LAPORAN PENDAHULUAN

DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DIABETES MELITUS

STASE KMB

Nama : Rusmiyati

NIM :21.14901.080

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG

2020-2021
A. Definisi

Diabetes mellitus merupakan penyakit kronis yang disebabkan oleh gagalnya

organ pankreas memproduksi jumlah hormon insulin secara memadai sehingga
menyebabkan peningkatan kadar glukosa dalam darah. DM merupakan salah satu
penyakit tidak menular dan merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang
penting.

Angka kejadian Diabetes mellitus meningkat dalam beberapa dekade. Secara

umum diperkirakan sebanyak 422 juta dewasa terdiagnosis Diabetes mellitus pada
tahun 2014, lebih banyak dibandingkan dengan tahun 1980 (sebanyak 108 juta jiwa).
Hal ini mungkin disertai dengan peningkatan faktor risiko seperti obesitas dan gaya
hidup sedentary (kebiasaan-kebiasaan dalam kehidupan seseorang yang tidak banyak
melakukan aktifitas fisik atau tidak banyak melakukan gerakan). Di Indonesia
sebanyak 2,1 % terdiagnosis DM (RISKESDAS 2013) dengan prevalensi usia paling
banyak terdiagnosis pada usia 55 – 64 tahun.

Gejala klasik dari DM meliputi 3P , yaitu poliuri (banyak buang air kecil
terutama malam hari), polidipsi (mudah haus), poliphagi (mudah lapar). Gejala tidak
spesifik lain yang juga dapat muncul pada penderita DM antara lain penurunan berat
badan secara cepat, mudah lelah, kesemutan pada kaki dan tangan, gatal – gatal,
penglihatan menjadi kabur, impotensi, luka sulit sembuh, keputihan, atau penyakit
kulit akibat jamur terutama pada daerah lipatan kulit.

Siapa saja yang harus mewaspadai DM? riwayat keluarga dengan DM, riwayat
melahirkan bayi dengan berat badan 4 kg, dan juga orang – orang dengan obesitas.
Pengenalan dini dari DM dan penangan yang tepat sehingga target gula darah
terkontrol sangat mempengaruhi cepat atau lambatnya komplikasi DM terjadi.

Secara umum pasien diabetes dibagi menjadi 2 tipe, yaitu diabetes tipe 1 yang
biasanya muncul saat usia muda atau anak-anak, dan diabetes tipe 2 yang muncul
pada usia dewasa. Tidak dikenal adanya diabetes tipe basah atau kering di dalam
konteks ilmu kedokteran.

Luka yang tidak sembuh dan cenderung menyebabkan harus diamputasinya

anggota gerak merupakan komplikasi yang terjadi akibat kadar gula darah yang tidak
terkontrol dan komplikasi pembuluh darah yang telah terjadi. Hal ini dapat terjadi
baik pada DM tipe 1 maupun DM tipe 2.

B. Etiologi
1. Diabetes tipe I:
a. Faktor genetik

Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi

mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah
terjadinya DM tipe I. Kecenderungan genetik ini ditemukan pada
individu yang memiliki tipe antigen HLA.

b. Faktor-faktor imunologi

Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana

antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi
terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai
jaringan asing. Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans
dan insulin endogen.

c. Faktor lingkungan

Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang

menimbulkan destruksi selbeta.

2. Diabetes Tipe II

Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan

sekresi insulin pada diabetes tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik memegang
peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.

