KLINIK SMC

SEKAMPUNG MEDICAL CENTER

Jln. Raya Sekampung, Desa Giriklopomulyo Rt.001 Rw.001, Kecamatan Sekampung
Lampung Timur 34182 - Telp. (0725) 7850997 - Hp. 085788945855

SKRINING AWAL PASIEN MASUK RAWAT JALAN

Nama :......................................................................................................................
Usia :......................................................................................................................
Jenis Kelamin :......................................................................................................................
Alamat :......................................................................................................................
No. Telp :......................................................................................................................
Tanggal :......................................................................................................................
Agama :……………………………………………………………………….........
Riwayat :......................................................................................................................
Penyakit ........................................................................................................................
Terdahulu .......................................................................................................................
Riwayat : …………………………………………………………………………....
Perjalanan ……………………………………… ……………………………………..
Riwayat Obat :……………………………………………………………………………..
Obatan ……………………………………………………………………………..
Riwayat Alergi :……………………………………………………………………………...
Riwayat Penyakit :……………………………………………………………………………
Keluarga ……………………………………………………………………………

PEMERIKASAAN
Kesadaran
o Sadar Penuh o Tampak Mengantuk /
Gelisah / Bicara Tidak o Tidak Sadar
Jelas
Pernafasan
o Nafas Normal o Tampak Sesak o Tidak Bernafas
Berisiko
Jatuh o Resiko o Resiko Sedang o Resiko Tinggi
Rendah
Nyeri Dada
o Tidak Ada o Ada (Tingkat Sedang) o Nyeri Dada Kiri
Tembus Punggung
Skala Nyeri

o 1-3 o 4-6 o 6 - 10
o o o
Tujuan
Pelayanan …………………………
Prioritas
Antrian ………………………...
Tindakan
Dokter ………………………..

Petugas Skrining

………………………………….