PERAWATAN LUKA

DOSEN PENGAMPU
NS. APRI BUDIANTO, S.KEP, M.KEP

DI SUSUN OLEH KELOMPOK 1 :

1. FITRI AGUSTINA 9. DEWAYU PUTU SRIWATI

2. HUSNI UTAMA 10. INEKE WIDYANTI
3. TEDY ARIANSYAH 11. LASMINI
4. IKETUT SUPRIYANTO 12. HESTY ELISA
5. YUNIARSIH 13. FITRA RIYANZA
6. IMAM SYAFI’I 14. FUAD MITRAWAN
7. AGISNI MUHAMMAD 15. M. FATHU RAHMAN SYA’BANI
8. ASIS ANDRI 16. GADIS WAHYU ADILA

PRODI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
TAHUN 2023
 1. Seorang laki laki berusia 62 tahun di rawat di ruang bedah rumah sakit dengan keluhan
luka pada area bokong, hasil pengajian yang ditemukan pasien tidak bisa berjalan
berbaring lama akibat stroke, kelurga mengatkan pasien, pasien tidur lama dan dengan
posisi yang sama luas luka 10 x 40 cm, luka slough (+), nekrosis, berbau, teraba panas,
pasien tampak lemah, berkeringat dan tremor TD= 140/80 MmHg N= 80x/menit, RR =20
x/ menit T=36,50C, GDS =345 gr/dl, leukosit 12 000/ul
a. Lakukan analisa pada kasus tersebut, buat pembahasan mulai dari pengkajian sampai
rencana tindakan keperawatan yang tepat sesuai dengan kondisi pasien tersebut
b. Bagaimana langkah perawatan luka pada pasien tersebut sesuai kaidah luka terkini
JAWAB
Lakukan analisa pada kasus tersebut, buat pembahasan mulai dari pengkajian sampai rencana
tindakan keperawatan yang tepat sesuai dengan kondisi pasien tersebut

A. LATAR BELAKANG MASALAH

Adanya kelainan pada kerja insulin di pancreas dapat mengakibatkan suatu
kondisi yaitu meningkatnya kadar gula darah yang dapat menimbulkan resiko terjadinya
kerusakan makrovaskuler dan mikrovaskuler sehingga penderita merasa tidak nyaman
dengan tubuhnya. Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik
dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin,kerja
insulin, atau kedua-duanya (Perkeni, 2015).
Menurut International Diabetes Federation (2015), kasus Diabetes Melitus sebesar
8,3% dari seluruh penduduk dunia dan mengalami peningkatan 378 juta kasus. Indonesia
merupakan negara ke 7 penderita DM terbesar di dunia setelah Cina, India, Amerika
Serikat, Brazil, Rusia, dan Mexico dengan 8,5 juta penderita pada kategori dewasa.
Untuk hasil prevalensi DM di Kalimantan Timur sebanyak 2,3% (Riskesdas, 2013).
Faktor risiko terjadinya diabetes melitus diantaranya adalah berat badan berlebih
atau obesitas, aktivitas fisik yang rendah, riwayat orang tua diabetes, etnik, diabetes
gestasional, hipertensi, HDL rendah, trigliserida tinggi, dan memiliki riwayat penyakit
kardio vaskuler (American Diabetes Association. Standard of medical care in
diabetes,2015)

A. ASUHAN KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN
a. Identitas
 Nama : Tn. Y
Jenis kelamin : Laki- Laki
Alamat : Peringsewu
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan terahir : SMA
setatus : Menikah