Faktor-faktor resiko :

a. Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 th)

b. Obesitas
c. Riwayat keluarga
C. Tanda gejala

Menurut Supartondo, gejala-gejala akibat DM pada usia lanjut yang sering

ditemukan adalah :

1. Katarak
2. Glaukoma
3. Retinopati
4. Gatal seluruh badan
5. Pruritus Vulvae
6. Infeksi bakteri kulit
7. Infeksi jamur di kulit
8. Dermatopati
9. Neuropati perifer
10. Neuropati visceral
11. Amiotropi
12. Ulkus Neurotropik
13. Penyakit ginjal
14. Penyakit pembuluh darah perifer
15. Penyakit coroner
16. Penyakit pembuluh darah otak

D. Pemeriksaan diagnostik
1. Glukosa darah sewaktu
2. Kadar glukosa darah puasa
3. Tes toleransi glukosa

Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali

pemeriksaan :

1. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)

2. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)
3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah
mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200 mg/dl
E. Pengkajian
1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
-Nama
-Umur
-Alamat
-Pekerjaan
-No. Reg
-Tgl. MRS
-Tgl. Pengkajian
-Dx Medik

b. Identitas Penanggung Jawab

-Nama
-Umur
-Pendidikan
-Pekerjaan
-Hubungan dengan pasien

c. Riwayat Kesehatan
-Keluhan utama
-Riwayat penyakit sekarang
-Riwayat kehamilan dan kelahiran
-Riwayat kesehatan keluarga
d. Pemeriksaan fisik
-Keadaan umum pasien
-Kesadaran
-Pemeriksaan TTV
-Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga
kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal,
ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah,
apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh.
 1. Sistem integumen
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka,
kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan
pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.
2. Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM mudah
terjadi infeksi.
3. Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang,
takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.
4. Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase,
perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.
5. Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat
berkemih.
6. Sistem muskuloskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahan tinggi badan, cepat lelah,
lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.
7. Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek
lambat, kacau mental, disorientasi.

F. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakstabilan gula darah b.d resistensi insulin

2. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen cedera fisik

G. SLKI DAN SIKI

Diagnosa 1: Ketidakstabilan gula darah b.d resistensi insulin
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam maka
ketidakstabilan gula darah membaik
KH :
1. Kestabilan kadar glukosa darah membaik
 2. Status nutrisi membaik
3. Tingkat pengetahuan meningkat
Intervensi:
 Manajemen hiperglikemia
Observasi :
- Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
Terapeutik :
- Berikan asupan cairan oral
Edukasi :
- Ajurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian insulin 6 Iu
- Edukasi program pengobatan
Observasi :
- Identifikasi pengobatan yang direkomendasi
Terapeutik :
- Berikan dukungan untuk menjalani program pengobatan dengan baik dan
benar
Edukasi:
- Jelaskan mamfaat dan efek samping pengobatan
- Anjurkan mengosomsi obat sesuai indikasi

Diagnosa 2: Nyeri Akut berhubungan dengan Agen cedera fisik

Setelah dilakukan tindakan Keperawatan 1 x24 jam diharapkan nyeri menurun
KH :
1. Tingkat nyeri menurun
2. Penyembuhan luka membaik
3. Tingkat cidera menurun
Intervensi:
 Manajemen nyeri
Observasi :
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,intensitas
 nyeri
- Identifikasi skala nyeri
Terapeutik :
- Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Edukasi:
- Jelaskan penyebab dan periode dan pemicu nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik

 Edukasi teknik nafas dalam

Observasi :
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik :
- Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
Edukasi:
- Jelaskan tujuan dan mamafaat teknik
nafas dalam
- Jelaskan prosedur teknik nafas dalam

H. Referensi
http://repo.stikesperintis.ac.id/836/1/13%20MUTHIA%20VARENA.pdf

http://repository.stikespantiwaluya.ac.id/282/3/STIKES_Sonya
%20Kristinia_Fulltext.pdf
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN NY.R DENGAN DIABETES MELITUS
DI RUANG CENDANA 1 RSUD KOTA TANGERANG

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS DIRI KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB

