran : tunggal/gameli * )

NILAI APGAR
Nilai Jum
Tanda
0 1 2 lah
Denyut jantung [ ] 0 Tidak ada [ ] 0 < 100 [ ] 0 > 100
Usaha napas [ ] 0 Tidak ada [ ] 0 Lambat [ ] 0 Menangis kuat
Tonus otot [ ] 0 Lumpuh [ ] 0 Ekstremitas [ ] 0 Gerakan aktif
Iritabilitas refleks [ ] 0 Tidak bereaksi fleksi sedikit [ ] 0 Reaksi melawan
Warna [ ] 0 Biru / pucat [ ] 0 Gerakan sedikit [ ] 0 Kemerahan
[ ] 0 Tubuh kemerahan
tangan dan kaki biru

Ket : [ ] penilaian menit ke-1 O penilaian menit ke-5

Tindakan resusitasi................................................................................................
Plasenta : Berat ............................. Tali pusat : ...............................................
Ukuran .......................................... Jumlah pemb. Darah .................................
Kelainan........................................ Kelainan ..................................................

PENGKAJIAN FISIK
Umur .............................hari........................jam
Berat badan.....................gr Mulut o Simetris
Panjang badan.................cm o Palatum mole
Suhu................................0C o Palatum duru m
Lingkar kepala................cm Hidung o Gigi
Lingkar dada...................cm o Lubang hidung
Lingkar perut..................cm o Keluaran
Leher o Pernapasan
cuping hidung
o Pergerakan leher

KEPALA TUBUH
Bentuk o Bulat Warna o Pink
o Lain-lain o Pucat
o Molding o Sianosis
o Kaput o Kuning
o Cephal hematom

Ubun-Ubun Besar.................... Pergerakan o Aktif

Kecil ................... o Kurang aktif
Sutura..................
Posisi ..................

Mata Posisi.................. Dada o Simestris

o Kotoran o Asimetri
o Perdarahan o Retraksi
o Seesaw
Telinga Posisi ...................
Bentuk..................
o Lubang telinga
o Keluaran
Jantung & o Normal STATUS NEUROLOGI
paru-paru o Ngorok
o Lain-lain
Bunyi napas ............................. Refleks o Tendon
Pernapasan .........................x/mnt (nilai semua) o Moro
Denyut jantung ..................x/mnt o Rooting
o Mengisap
o Babinski
o Menggenggam
o Menangis
o Berjalan
o Tonus leher
Perut o Lembek NUTRISI o ASI
o Kembung Jenis o PASI
o Benjolan makanan o Lain-lain
Bising usus........x/mnt
Lanugo.........................................
Vermix.........................................
Mekonium ...................................
PUNGGUNG ELIMINASI
Keadaan o Simetris BAB Pertama, tgl......... .jam.................
Punggung o Asimetris BAB Pertama, tgl......... .jam................
o Pilonilad dimple
Fleksibilitas o Kelainan tulang TULANG
punggung
Genitalia o Normal Lingkaran
laki-laki o Hypospadius Kepala..................cm
o Epispadius Dada.................................cm
Testis................... Perut.................................cm
Perempuan ..... DATA LAIN YANG MENUNJANG
Labia minora o Menonjol (lab, psikosial, dll)
o Tertutup
labia mayor
Keluaran ......................
o Kelainan

Anus o Kelainan
EKSTREMITAS
Jari tangan o Kelainan
Jari kaki o Kelainan
 Pergerakan o Tidak aktif KESIMPULAN :
o Asimetris
o Tremor
o Rotasi paha
Nadi Brachial
Femoral
Garis
telapak kaki .................................
Posisi Kaki
Tangan
* Bayi baru lahir yang dikaji berusia < 24 jam
TERAPI
Nama Klien : .................... No. Med Reg : ....................................
Ruang : .................... Hari/Waktu : ....................................
Jenis Kelamin : .................... Shift : ....................................
Terapi Cara Pemberian Dosis Golongan/Jenis Indikasi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nama Klien : .................... No. Med Reg : ....................................
Ruang : .................... Hari/Waktu : ....................................
Jenis Kelamin : .................... Shift : ....................................

Tgl Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

 ANALISA DATA
Nama Klien : .................................... No. Med Reg : ....................................
Ruang : .................................... Hari/Waktu : ....................................
Jenis Kelamin : .................................... Shift : ....................................

MASALAH
TGL/JAM DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
1. ...................................................................................................................................
2. ...................................................................................................................................
3. ...................................................................................................................................
4. ...................................................................................................................................
5. .......................................................................................................................

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ..................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................
4. ..................................................................................................................................
5. .......................................................................................................................
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : .................................... No. Med Reg : ....................................
Ruang : .................................... Hari/Waktu : ....................................
Jenis Kelamin : .................................... Shift : ....................................

Dx.
TGL TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN
/JAM
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : .................................... No. Med Reg : ....................................
Ruang : .................................... Hari/Waktu : ....................................
Jenis Kelamin : .................................... Shift : ....................................
Tanggal Nama &
Dx.Keperawatan Implementasi Keperawatan Respon
& Waktu TT
Perawat