b. Keluhan utama
Klien datang kerumah sakit dengan keluhan luka pada area bokong
c. Riwayat kesehatan sekarang
hasil pengkajian ditemukan ditemukan pasien tidak bisa berjalan berbaring
lama akibat stroke, kelurga mengatkan pasien, pasien tidur lama dan dengan
posisi yang sama luas luka 10 x 40 cm, luka slough (+), nekrosis, berbau,
teraba panas, pasien tampak lemah, berkeringat dan tremor TD= 140/80
MmHg N= 80x/menit, RR =20 x/ menit T=36,50C, GDS =345 gr/dl, leukosit
12 000/ul
d. Riwayat kesehatan dahulu
Klien pernah mengalami stroke
e. Riwayat kesehatan keluarga
Salah satu dari keluarga yaitu ayah dari pasien pernah menderita kecing manis
f. Pemeriksaan fisik
a. Aktivitas dan Istirahat
Kliem tampak lemah berkeringat dan tremor,klien tidak bisa berjalan hanya
bisa berbaring lama di tempat tidur
b. Sirkulasi
Klien bernafas dengan normal RR20 X/Menit, kulit teraba panas.
c. Integritas ego
Klien tampak lemas hanya bisa berbaring di tempat tidur saja.
d. Eliminasi
 Klien tidak ada mengalami masalah eliminasi hanya saja harus dibantu
dalam BAK/BAB karena pasien hanya bisa terbaring saja
e. Makanan dan cairan
Klien dalam makan dan minum dibantu keluarga makan dan minum
dibantu
f. Neurosensori
Klien mengalami tremor tangan bergetar
g. Kardiovaskuler
Tekanan darah pasien 140/80 MmHg, dan Nadi 80 X/menit, leukosid
12000ul
h. Pernapasan
Pernafasan klien normal yaitu 20x/menit
i. Seksualitas
Klien sudah tidak memiliki gaira dalam hubungan seksual karena hanya
bisa berbaring saja
j. Gastro intestinal
Klien tidak mengalami masalah pada sistem gastrointestianal
k. Muskulo skeletal
Tonus otot menurun, penurunan kekuatan otot, ulkus pada bokong ,reflek
tendon menurun kesemuatan/rasa berat pada tungkai.
l. Integumen
Kulit panas, berkeringat, kering dan kemerahan, bola mata cekung, turgor
Jelek, kulit rusak, lesi/ulserasi/ulku
II. ANALISA DATA
Data subjektif
 Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa berjalan
 Klien mengatakan terdapat luka pada bokong
 Kelurga klien mangtakan klien tidur dengan posisi yang sama dan
berlangsung cukup lama
Data objektif
 TD : 140/80 MmHg
  Nadi : 80 X/menit
 Suhu : 36,50C
 GDS : 345gr/dl
 Leukosid :12.000ul
 Respirasi 20 X/Menit
 Klien tampak lemah
 Luka berbau
 Lebar luka 10 x 4cm
 Luka slough
 Nekrosis
 Teraba panas
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakstabilan kadar gula darah berhubungan dengan disfungsi pancreas
ditandai dengan gula darah 345 mg/dl, terdapat luka dibokong luas luka 10 x 4
cm, luka slough
2. Risiko infeksi berhubugan dengan penyakit kronis ( DM)
3. gangguan mobiltas fisik behubungan dengan stroke ditandai dengan klien
tidak bisa berjalan hanya berbaring di tempat tidur klien tampak lemah.
IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnose Tujuan Intervensi

1 Ketidakstabilan Kestabilan kadar gula Manajemen hiperglikemia
kadar gula darah darah Observasi
berhubungan Setelah di lakukan  Identifikasi kemungkinan
dengan disfungsi asuhan keperaatan 3 x penyebab hiperglikemia
pancreas ditandai 24 jam di harapkan  Monitor kadar gulkosa
dengan gula kadar gula darah dlam  Monitor tanda dan gejala
darah 345 mg/dl, rentang normal dengan hiperglikemik
terdapat luka kriteria hasil :  Monitor intek- output
dibokong luas 1. Klien tidak lemas cairan
luka 10 x 4 cm, 2. Kadar gula darah
 luka slough dalam rentang Teraupetik
normal  Konsultasi dengan tenagga
3. Luka cepat kering medis jika tanda dan gejala
hiperglikemia masih ada
atau memburuk
Edukasi
 Anjurkan memontor kadar
gula darah secara mandiri
 Ajurkan kepatutan terhadap
diit dan olahraga
Kolaborasi
 Pemberian insulin bila
perlu
2 gangguan Mobiltas fisik Dukungan abulasi
mobiltas fisik Setelah melakukan Observasi
behubungan asuhan keperawatan 3 x  Identikfikasi adanya nyeri
dengan stroke 24 jam di harapkan dan keluhan fisik lainnya
ditandai dengan mobilitas fisik  Identikfikasi tolerasni fisik
klien tidak bisa meningkat dengan melakukan ambulasi
berjalan hanya kriteria hasil :  Monitor kondisi umum
berbaring di 1. Kelemahan fisik selama melakukan
tempat tidur menurun ambulasi
klien tampak 2. Kekuatan otot Teraupeutik
lemah meningkat  Fasilitasi ambulasi
denganalat bantu
 Libatkan kelurga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
edukasi
 Jelaskan tujuan dan
 prosedur ambulasi
 Ajurkan melakukan
ambulasi dini
 Anjurkan ambulasi
sederhana yang dapat di
lakukan