Nama Klien : Tn.B Tanggal Masuk RS : 02 Fbruari 2022

Umur : 51 tahun Diagnosa Medis : DM tipe 2
Jenis Kelamin : Laki - Laki Sumber Informasi : istri dan pasien
Alamat klien : Tanggerang kota No. 69 Rt5/3
Tanggal Pengkajian :07 februari 2022
Status Perkawinan : Sudah menikah
Ruang : Anggerek B
Agama : Islam
Keluarga dekat yang dapat anak
segera dihubungi (PJ): Istri
Suku : sunda
Nama PJ : Ny.R
Pendidikan : D III Keperawatan
Pekerjaan PJ : Pensiun
Pekerjaan : IRT
Alamat PJ : tanggerang kota No. 69 Rt5/3

B. ANAMNESA

- Alasan masuk RS
Pasien datang dengan keluhan luka kemerahan dikaki pada punggung kaki
kiri , dan adanya kemerahan seperti bisul diketiak (akxila kiri )sejak 1 minggu.
Kemerahan pada kaki dan ketiak dan rasa sakit dikaki dan diketiak ,dan gula draah
tinggi
Masuk dari igd diantar oleh keluarga (istri dan anaknya )
C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama saat pengkajian : ( Keluhan yang dirasakan klien berupa data
subjektif yang paling prioritas /penting dan segera…)

Pasien datang dengan keluhan luka kemerahan dikaki pada punggung kaki
kiri , dan adanya kemerahan seperti bisul diketiak (akxila kiri )sejak 1 minggu.
Kemerahan pada kaki dan ketiak dan rasa sakit dikaki dan diketiak ,dan gula draah
tinggi ,Skala nyeri 4, luka di kaki dan diketiak . Sesekali pasien merasakan nyeri

2. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan merah dan seperti bisul diketiak nyeri
3. Riwayat Kesehatan Lalu :
- Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami
: Tidak ada
- Imunisasi : lengkap
- Kecelakaan yang pernah dialami : Tidak pernah kecelakaan sebelumnya
- Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit : Tidak ada
- Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil ) : Tidak ada alergi
- Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas) , lamanya :

Obat obatan Dosis Dosis terak Frekuensi

(resep/obat o hir
batan bebas)

Glibenklami 3x1 tab

d 2x1 tab
Akarbose

4. Riwayat kesehatan keluarga

Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
Orang Tua : Tidak ada
Saudara kandung : Tidak ada
Anggota keluarga lain : Tidak ada
Penyakit yang sedang diderita : Tidak ada
Orang tua : Tidak ada
Saudara kandung Tidak ada
Anggota keluarga lain : Tidak ada
Riwayat penyakit genetic/keturunan/herediter : Tidak ada

Saudara kandung : Tidak ada

Anggota keluarga lain : Tidak ada

Riwayat penyakit genetic/keturunan/herediter : Tidak ada

Genogram: (gambarkan silsilah keluarga 3 generasi)

D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN ( Model Gordon )

1. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN / MANAJEMEN KESEHATAN

• Persepsi terhadap penyakit :

Allah memberikan musibah cobaan karena allah sayang pada hambanya

Slalu berpikir postif

• Arti sehat dan sakit bagi pasien:

Kesehatan itu sangat penting dan menjadi prioritas dalam hidupnya

• Pengetahuan status kesehatan pasien saat ini:

Sudah tau dengan penyakitnya dan ikhlas

• Perlindungan terhadap kesehatan : program skrining, kunjungan ke pusat

pelayanan kesehatan, diet, latihan dan olahraga, manajemen stress, faktor ekonomi :

Tidak ada
• Pemeriksaan diri sendiri : payudara, riwayat medis keluarga, pengobatan yang
sudah dilakukan:

Tidak pernah

Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan

Tembakau : (√) Tidak ( ) Ya Berhenti (Tanggal) : ( ) Pipa ( )

Cerutu ( ) <1 bks/hari ( ) 1-2 bks/hari ( ) >2 bks/hari Riwayat

bks/tahun :

Alkohol : (√ ) Tidak ( ) Ya Jenis/jumlah : ______/hari /minggu /bulan

Obat lain : (√ ) Tidak ( ) Ya Jenis : Penggunaan : _______

Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna) :

Tidak ada alergi

Reaksi : Tidak ada

Obat-obatan warung/tanpa resep dokter :

Tidak ada

2. POLA NUTRISI / METABOLISME

Kebiasaan jumlah makanan :

Pola makan 3 xsehari Jenis dan jumlah (makanan dan minuman) :

Di RS : Jenis = Cair Jumlah = tidka ada batasan cairan

Pola makan 3 hari terakhir atau 24 jam terakhir, porsi yang dihabiskan, nafsu makan
: Menurun

Kepuasan akan berat badan : 68 kg

Pasrah dengan keadannya fisiknya

Persepsi akan kebutuhan metabolik :-

Faktor pencernaan : nafsu makan Menurun ketidaknyamanan Iya tdk nyaman, rasa
dan bau Tidak ada ,gigi caries Lengkap , mukosa mulut Lembab, mual atau muntah
Tidak ada, pembatasan makanan Tidak ada, alergi makanan Tidak ada

Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (berat badan saat ini dan SMRS) :

Diet/Suplemen Khusus : diit biasa 1500 kall

lemakTidak ada

Instruksi Diet Sebelumnya : ( )Ya (√ )Tidak

Nafsu makan : ( ) Normal ( )Meningkat (√ ) Menurun

Penurunan Sensasi Kecap (√) tidak ada ( ) Mual ( ) Muntah ( ) Stomatitis

TB 172 BB saat ini 68

Perubahan BB 6 bulan terakhir : ( )Tak ada ( )Ada ___ kg (Peningkatan /

Penurunan)

Kesulitan Menelan (Disfagia) : (√) Tidak ( ) Makanan Padat ( ) Makanan Cair

Gigi : Lengkap Atas ( __ Parsial ____Lengkap) Bawah ( __Parsial ___Lengkap)

Riwayat Masalah Kulit / Penyembuhan (√ ) Tak ada ( ) Penyembuhan abnormal ( )

Ruam ( ) Kering ( ) Keringat Berlebihan ( saat sesak ) Gambaran diet pasien dalam
sehari:

Makan pagi :

Nasi, lauk pauk, sayur, buah buahan

Makan malam :

Nasi, lauk pauk, buah buahan, susu

Pantangan/Alergi :

Tidak ada pantangan/ alergi

3. POLA ELIMINASI

- Kebiasaan pola buang air kecil : frekuensi 6x/hr, jumlah (cc),900cc

Warna Kuning , bau Khas urin , nyeri/disuria ( ) nokturia ( ) hematuria ( )

kemampuan mengontrol BAK,

Malam Hari sering,

Perubahan Lain-lain : Tidak ada

Balance cairan :-

- Kebiasaan pola buang air besar : frekuensi, 1 x sehari warna, Kuning,

bau,Khas BAB nyeri, Tidak ada Incontinensia alvi/.kemampuan mengontrol BAB,

, adanya perubahan lain ( ) Tgl defekasi terakhir

__ Konstipasi ( ), Diare ( ) penggunaan obat pencahar.( ) Ostomi ( ) Jenis ______

Alat _____ karakteristik stoma._______

- Keyakinan budaya dan kesehatan :-

- Kemampuan perawatan diri :mandiri

- Kebersihan diri :mandiri

- Penggunaan bantuan untuk ekskresi :-

- Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (abdomen, genitalia, rektum,

prostat) :

Mual muntah ( -), bentuk simetris (√ ), asites ( -), nyeri tekan ( -) , tanda murfhi ( -),
pembesaran hati atau limfe( -), Bising usus : 12 x/menit

4. POLA AKTIVITAS / OLAHRAGA

• Aktivitas kehidupan sehari-hari :

Pensiun

• Olahraga : tipe, frekuensi, durasi dan intensitas :jalan pagi sekitar rumah

• Aktivitas menyenangkan : menyiram taman depan rumah

• Keyakinan tentang latihan dan olahraga :

Kemampuan untuk merawat diri sendiri (berpakaian, mandi, makan, kamar mandi)

