LAPORAN KASUS

PASIEN DENGAN KPD PERSALINAN SC

PADA NY. M DI RUANG VK BERSALIN ASOKA RSUD dr. DORYS
SYLVANUS PALANGKA RAYA

Oleh :
JULYANTO PUTRA ADMAJA
NIM P1337420921185

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
 TAHUN 2022
FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL KEPERAWATAN
MATERNITAS
Nama Mahasiswa : JPAAHYUDI NIM : P1337420921213 Tempat Praktik :
RSUD dr, Doris Sylvanus Palangka Raya Tgl : Rabu, 01-09-2022

A. IDENTITAS KLIEN

1. Nama : Ny. S
2. Umur : 35 Tahun
3. Alamat : Hiu Putih
4. Agama : Islam
5. Suku bangsa : Indonesia
6. Status perkawinan : Menikah
7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8. Pendidikan : SMA

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan/ berat badan : 150 Cm/47 Kg

2. Berat badan sebelum hamil : 55 Kg
3. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada masalah
4. Obat-obatan : Inf. RL 20 TPM, Induksi misoprostol ¼ tab
pervaginam
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Ya/Tidak, misal:
...................................
6. Diet khusus : Tidak ada diet khusus
7. Menggunakan : (gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat bantu dengar)
8. Lain- lain : Tidak ada
9. Frekuensi BAK (masalah) : Sebeleum Inpartu, BAK : 5-6 kali sehari,
warna kuning muda, bau omniak. Selama Inpartu BAK : ibu BAK di
tempat tidur karena telah terpasang popok.
10. Frekuensi BAB (masalah) : Sebelum Inpartu, BAB : 1 kali sehari,
 konsistensi padat, warna kuning. Selama Inpartu Ibu belum BAB
(Ibu terakhir BAB jam 07.00 WIB).
11. Kebiasaan waktu tidur : Sebelum Inpartu : tidur siang tidak teratur,
tidur malam : 7-8 jam Selama Inpartu : Ibu tidak pernah tidur

C. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan : Ya/Tidak
2. Status obstetri : G: 2 P: 1 A: 0 Usia Kehamilan: 3 6 - 3 7 minggu
3. Jumlah anak yang ada:
No Jenis kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan Umur
1 Perempuan Normal 2.800 gr Sehat -
4. Mengikuti kelas prenatal: (.........)Ya/ (√) Tidak
5. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini: 4 Kali
6. Masalah kehamilan yg lalu: Tidak ada
7. Masalah kehamilan sekarang: KPD
8. Rencana KB: Ya/Tidak, metode: Tidak dikaji
9. Makanan bayi sebelumnya:ASI/PASI/lainnya : .....................
10. Pelajaran yang diinginkan saat ini : relaksasi, pernapasan/ manfaat
ASI/cara memberikan minum botol/senam nifas/metode KB/perawatan
perineum/perawatan payudara.
11. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu:
suami/teman/orangtua, lainnya:
12. Masalah dalam persalinan yang lalu : Tidak ada

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran per vaginam) : Ada
pembukaan dan sudah ada tanda-tanda persalinan.
Keluhan utama :
- Ibu mengatakan hamil anak ke dua dan tidak pernah keguguran
- Ibu mengeluh mules, perut kencang dan keluar lender darah dengan
air jam 04.00 wib
- Portio tipis, preskep, H1, selaput ketuban (+)
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) :
Kontraksi sejak jam 04.00 WIB, lamanya 15 detik
3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin: 120 X/menit
4. Pemeriksaan fisik :
a. Kenaikan BB selama kehamilan: 8 kg
b. Tanda vital:TD : 126/84 mmHg Nadi: 86X/menit S:36,5oC RR:
20X/menit SPO2 : 99%
c. Kepala/leher : normal/tidak ada kelainan
Inspeksi : kepala bersih, tidak ada ketombe, rambut hitam dan lurus
Palpasi : tidak ada massa, tidak mudah rontok, dan tidak ada nyeri
tekan.
Leher : normal
Inspeksi : tidak ada kelainan
Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar
limfe dan vena jugularis.
d. Jantung : normal
e. Paru- paru : normal
f. Payudara : Inspeksi : payudara simetriks kiri dan kanan, putting
susu menonjol, tampak hyperpigmentasi areola mammae. Palpasi :
tidak teraba adanya massa, kolostrum ada saat di pencet, tidak ada
nyeri tekan.
g. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric) : Inspeksi :
Nampak pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan, Nampak
striae alba dan linea nigra, ada bekas luka operasi.
Palpasi :
Leopold I : TFU 3 jari dibawah Px (28 cm)
Leopold II : Punggung kiri
Leopold III : Presentasi kepala
Leopold IV : Konvergen
Taksiran berat janin : 2.800 gram
Denyut jantung janin : terdengar jelas, kuat dan teratur pada
kuadran kanan
Bawah perut ibu dengan frekuensi 140 X/M.
His : 2x/10 menit durasi 10-15 detik, VT 5 cn.
CTG(+), DJJ(+) 90-149-168 X/M, air(-) LD(-)
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam : 16.00 WIB oleh : Bidan
6. Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah : Air ketuban : Pelepasan :
7. Pemeriksaan penunjang :
CTG tiap 4 jam
E. CATATAN PERSALINAN
1. Tanggal : 01-12-2022
2. Nama Penolong: Dokter
3. Tempat persalinan : ( ) rumah ibu ( ) puskesmas ( ) polindes (√ ) RS
( ) Klinik swasta ( ) lainnya
4. Alamat tempat persalinan : Jl. Tambun Bungai Palangka Raya
5. Catatan : (√) Rujuk, kala I/ II/ III/ IV
6. Alasan merujuk : pasien mengataka mendapat info dari bidan
kepercayaan dugaan leher bayi terlilit talipusar, serta kepala bayi
belum memasuki PAP, VT 5 cm hamil anak ke-2, pasien mengatakan
perut mulai kencang-kencang pukul 04.00 WIB,disertai adanya keluar
lender darah dengan air-air tidak banyak.
7. Tempat rujukan : Ruang VK Bersalin Asoka
8. Pendamping pada saat merujuk :( √ ) bidan ( ) teman ( ) suami ( )
dukun (√ ) keluarga ( ) tidak ada.

KALA I :
1. Partogram melewati garis waspada : Ya/ Tidak
2. Masalah lain, sebutkan : Tidak ada masalah
3. Penatalaksanaan masalah tsb : -
4. Hasilnya :-

KALA II:

1. Episiotomy ( ) Ya, indikasi : -

2. Pendamping pada saat persalinan : ( ) suami ( ) keluarga ( ) teman ( )
dukun ( ) tidak ada
3. