ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN NY D DENGAN

DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELLITUS,

HIPERGLIKEMIA, ANEMIA DAN PADA Ny. M DENGAN
DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA

DISUSUN

OLEH :

EVA YANI SRI YANTI

PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES LANGSA
2023 / 2024
A. Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Diabetes Mellitus, Hiperglikemia, Anemia
2.3.1 Pengkajian
Pengkajian merupakan sebagian dari fase pertama dari proses pemberian asuhan
keperawatan, seluruh data yang di dapat di kumpulkan dengan cara sistemis guna
memastikan status kesehatan klien saat ini. Pemeriksaan perlu di lakukan dengan
cara efektif mengenai suatu aspek biologis, psikologis, sosial, maupun spiritual klien
(Raharjo, 2018)
2.3.2 Identitas Pasien
Meliputi nama klien, nomor Rekam Medis, usia, gender, tingkat sekolah, alamat,
kesibukan, kepercayaan, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor registrasi, serta
diagnosa (Raharjo, 2018)
2.3.3 Keluhan utama
Keluhan yang paling dirasakan pada gangguan perfusi jaringan pada penderita
Diabetes Mellitus , penting untuk mengenali tanda dan gejala secara umum dari
Diabetes Mellitus. Termasuk dalam keluhan utama yaitu Mudah lapar di malam hari,
dehidrasi, kesemutan, kebas, kram, mudah mengantuk, ulkus diabetes dan terdapat
luka yang tak kunjung sembuh
(Raharjo, 2018)
2.3.4 Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pengkajian dalam riwayat kesehatan sekarang yaitu perawat menanyakan kepada
klien riwayat penyakit sejak timbulnya rasa sakit yang dikeluhkan akhirnya klien
mencari bantuan. Contohnya mulai dari kapan rasa sakit dari Diabetes Mellitus
terjadi, dan sudah berapalama di deritanya. Dari semua rasa sakit yang dirasakan
klien wajib di tanyakan sejelas-jelasnya dan di dokumetasikan di buku kesehatan
masa kini (Raharjo, 2018)
2. Riwayat kesehatan dahulu
Riwayat kesehatan diwaktu lampau perawat mendata dan mempertanyakan kepada
klien tentang penyakit yang sudah di alami klien pada waktu sebelum dapat kondusif
dari kasus Diabetes Mellitus yang berhubungan dengan sistem perfusi. Misalnya
apakah klien pernah di rawat sebelumnya, dengan sakit apa dan diagnosa apa,
pengobatan yang sudah di jalani, dan riwayat alergi (Raharjo, 2018)
3. Riwayat kesehatan keluarga
 Pada riwayat kesehatan keluarga perawat menanyakan apakah dari bapak,ibu dan
turunan di atasnya memiliki riwayat penyakit turunan seperti yang di derita klien
2.3.5 Pemeriksaan fisik
1. Kepala dan leher : Mengkaji bentuk kepala , keadaan rambut, apakah ada pembesaran
pada leher, telinga apakah ada gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah
menjadi sedikit lebih kental, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah ada gangguan
penglihatan, diplopia dan lensa mata keruh.
2. Sistem integumen
Turgor kulit menurun, adanya luka atau odema bekas luka, tingkat kelembaban kulit
di sekitar ulkus jaringan yang rusak, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur
rambut dan kuku.
3. Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, sputum, nyeri dada, Pada klien Diabetes Mellitus.
4. Sistem Gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrasi, dan
perubahan berat badan, lingkar abdomen, obesitas.
5. Sistem Urinary
Poliuri, retensi urine, inkontinensia urine, rasa sakit saat berkemih
6. Sistem muskuloskeletal
Perubahan tinggi badan, cepat merasa lelah, letih dan nyeri pada luka ganggren
Cara penghitungan ABI
ABI kanan = Tekanan tertinggi pada kaki kanan

Tekanan tertinggi pada kedua lengan

Tekanan tertinggi pada kaki kiri
ABI kiri =

Tekanan tertinggi pada kedua lengan

Interpretasi
1. ABI ≤ 0,90 merupakan batas untuk menegakkan diagnosis PAD ekstremitasbawah.
2. Selama follow up, penurunan ABI ˃ 0,15 beberapa kali dapat secara efektif
mendeteksi perkembangan PAD yang signifikan.
 Nilai ABI Status perfusi