Penggunaan alat bantu :

Tidak ada

• Data pemeriksaan fisik (pernapasan, kardiovaskular, muskuloskeletal,

neurologi) :

TD : 10/80 mmHg, N : 72 x/menit S: 37,0˚C, CRT : <3detik

detik, JVP_____cmH20

Jalan nafas Reguler RR : 20 x/menit,

Sistem Kardiovaskular (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi):

Sistem Muskuloskeletal (inspeksi, palpasi, perkusi):

Menggunakan alat bantu: Tidak ada

Kekuatan Otot :

5555 5555

5555 5555

Keluhan saat beraktivitas:

Cepet lelah dan letih saat beraktivitas berat

Sistem Neurologi (saraf kranial, refleks, dll):-

• Kemampuan Perawatan Diri :

Aspek dinilai Score

0 1 2 3 4
Makan/Minum 

Mandi 
Berpakaian/berdandan 

Toileting 

Mobilisasi di tempat tidur 

Berpindah 

Berjalan 

Menaiki tangga 

Berbelanja 

Memasak 

Pemeliharaan rumah 

Total 8

Total

Keterangan

0 = Mandiri 2 = Bantuan Orang Lain 4 = Tergantung / tidak mampu

1 = Dengan Alat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain

5. POLA ISTIRAHAT TIDUR

- Kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah waktu tidur, : 7 Jam/malam.

Tidur siang (√) Tidur sore ( ). Merasa segar setelah tidur : () Ya (√) Tidak

- Jam tidur 21.00 .dan bangun 05.00 , ritual menjelang tidur,_____ ,

lingkungan tidur, ______ tingkat kesegaran setelah tidur Segar setelah bangun

- Penggunaan alat mempermudah tidur (obat-obatan, music. dlll): Tidak ada

- Jadwal istirahat dan relaksasi Tidak ada

- Faktor yang berhubungan (nyeri, suhu, proses penuaan dll): Tidak ada

- Data pemeriksaan fisik (lesu ___, kantung mata ____, mengantuk

- Masalah/Gejala gangguan pola tidur: (√ )Tidak ada ()Terbangun ( )

Terbangun dini ( ) Insomnia ( )Mimpi buruk………..Lain – lain :

6. POLA KOGNITIF – PERSEPSI

- Status mental : (√ ) Sadar ( ) Afasia reseptif ( ) Mengingat cerita buruk

- Terorientasi (√ ) Kelam pikir( ) Kombatif ( ) Tidak responsif

- Bicara: (√ )Normal ( ) Tidak jelas ( ) Gagap ( ) Afasia ekspresif

- Bahasa sehari – hari : (√ ) Indonesia () Daerah Lain – lain :

- Kemampuan membaca Bahasa Indonesia : (√) Ya ( ) Tidak

- Kemampuan memahami : (√) Ya ( ) Tidak

- Tingkat ansietas : (√ ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat

( ) Panik ( )

- Keterampilan interaksi : (√ ) Tepat Lain – lain :

- Pendengaran : (√ ) DBN ( ) Kerusakan ( kanan

kiri) ( ) Tuli (kanan _____ Kiri ____ Alat bantu dengar ____ Tinitus

- Penglihatan : (√) Dalam batas Normal ( ) Kacamata () Lensa kontak

( ) Kerusakan ____ Kanan _____ Kiri ____ Buta _____ Kanan

kiri

- Vertigo :-

- Ketidaknyamanan / nyeri : ( ) Tidak ada (√) Akut ( ) Kronik ( )

- Pencetus nyeri: Luka kehitaman pada punggung kaki kanan

- Quality/ kualitas nyeri: Seperti tertusuk tusuk

- Regio nyeri : Mengeluh warna kemerahan- Time/ waktu nyeri: Saat isitirahat

- Penalaksanaan nyeri :- minum obat

- Keyakinan budaya terhadap nyeri- Tingkat pengetahuan klien terhadap nyeri

dan pengetahuan untuk mengontrol dan mengatasi nyeri : Tidak ada

- Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (neurologis, ketidaknyamanan)

