FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Defi Rahayu Tanggal Pengkajian : Selasa, 12 April 2022

NPM :2114109051 RS/Ruangan : VK

I. DATA UMUM

Nama Pasien : ………………………… Nama Suami : ……………………………

Usia : …………………………… Usia : ……………………………

Pekerjaan : ……………………………. Pekerjaan : ……………………………

Pendidikan : ……………………………. Pendidikan : ……………………………

Agama : ……………………………. Agama : ……………………………

Alamat : …………………………………………………………………...............

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/BB : 153 cm/ 56 Kg
2. BB sebelum hamil 47 Kg
3. Masalah kesehatan khusus : tidak ada
4. Obatan-obatan :tidak ada
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : tidak ada
6. Diet khusus : tidak ada
7. Alat Bantu yang digunakan : gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar)*
8. Lain-lain, sebutkan : tidak ada
9. Frekuensi BAK, masalah : 4-5 x/24 jam
10. Frekuensi BAB, masalah : 1 x/ hari
11. Kebiasaan waktu tidur : 22.00- 05.00

III. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan : (Ya/Tidak)
2. Status obstetrik : G 3 P 2 A0 H 42 minggu
3. HPHT : 03/07/2021 Taksiran partus : 10/04/2022
4. Jumlah anak di rumah : 2 anak

No. Jenis Kelamin Cara Lahir BB Lahir Keadaan Umur

1 Perempuan Normal 3,1 kg Sehat
2 Laki -laki Normal 3,2 kg Sehat
3
4

5. Mengikuti kelas prenatal : Ya / Tidak

6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 5 x
 7. Masalah kehamilan yang lalu : tidak ada
8. Masalah kehamilan sekarang :
9. Rencana KB :
10. Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/Lainnya :
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini : (lingkari)
Relaksasi / pernapasan / manfaat ASI / cara memberi minum botol / senam nifas /
metoda KB / perawatan perineum / perawatan payudara, lain-lain, jelaskan
…………………………………………….................................................................
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : (suami / teman / orang tua)*
13. Masalah dalam persalinan yang lalu : tidak ada

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi / pengeluaran pervaginam) : Tgl/jam 12 April jam 09.45 WIB
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya kekuatan) 2X/ 10 menit. 20
3. Frekuensi, kualitas dan keteraturan denyut jantung janin: 144/ mnt .
4. Pemeriksaan Fisik :
Kenaikan BB selama kehamilan : 9 Kg,TD 110/80 mmHg, Nadi 83 x/menit,
Suhu 36,8OC, P 22 x/menit

Kepala dan leher :

(Normal/tidak) : rambut bersih, kuat, tidak nyeri tekan.
Mata : konjungtiva pink, sklera tidak ikterus
Hidung : simetris, bentuk normal, tidak ada sekret, tidak ada tanda-tanda kelainan
Telinga : simetris, bentuk normal, tidak ada sekret, normal
Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada sianosis, tidak ada caries
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Jantung : tidak ada kelainan
Paru-paru : bronchovesikuler, tidak ada bunyi tambahan
Payudara : puting menonjol, tidak ada kelainan
Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik)
Tidak ada striae, tidak ada bekas operasi, vena-vena abdomen tidak tampak
Kontraksi 2x ,DJJ 144x/ mnt
Ekstremitas : (Edema/Tidak)……………………………………………..............
Refleks: positif
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam 12 April 22oleh : bidan
Hasil : portio lunak tebal, pembukaan 1 cm, ketuban utuh, penurunan kepala HI, presentasi kepala
pelepasan air dan darah (+), panggul dalam kesan normal
6. Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah : Tgl/jam ..………….warna …………..

V. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp. 4.000.000
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang: sedikit cemas akan kelahiran anak ke 3
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : merasa senang karena akan bertambah anggota
keluarga baru
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang: keluarga sangat mengharapkan kehadiran bayinya dengan
sehat
LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : 12 April 2022. Jam : 09.00.
2. Tanda-tanda vital : TD 110/80 .mmHg, Nadi 84 x/menit, Suhu 36,5OC,P 22x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen : TFU: 3jbpx, memanjang, puki, bagian terendah kepala.
4. Hasil pemeriksaan dalam : hasil portio lunak tipis, pembukaan 4 cm, ketuban (+), penurunan kepala HI,
panggul dalam kesan normal, + presentasi kepala UKK
5. Persiapan perineum : Perineum letak tinggi, sehingga tidak dilakukan episiotomi
6. Dilakukan klisma, (Ya/Tidak), jelaskan : karena sebelum masuk RS klien sudah BAB
7. Pengeluaran pervaginam : lendir campur darah
8. Perdarahan pervaginam (Ya/Tidak),
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : 2x 10 mnt 40-45 dtk
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) : kuat dan teratur, 144/ mnt
11.Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) : tunggal
II. KALA PERSALINAN
 KALA I
1. Tanggal : 12 April 2022 Jam : 09.00
2. Tanda dan Gejala : keluarcairandarahdanlendirdarivagina
3. Tanda-tanda vital : TD 110/90 mmHg, Nadi 85 x/menit, Suhu 36,6 OC, P 24x/menit
4. Lama Kala I : 7 jam 5 menit
5. Keadaan psikososial : ekspresi wajah klien meringis menahan sakit, terkadang merintih kesakitan.
Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang, rasa ingin BAB saat his datang
6. Kebutuhan khusus klien : tidak ada
7. Tindakan : menganjurkan meningkatkan teknik bernafas dalam melalui hiding dan
keluarkan melalui mulut, menyarankan miring ke kiri, jangan mengedan sebelum dianjurkan, usahakan
banyak minum, dan makan untuk menambah tenaga persiapan melahirkan
8. Pengobatan : tidak ada

Observasi kemajuan persalinan :

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Ket
12 April 2022
09.00 130x/ mnt 100/76
09.15 134 x/mnt 100/80
09.20 132 x/ mnt 100/70
09.35 4x 10’ > 35” – 40” 128 x/ mnt 96/70

 KALA II
1. Kala II dimulai : tanggal 12 April 2022 jam 09.50
2. Tanda-tanda vital : TD ……mmHg, Nadi …….x/menit, Suhu ..…...OC, P..........x/menit
3. Lama Kala II 25 menit
4. Tanda dan Gejala : perineum tipis, menonjol, vulva dan anus membuka, ibu ingin mengejan,
pembukaan lengkap
5. Jelaskan upaya meneran :
6. Keadaan psikososial : klien mengejan sebelum di instruksikan
7. Kebutuhan khusus : tidak ada
8. Tindakan: persiapkan bak partus dan bak hecting yang berisi alat lengkap

 CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : 09.50
2. Nilai APGAR menit I : 7 ., menit V : 9
3. Perineum (utuh/episiotomi/ruptur), jika ruptur, tingkat III
4. Bonding ibu dan bayi : dilakukan.
5. Tanda-tanda vital : nadi ….............. x/menit, Suhu …..................OC, P..............x/menit
6. Pengobatan : bungkus bayi untuk menghindari hipotermi

 KALA III
1. Tanda dan gejala : TFU 1jari diatas pusat, perdarahan 200 cc uterus bundar
2. Plasenta lahir jam : 10.20
3. Cara lahir plasenta : kesan tidak lengkap
4. Karakteristik Plasenta : Ukuran 18 cm
Panjang tali pusat 50 cm, Jumlah pembuluh darah : 2 arteri, 1 vena.
 5. Perdarahan : 200 ml, Karakteristik : merah tua
6. Keadaan psikososial : pasientampaksenangsetelahbayidanplasentalahir
7. Kebutuhan khusus : tidak ada.
8. Tindakan : periksaperinium,hectingperineumdanobservasiperdarahan
9. Pengobatan : oxytoksin2amp

 KALA IV
1. Mulai jam: 09.50
2. Tanda-tanda vital : TD 95/70 mmHg, Nadi 88 x/menit, Suhu 36,7 OC,
P 24x/menit
3. Kontraksi uterus : 1 JBP..
4. Perdarahan : 100 ml, karakteristik: merah tua
5. Bonding ibu dan bayi : tidakdilakukankarenabayipindahkekamarlain.
6. Tindakan : observasi perdarahan,awasi tanda-tanda vital

 BAYI
1. Bayi lahir (tanggal/jam) : 12April2022
2. Jenis kelamin : laki – laki ..
3. Nilai APGAR : 7/9
4. BB/PB/Lingkar kepala bayi : 3800 gram/ 50cm
5. Karakteristik khusus bayi : aktif
6. Kaput : suksedaneum/cephalhematom: tidak ada
7. Suhu 36,5OC
8. Anus : berlubang/tertutup
9. Perawatan tali pusat : menggunakanbetadin
10. Perawatan mata : dilakukan