> 1,3 Elevated/incompressible vessels

˃ 1,0 Normal

≤ 0,9 LEAD

≤ 0,6 - 0,8 Borderline

≤ 0,5 Severe ischemia

< 0,4 Critical ischemia, limb threatened

7. Sistem Neurologis
Terjadi penurunan sensori, parasthesia, anastesia, reflek lambat
2.3.6 Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakstabilan gula darah berhubungan dengan resistensi insulin
2. Resiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis (diabetes mellitus)
3. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan hemoglobin
4. Resiko hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
5. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi
nutrien
6. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan
2.3.7 Intervensi Keperawatan
Tabel 2.3 Diagnosa

SDKI,SLKI, SIKI (PPNI, 2019)(Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)(Tim Pokja SLKI DPP
PPNI, 2019)
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
1 Ketidakstabilan Setelah dilakukan Manajemen
gula darah tindakan hiperglikemia I. 03115
b.d keperawatan Observasi :
resistensi selama maka 1. Identifikasi kemungkinan penyebab
insulin ketidakstabilan hiperglikemia
D.0027 gula darah 2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
DS membaik KH : Terapeutik :
1. Pasien L.03022 1. Berikan asupan cairan oral
mengatakan 1. Kestabilan Edukasi :
badan lemah dan kadar glukosa 1. Ajurkan kepatuhan terhadap diet
letih darah Kolaborasi :
2. Pasien membaik 1. Kolaborasi pemberian insulin 6 Iu
mengatkan 2. Pusing Edukasi program pengobatan
sering minum menurun I.12441
3. Pasien Sering 3. Rasa Observasi:
buang air lelah/lesu 1. Identifikasi pengobatan yang
kecil menurun direkomendasi
±10 X 4. Rasa Terapeutik :
DO lapar 1. Berikan dukungan untuk menjalani program
1. Gula darah puasa menurun pengobatan dengan baik dan benar Edukasi:
(284) 5. Mulut 1. Jelaskan mamfaat dan efek
2. Klien tampak kering samping pengobatan
lelah menurun 2. Anjurkan mengosomsi obat sesuai
3. Klien tampa 6. Rasa indikasi
sering buang air haus
kecil menurun
4. Klien tampak t
sering minum
2 Resiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan
berhubungan dengan tindakan infeksi I.14539
penyakit kronis Keperawatan Observasi:
(diabetes mellitus) diharapkan tidak 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
O142 terjadi resiko Terapeutik :
DS infeksi dengan 1. Batasi jumlah pengunjung
1. Klien Kriteria hasil : 2. Berikan perawatan kulit pada area edema
mengatakan L.02017 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
ada luka 1. Klien dengan pasien dan lingkungan pasien
pada tidak 4. Pertahankan tehnik aseptik pada pasien
kakinya demam berisiko tinggi
2. Keluarga 2. Tingkat nyeri Edukasi:
mengatakan menurun
 pasien tidak 3. Bengkak 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
nyaman dengan menurun 2. Ajarkan cara mencuci tangan
lukanya 4. Kadar sel dengan
DO darah putih benar
1. Klien panas naik membaik 3. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
turun 4. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
2. Klien 5. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
meringis Kolaborasi
kesakitan 1. Kolaborasi pemberian imunisas jika perlu
3. Skala nyeri 7 Intervensi Pendukung
4. Klien tampak Pencegahan Luka Tekan
gelisah I.14543
5. Peningkatan Observasi :
sel 1. Periksa adanya luka tekan sebelumnya
darah putih 2. Monitor suhu kulit yang tertekan
3. Monitor status kulit harian
4. Monitor ketat area yang memerah 5.
Monitor mobilitas dan aktivitas
individu Terapeutik :
1. Keringkan area kulit yang lembab akibat
keringat
2. Berikan bantalan pada titik tekan
3. Gunakan kasur khusus jika perlu
4. Hindari pemijatan diatas tonjolan tulang
5. Hindari menggunakan air hangat
dan sabun keras saat mandi
6. Pastikan asupan cukup terutama protein,
vitamin B dan C, zat besi, dan kalori
Edukasi:
1. Jelaskan tanda-tanda kerusakan kulit
2. Anjurkan melapor jika ada
kerusakan
kulit
 3. Anjurkan cara merawat kulit