Tingkat kesadaran : _Composmentis GCS : 15 , tremor Tidak ada, orientasi Baik,

tingkah laku Baik, kekuatan menggenggam_Kuat, pegerakan ekstremitas Baik,
riwayat kejang Tidak ada

7. POLA PERAN HUBUNGAN

- Pekerjaan :.pensiunan

- Status Pekerjaan : Bekerja ( ) Tidak bekerja (√)

- Ketidakmampuan Jangka Pendek (_)

- Ketidakmampuan jangka panjang (_)

- Sistem Pendukung / Pentingnya keluarga: Ada (√) Tidak Ada ( ) Pasangan

(√ ) Tetangga (√ ) Teman (√) Keluarga serumah (√ ) Keluarga tinggal berjauhan (√ )
lain-lain : ......................

- Masalah keluarga berkenaan dengan masalah di Rumah Sakit :

Ekonomi

- Kegiatan Sosial / Hubungan dengan orang lain : Baik

- Kepuasan/ketidakpuasaan menjalankan peran : Baik

- Efek terhadap status kesehatan : Pasrah

- Struktur dan dkungan keluarga : Support dari keluarga

- Proses pengambilan keputusan keluarga : Musyawarah sebelum mengambil

keputusan

- Pola membesarkan anak : Bergantian

- Orang terdekat dengan klien : Suami, anak

- Data pemeriksaan fisik yang berkaitan : -

8. POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI

- Tanggal Menstruasi Terakhir (TMA) :-

- Masalah menstruasi :-

- Pap Smear Terakhir :-.

- Pemeriksaan payudara/testis mandiri bulanan : ( ) Ya ( √ ) Tidak

- Masalah seksualitas b.d penyakit dan efek terhadap kesehatanTidak da

- Lain-lain : -

- Jumlah anak, . .2. jumlah i/istri : 1

- Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan reproduksi Selalu

menjaga kebersihan reproduksi

- Riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik dan atau psikologi-

- Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (KU, genetalia, payudara, rektum)…-.

9. POLA KOPING – TOLERANSI STRES

- Sifat pencetus stress yang dirasakan baru-baru ini : Tidak ada

- Tingkat stress yang dirasakanTidak ada

- Gambaran respons umum dan khusus terhadap stress…

Tidak ada

- Strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan keefektifannya :

Mendengarkan musik

- Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stress: .Tidak ada.

- Hubungan antara manajemen stress dengan keluarga -

- Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit ( finansial,

perawatan diri ) :.

- Kehilangan / perubahan di masa lalu : (√) Tidak ( ) Ya

- Penggunaan obat untuk menghilangkan stres : Tidak ada

- Keadaan emosi dalam sehari-hari : (√) Santai () Tegang ( ) Lain-lain

10. POLA KONSEP DIRI

- Body image : ....tidak terganggu .. terganggu ... sebutkan

- Ideal diri : ....tidak terganggu … terganggu .... sebutkan

- Harga diri : ....tidak terganggu …terganggu …sebutkan.

- Peran : ....tidak terganggu…terganggu …sebutkan

- Identitas diri : ....tidak terganggu …terganggu …sebutkan.

11. POLA KEYAKINAN-NILAI

- Latar belakang budaya/etnik : Suku sunda

- Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok

budaya/etnik : -
- Tujuan kehidupan bagi pasien : Membahagiakan keluarga kecilnya

- Pentingnya agama/spiritualitas : Sangat penting

- Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas : Tidak ada

- Keyakinan dalam budaya (mitos, kepercayaan, laragan, adat) yang dapat

mempengaruhi kesehatan : -

- Agama : (√) Islam ( ) Kristen ( ) Protestan ( ) Hindu ( ) Budha

- Pantangan keagamaan : ( ) Tidak (√) Ya. Jelaskan ......................