3 Risiko infeksi Tingkat infeksi Pencegahan infeksi

berhubugan Setelah melakukan Observasi
dengan penyakit asuhan keperawtan 3  Monitor tanda gejala
kronis ( DM) x24 jam di harapakan infeksi local dan sistematik
tingkat infeksi menurun Terupeutik
dengan kriteria hasil :  Berikan perawatan kulit
1. Cairan berbau pada bagian yang edema
busuk menurun  Cuci tanggan sebelum dan
2. Sputum berwarna sesudah kontak dengan
hijau menurun pasien
3. Kemerahan  Pertahankan teknik aseptic
menurun pada pasien berisiko tinggi
4. Bengkak menurun Edukasi
5. Kadar sel darah  Jelaskan tanda dan gejala
putih menurun infeksi
 Ajarkan cara memeriksa
luka
 Anjurkan meningkatkan
asupan cairan

Bagaimana langkah perawatan luka pada pasien tersebut sesuai kaidah luka terkini

Anamnesa
 luka pada area bokong, hasil pengajian yang ditemukan pasien tidak bisa berjalan
berbaring lama akibat stroke, kelurga mengatkan pasien, pasien tidur lama dan
dengan posisi yang sama luas luka 10 x 40 cm, luka slough (+), nekrosis, berbau,
teraba panas, pasien tampak lemah, berkeringat dan tremor TD= 140/80 MmHg N=
80x/menit, RR =20 x/ menit T=36,50C, GDS =345 gr/dl, leukosit 12 000/ul
Penilaian luka
luas luka 10 x 40 cm, luka slough (+), nekrosis, berbau, teraba panas
Stadium luka
Luka termasuk kedalam stage II hilang lapisan kulit secara lengkap
Dasar luka
Warna kemerahan
A. Time management
1. Tissue management
Membuang jariangan mati atau necrotic
Klien datang dengan luka DM akral, perawat telah melakukan pembersihan luka
pembuangan jaringan yang telah mati dan di lakukan terapi mengunakan manggot
yang berfungsi untuk mebuang jaringan yang telah mati sebelum melakukan
tindakan perawat terlebih dulu membersihan luka mengunakan nacl dan kasa
seteril.
Dari hasil pengkajian klien mengatakan luka nyeri sakit gelisah, luka
berwarna kuning. Tetapi jaringan mati sudah mulai mengurang setelah di
lakukan pembungan jaringan mati.
2. Infection & inflammation
Dari pengamat luka yang di lakukan terdapat infeksi terhadap luka sehingga
perawat telah berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibotik dengan
dosis yang tepat dan dalam pembersihan luka di lakukan dengan seteril.
Hasil pengkajian : luka klien mengalami infeksi dan mengelurakan esudat,
sehingga di lakukan pemberian antibiotic
3. Moisture ballance
Perawat dalam melakukan pembersihan luka telah menjaga kelembapan luka agar
proses pemulihan luka berlangsung lebih cepat dan dalam pembukaan balutan
tidak terjadi iritasi atau pelukaan kembali serta mengurangi invasi bakteri, dari
pegkajian yang di lakukan klien tampak merasa lebih nyaman dan tidak terlalu
merasakan sakit pada lukanya
Hasil pengkajiaan : pemberian balutan pada luka secara lembab, klien
mengatakan luka terasa lebih nyaman.
4. Epitel & terluka
Setelah di lakukan tindakan penekanan pada luka ternyata terdapat esudat pada
luka dan di lakukan pengeluran esudat yang berwarna kuning dan di lakukan
kembali 3 M yaitu mencuci luka mengunakan NACL membuang jaringan mati,
memilih balutan yang tepat. Dari hasil pengamatan di temukan luka memerah area
kuning mulai mengecil, setelah tindakan selesai perawat menberikan melaukakan
pengecekan gula darah dan penutupan luka dengan balutan luka dan di berikan jel
diarea luka untuk menjaga kelembapan luka
Hasil pengkajiaan : klien mangatakan nyeri sedikit berkurang , luka sudah
mulai memerah dan berwarna pink tetapi masih terdapatsedikit nanah pada
luka, telah di lakukan pembersihan lagi dan penutupan luka dengan
pemberian jelly dan balutan yang lebab.