3 Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan Edukasi Terapi Darah

efekti berhubungan tintdakan I.12456
dengan penurunan keperawatan Observasi
hemoglobin D.0009 diharapkan perfusi 1. Identifikasi kesiapan dan
DS: perifer efektif kemampuan menerima informasi
1. Klien engatakan dengan Terapeutik
Badan terasa lemas Kriteria 1. Sediakan materi dan media
2. Klien mengatan hasil : pendidikan kesehatan
pusing L.02017 2. Jadwalkan pendidikan kesehatan
 1. Membran 3. Berikan kesempatan untuk bertanya
mukosa
lembab

DO: meningkat Edukasi

1. CRT >3 detik 2. Hemoglobin 1. Jelaskan indikasi dan kontraindikasi terapi
2. Nadi perifer membaik darah
menurun atau 2. Jelaskan prosedur pemberian terapi darah
tidak teraba 3. Jelaskan prosedur penanganan jika terjadi
3. Akral dingin efek samping terapi darah
4. Klien terlihat Ajarkan cara memntau tanda
pucat dan gejala risiko dan efek samping
5. Turgor kulit terapi darah
menurun
4 Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan Terapi aktivitas
b.d imobilitas D.0056 tintdakan Observas :
DS: keperawatan • Identifikasi defisit tingkat aktivitas
1. klien mengtakan intoleransi Identifikasi kemapuan berpartisipasi
aktivitas dibantu aktivitas membaik dalam aktivitas tertentu
keluarga Kriteria Hasil : Terapeutik :
2. klien 1. Toleransi • Fasilitasi pasien dan keluarga dalam
mengatkan aktivitas menyesuiakan lingkungan untuk
aktivitas tebatas 2. Ambulasi mengakomodasi aktivitas yang di pilih -
DO 3. Tingkat Libatkan keluarga dalam aktivitas
1. Aktivitas klien keletihan Edukasi:
tampak dibantu • Ajarkan cara melakukan aktivitas yang
keluaraga dipilih
aktivitas tampak • Manajenen program latihan Observasi:
terbatas • Identifikasi pengetahuan dan pengalaman
2. saat makan klien aktivitas fisik sebelumnya
nampak dibantu • Identifikasi kemampuan pasien
keluarga beraktivitas Terapeutik:
• Motivasi untuk memulai/
melanjutkan aktivitas fisik Edukasi:
• Jelaskan mamnfaat aktivitas fisik
5. Resiko hipovolemia Setelah dilakukan Manajemen Hipovolemia
berhubungan dengan tindakan I.04154
kehilangan cairan keperawatan Observasi
aktif diharapkan tidak 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
D0034 terjadi resiko (frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
DS : hipovolemi lemah, tekanan darah menurun, turgor
1. Klien dengan kriteria kulit menurun, membran mukosa kering,
mengatakan hasil : hematokrit meningkat, haus, lemah)
badan terasa 1. Membran 2. Monitor intake dan output cairan
lemah mukosa Terapeutik
DO : lembab 1. Hitung kebutuhan cairan
1. Membran 2. Output 2. Berikan asupan cairan oral
mukosa kering urine Edukasi
2. TTV tensi: 90/60 meningkat 1. Anjurkan memperbanyak asupan cairan
mmHg nadi: 3. Perasaan oral
65x/menit lemah 2. Anjurkan menghindari perubahan posisi
suhu:37,5 C rr: menurun mendadak
22x/menit 4. Rasa Kolaborasi
3. Penurunan kadar haus 1. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
serum natrium, menurun 2. Kolaborasi pemberian cairan hipotonis
kalium, klorida 5. Frekuensi 3. Kolaborasi pemberian cairan koloid
nadi, tekanan 4. Kolaborasi pemberian produk darah
darah, Intervensi pendukung
tekanan Manajemen elektrolit
nadi I.03102
membaik Observasi
6. Turgor 1. Observasitanda dan gejala
kulit ketidakseimbangan elektrolit
membaik 2. Identifikasi penyebab
7. Kadar ketidaksimbangan
serum elektrolit
elektrolit 3. Monitor kadar elektrolit
membaik Terapeutik
1. Berikan cairan, jika perlu
2. Berikan diit yang tepat
3. Anjurkan pasien dan keluarga
untuk
modifikasi diit
4. Pasang akses intravena
Edukasi
1. Jelaskan jenis, penyebab dan penanganan
ketidak seimbangan elektrolit
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian suplemen
elektrolit, sesuai indikasi
6 Defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
berhubungan dengan tindakan I.03119
ketidakmampuan keperawatan Observasi
mengabsorbsi nutrien diharapkan 1. Identifikasi status nutrisi
D.0019 DS: kebutuhan 2. Identifikasi makanan yang disukai
1. Klien nutrisi 3. Monitor asupan makanan
mengatakan terpenuhi 4. Monitor berat badan
nafsu makan dengan Terapeutik
menurun kriteria hasil: 1. Lakukan oral hygiene sebelum makan