- Pengaruh agama dalam kehidupan : Sangat berpengaruh

- Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini : () Ya (√) Tidak

PEMERIKSAAN FISIK

❖ Kepala dan leher

Kepala bentuk mesochepal, tidak ada lesi,, rambut terlihat putih, lurus, matanya
terlihat sembab dan lelah, simetris, konjungtiva anemis, skelra tidak ikterik, terdapat
lingkaran hitam disekitar mata, bersih. Leher tidak Terdapat pembesaran kelenjar
getah bening, tidak ada distensi vena jugularis.

❖ Mata (bola mata, kelopak mata, konjungtiva, sklera, kornea, pupil, lapang
pandang, ketajaman penglihatan)

Kelainan bentuk tidak ada, konjungtiva anemis, skelra tidak ikterik, terdapat
perdarahan sub conjugtiva, keadaan pupil, palpebra, reflex cahaya biasanya tidak
ada kelainan

❖ Telinga (daun telinga, lubang, saluran, membran tympani, fungsi

pendengaran)

Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak kotor, fungsi pendengaran tidak ada kelainan.

❖ Hidung dan sinus

Keadaan / bentuk simetris, tidak ada cairan yang keluar dari hidung, fungsi
penciuman biasanya tidak ada kelainan.

❖ Mulut, lidah, dan tonsil

Bentuk simetris, mukosa kering, perdarahan gusi, lidah kering, bibi pecah – pecah
atau perdarahan.

❖ Payudara dan ketiak :adanya bisul diketiak kiri

❖ Abdomen (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

I: Simetris tidak ada lesi, tidak luka,

P: Pembesaran hati, nyeri,tidak ada

A: bising usus normal 12x/mnt

❖ Endokrin : tidak ada kelainan

❖ Imunologi : tidak ada kelainan

❖ Pemeriksaan penunjang dan diagnostik (tanggal, hasil, dan interpretasi)

- hasil lab :

Tgl 02.02.22 →Hb:10.3, lekosit ; 12.91,ht :28 , trombosit :375

Aptt hasil 36.3.control aptt 31.5

Anti Hiv : non reaktif

Tgl 04.02.2022 →:Hba1c :10.8,Ureum :182 creatinin 3.9, nat :143,kal :6.5
clorida :107

❖ Pengobatan (nama, dosis 0

- kalitake 3x1 sach

-asam folat 1x5 mg tab

-furosemid 1x40 mg iv

-ampicilin sulbactam 2x1,5 gram iv

- omz 2x1 amp iv

- drip insulin 1,5 ui/jam

-cek gds/3 jambila Gds < 200 gds/8 jam

Target Gds < dari 200

❖ Perencanaan pulang

Tanggal informasi didapatkan -

1. Tanggal pulang yang diantisipasi -

2. Sumber-sumber yang tersedia : dari istri pasien

3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah

pulang

: -

4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan / bantuan : Kaki dsn ketiak

Penyiapan makanan :…- Tranfortasi :-Ambulasi ;-Obat/terapi IV :-

Bantuan perawatan diri (khusus) : Di rumah

Gambaran fisik rumah (khusus) -

Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah-

Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus-

❖ Kesimpulan Keadaan Pasien

Pasien datang dengan keluhan luka kemerahan dikaki pada ketiak

kiri , dan adanya kemerahan seperti bisul diketiak (akxila kiri )sejak 1 minggu.
Kemerahan pada kaki dan ketiak dan rasa sakit dikaki dan diketiak ,dan gula draah
tinggi ,Skala nyeri 4, luka di kaki dan diketiak . Sesekali pasien merasakan nyeri
Dan gula darah 400 setelah dicek
 Kesadaran composmentis GCS 15 TD : 120/80 mmHg, N : 72 x/menit S:
37,0˚C, CRT : <3detik Jalan nafas RR : 20 x/menit,

❖ Analisis Data

Data Interprestasi data dan Masalah keperawatan

kemungkinan penyebab

DS: Nyeri Akut

- Pasien mengeluh
tubuhnya menggigil sejak
2 hari lalu terutama saat
sore hari, nyeri dengan
skala 4
- Sesekali pasien
merasakan nyeri di kaki
dan diketiak
DO:
- Skala nyeri dengan 4

DS: Risiko Gangguan

Integritas Kulit / Jaringan
- Pasien datang dengan
keluahn nyeri dikaki dan
diketiak yg besar sepeti
bisul dan pecah yg
diketiak

DO:
- Kemerahan pada kaki
kiri dan ketiak kiri

❖ Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d rasa nyeri pada bagian paha sebelah kanan pada saat istirahat
2. Risiko Gangguan Integritas Kulit / Jaringan b.d luka kehitaman pada
punggung kaki bagian kanan serta adanya kemerahan hingga setengah paha
❖ Rencana keperawatan

No. Diagnosa keperawatan SLKI SIKI

1 Nyeri akut *Kontrol nyeri *Manajemen nyeri

-Melaporkan nyeri terkontrol 4 ( cuk -Identifikasi skala nyeri

up meningkat)
-Identifikasi factor yang memperberat dan memperin
-Kemampuan mengenali penyebab n gan nyeri
yeri 4 (cukup menngkat)

-Keluhan nyeri 4 (cukup meningkat)

2 Risiko Gangguan Integritas Kulit / J *Integritas kulit dan jaringan
aringan -Perfusi jaringan 4( cukup meningka
t)
-Kerusakan jaringan 4 (cukup menin
gat)
*Perawatan sirkulasi
- Identifikasi factor risiko gangguan sirkulasi
(mis.diabetes, perokok, orang tua, hipertensi dan
kadar kolestrol tiggi)

-Kerusakan lapisan kulit 4 (cukup me -Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak
ningkat)
pada ekstremitas
-Nyeri 4 (cukup meningkat)
-Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas
 Kemerahan 4 (cukup meningkat)
-Suhu kulit 4 ( cukup meningkat)
*Penyembuhan luka
-Peradangan luka 4 (cukup meningka
t)
-Nyeri 4 (cukup meningkat)
dengan keterbatasan perfusi
-Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet
pada area yang cedera
-Lakukan pencegahan infeksi
-Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah
secara teratur

-Infeksi 4 ( cukup meningkat) -Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan (mis.rasa sakit yang tidak hilang saat
istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)

❖ Implementasi dan evaluasi

N Hari/tangg Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

o. al
1 08.02.2022 Nyeri akut -Menjelaskan pada kel S : - Pasien mengtakan nyeri pad rusmiyati
Jam 16.00 uarga agar memberikan a bagian kaki sebelah kanan sedi
bantuan dan perhatian kit berkurang
ketika nyeri terasa
- pasien mengatakan sudah sediki
 - Menjelaskan cara pen t mengetahaui cara mengatasi ny
anganan nyeri ketika n eri pada kakinya
yeri terasa seperti meni
O : - Skala nyeri awal : 2/10
nggikan daerah yang sa
kit/nyeri dan mengajar -Skala nyeri sekarang : 6/10

kan relaksasi dn distrak A : masalah terapi sebagian

si
P : Intervensi dihentikan

2 08.02.2022 Resio gangguan integrit - Menjaga kebersihan k S : - Pasien mengatakan terdapat Rusmiyati
as kulit/jaringan ulit agar tetap bersih da kemerahan pada paha membaik n
Jam 16.00
n kering amun muncul kehitaman di sekita
r punggung kaki.
- Memonitor tanda dan
gejala infeksi pada area O : - turgor kulit jelek
insisi
-tampak kemerahan

- muncul kehitaman di sekitar pu

nggung kaki

A : intervensi dilanjutkan

P : jaga kebersihan kulit agar teta

p kering dan bersih
-monitor tanda dan gejala infeksi
pada area insisi