2. Klien L.03030 2. Sajikan makanan secara menarik
mengatakan 1. Porsi dan suhu yang sesuai
merasa makanan 3. Berikan makanan tinggi serat
kram/nyeri pada yang untuk mencegah konstipasi
perut dihabiskan 4. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
3. Klien merasa meningkat protein
cepat kenyang 2. Serum 5. Berkan suplemen makanan, jika perlu
DO: albumin Edukasi
1. Penurunan berat meningkat 1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
badan minimal 3. Perasaan 2. Anjurkan diit yang diprogramkan
10% cepat Kolaborasi
2. Membran kenyang 1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
mukosa pucat menurun makan
3. Serum 4. Nyeri 2. Kolaboras ahli gizi untuk menentukan
albumin abdomen jumlah kalori dan jenis nutrien yang
turun menurun dibutuhkan, jika perlu
4. Otot 5. Berat Intervensi Pendukung Edukasi Diet
menelan badan I.12369
lemah membaik Observasi
6. Indeks Massa 1. Identifikasi kemampuan pasien
Tubuh (IMT) dan keluarga menerima informasi
membaik 2. Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
3. Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini
dan masa lalu
7. Nafsu 4. Identifikasi persepsi pasien dan keluarga
makan tentang diet yang diprogramkan
membaik 5. Identifikasi keterbatasan finansial untuk
menyediakan makanan
Terapeutik
1. Persiapkan materi, media dan alat peraga
2. Jadwalkan waktu yang tepat untuk
memberikan pendidikan kesehatan
3. Memberikan kesempatan pasien
dan
keluarga bertanya
4. Sediakan rencana makan tertulis
Edukasi
 1. Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap
kesehatan
2. Informasikan makanan yang
diperbolehkan dan dilarang
3. Informasikan kemungkinan interaksi obat
dan makanan, jika perlu
4. Anjurkan mengganti bahan makanan
sesuai dengan diet yang diprogramkan
5. Annjurkan melakukan olahraga
sesuai
toleransi
6. Ajarkan cara membaca label dan memilih
makanan yang sesuai
7. Ajarkan cara merencanakan makanan yang
sesuai program
8. Rekomendasikan resep makanan yang
sesuai dengan diet
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi dan sertakan
keluarga
2.3.8 Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan tindakan serangkaian perilaku perawat yang berkoordinasi
dengan pasien, keluarga, dan anggota tim kesehatan lain untuk membantu masalah
kesehatan pasien yang sesuai dengan perencanaan dan kriteria hasil yang telah
ditentukan dengan cara mengawasi dan mencatat respon pasien terhadap tindakan
keperawatan yang telah dilakukan.
2.3.9 Evaluasi Keperawatan
Dalam memberikan asuhan keperawatan perawat perlu mengetahui hasil akhir yang
diperoleh dari pemberian asuhan keperawatan tersebut. Evaluasi proses keperawatan
pada pasien yang menderita diabetes mellitus bertujuan untuk mengetahui kemajuan
dari kesehatan pasien apakah pasien telah mencapai tujuan atau tidak bisa mencapai
tujuan yang telah ditentukan .
C. Konsep Asuhan Keperawatan pada Pasien Pneumonia
1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian Menurut Muttaqin (2019) fokus pengkajian pada Pneumonia berdasarkan
sistem tubuh manusia adalah :
a) B1 Breathing/ Sistem Pernafasan
1) Inspeksi : Sesak nafas, peningkatan frekuensi nafas, dan menggunakan otot bantu
pernafasan.
2) Palpasi : Vokal fremitus menurun
3) Perkusi : Bunyi pekak
4) Auskultasi : Suara nafas ronkhi
b) B2 Blood/ Sistem Kardiovaskuler
1) Inspeksi : Adanya paru dan kelemahan fisik
2) Palpasi : Denyut nadi perifer melemah
3) Perkusi : Batas jantung mengalami pergeseran
4) Auskultasi : Tekanan darah biasanya normal
c) B3 Brain/ Sistem persarafan
Kesadaran biasanya compos mentis, adanya sianosis perifer apabila gangguan perfusi
jaringan berat
d) B4 Bladder/ Sistem perkemihan
Pengukuran volume output urine berhubungan dengan intake cairan. Klien
diinformasikan agar terbiasa dengan urine yang berwarna jingga pekat dan berbau
yang menandakan fungsi ginjal masih normal sebagai eksresi karena meminum OAT
terutama Rifampisin.
e) B5 Bowel/ Sistem pencernaan & Eliminasi
Klien biasanya mengalami mual, muntah, penurunan nafsu makan, dan penurunan
berat badan.
f) B6 Bone/ Sistem integument
Gejala yang muncul antara lain yaitu kelemahan, kelelahan, insomnia, pola hidup
menetap, dan jadwal olahraga tidak teratur.

2. Riwayat Keperawatan
Pengkajian riwayat keperawatan pada pasien dengan kebutuhan oksigen meliputi
 : Ada atau tidaknya riwayat gangguan pernafasan seperti sinusitis, kondisi akibat polip,
hipertropi tulang hidung, tumor, influenza, dan keadaan lain yang menyebabkan
gangguan pernafasan. Hal – hal yang harus diperhatikan yaitu keadaan infeksi kronis
dari hidung, nyeri pada sinus, otitis media, nyeri tenggorokan, suhu tubuh meningkat
hingga 38,5 derajat celsius, nyeri kepala, lemah, dan adanya edema.
3. Pola Batuk dan Produksi Sputum
Tahap pengkajian pola batuk dilakukan dengan cara menilai apakah batuk termaksud
batuk kering, keras, dan kuat dengan suara mendesing, berat, dan berubah-ubah seperti
kondisi pasien yang mengalami penyakit kanker. Juga dilakukan pengkajian apakah
pasien mengalami sakit pada bagian tenggorokan saat batuk kronis dan produktif serta
saat pasien sedang makan, merokok, atau saat malam hari.
4. Sakit Dada
Pengkajian terhadap sakit dada untuk mengetahui bagian yang sakit, luas, intensitas,
faktor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri dada apabila posisi pasien berubah,
serta apakah ada kelainan saat inspirasi dan ekspirasi.
5. Pengkajian Fisik
a) Inspeksi : Apakah nafas spontan melalui nasal, oral dan selang endotrakeal atau
tracheostomi, serta kebersihan dan adanya sekret, pendarahan, edema, dan obstruksi
mekanik. Kemudian menghitung frekuensi pernafasan dan apakah pernafasan
bradipnea, takhipnea. Apakah sifat pernafasan abdominal dan torakal, kemudian
irama pernafasan apakah ada perbandingan antara inspirasi dan ekspirasi, pernafasan
teratur atau tidak dan pernafasan cheyne stokes.
b) Palpasi : adanya nyeri tekan, peradangan setempat, pleuritis, adanya edema, dan
benjolan pada dada. Gerakan dinding dada apakah simetris atau tidak, jika ada
kelainan paru adanya getaran suara atau fremitus vokal yang jelas mengeras atau
melemah.
c) Perkusi : untuk menilai suara perkusi paru normal (sonor) atau tidak normal (redup).
d) Auskultasi : untuk menilai adanya suara nafas seperti bunyi nafas vesikuler dan bunyi
nafas bronkhial. Bunyi nafas tambahan seperti bunyi ronkhi, suara wheezing dan
sebagainya.
6. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan SDKI 2017 Diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan pada pasien
dengan Pneumonia, yaitu :
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif
a) Penyebab
(1) Fisiologis
a) Spasme jalan napas
b) Hipersekresi jalan napas
c) Disfungsi neuromuskuler
d) Benda asing dalam jalan napas
e) Adanya jalan napas buatan
f) Sekresi yang tertahan
g) Hyperplasia dinding jalan napas
h) Proses infeksi
i) Respon alergi
j) Efek agen farmakologi (mis. Anastesi)
(2) Situasional
a) Merokok aktif
b) Merokok pasif
c) Terpajan polutan
b) Gejala dan tanda mayor
(1) Subjektif
a) (tidak tersedia )
(2) Objektif
b) Batuk tidak efektif
c) Tidak mampu batuk
d) Sputum berlebih
e) Mengi, wheezing, dan/atau ronkhi kering
f) Mekonium dijalan napas (pada neonates)
c) Gejala dan Tanda minor
(1) subjektif
a) Dipsnea
b) Sulit bicara
c) Ortopnea
(2) objektif
a) Gelisah
b) Sianosis
c) Frekuensi napas berubah
 d) Pola napas berubah
2) Pola napas tidak efektif
3) hipertermia
4) Defisit nutrisi
7. Perencanaan/Intervensi Keperawatan
a) Luaran Utama : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
1) Definisi
Bersihan jalan nafas adalah kemampuan membersihkan secret atau obsruksi jalan
nafas untuk mempertahankan jalan nafas tetap paten.
2) Ekspektasi : Meningkat
3) Kriteria Hasil
(a) Batuk efektif meningkat
(b) Produksi sputum menurun
(c) Mengi menurun
(d) Wheezing menurun
(e) Mekonium (pada neonates) menurun
(f) Dipsnea menurun
(g) Ortopnea menurun
(h) Sulit bicara menurun
(i) Sianosis menurun
(j) Gelisah menurun
(k) Frekuensi napas membaik
(l) Pola napas membaik
b) Luaran Tambahan
a) Kontrol gejala
b) Pertukaran gas
c) Respons alergi local
d) Respons alergi sitemik
e) Respons ventilasi mekanik
f) Tingkat infeksi
8. Perencanaan/Intervensi Keperawatan
a) Latihan batuk efektif
Observasi
(1) Identifikasi kemampuan batuk
 (2) Monitor adanya retensi sputum
(3) Monitor tanda-tanda gejala infeksi saluran napas
(4) Monitor ouput cairan (mis jumlah dan karakteristik )
Terapeutik
(1) Atur posisi semi fowler
(2) Pasang perlak dan bengkok dipangkuan pasien
(3) Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi
(1) Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
(2) Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik,ditahan selama
2 detik. Kemudian dikeluarkan dari mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 6 detik
(3) Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
(4) Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke
3
Kolaborasi
1) Kolaborasi dengan tim medis lain dalam pemberian analgetik
b) pemantauan respirasi
Observasi
1) Monitor frekuensi,irama,kedalaman dan upaya napas
2) Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,hiperventilasi)
3) Monitor kemampuan batuk efektif
4) Monitor adanya produksi sputum
5) Monitor adanya sumbatan jalan napas
6) Auskultasi bunyi napas
7) Monitor saturasi oksigen
8) Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
1) Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2) Informasikan hasil pemantauan,jika perlu
a. Pelaksanaan/Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan adalah pemberian asuhan keperawatan secara nyata berupa serangkaian
sistematis berdasarkan perencanaan untuk mencapai hasil yang optimal.Pada tahap ini
perawat menggunakan segala kemampuan yang dimiliki dalam melaksanakan tindakan
keperawatan terhadap pasien baik secara umum maupun secara khusus pada pasien
Pneumonia pada pelaksanaan ini perawat melakukan fungsinya secara independen,
interdependen, dan dependen.Pada fungsinya independen adalah mencakup dari setiap
kegiatan yang diprakarsai oleh perawat itu sendri sesuai dengan kemampuan dan
keterampilan yang dimilikinya. Pada fungsi interdependen adalah dimana fungsi yang
dilakukan dengan bekerjasama dengan profesi disiplin ilmu lain dalam keperawatan
maupun pelayanan kesehatan, sedangkan fungsi dependen adalah fungsi yang dilakukan
oleh perawat berdasarkan atas pesan orang lain (Jitpwiyono &
Kristianasari, 2020).
b. Evaluasi Keperawatan
Menurut Dermawan (2019) evaluasi adalah membandingkan suatu hasil/perbuatan
dengan standar untuk tujuan pengambilan keputusan yang tepat sejauh mana tujuan
tercapai. Tujuan evaluasi antara lain:
a) Untuk menentukan perkembangan kesehatan pasien
b) Untuk menilai efektivitas, efisiensi, dan produktifitas dari tindakan keperawatan
yang diberikan
c) Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan
d) Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dalam pelaksanaan pelayanan
kesehatan
e) Untuk penentuan masalah teratasi, atau tidak teratasi adalah dengan cara
membandingkan antara SOAP dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah
ditetapkan. Format evaluasi menggunakan:
1) Subjective adalah informasi yang berupa ungkapan yang didapat dari pasien
setelah tindakan diperbaiki
2) Objektif adalah informasi yang didapat melalui hasil pengamatan, penilaian,
pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah dilakukan tindakan
3) Analisa data adalah membandingkan antara informasi subjektif dan objektiv
dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah
teratasi dan tidak tertasi.
4) Planing adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan
hasil analisa.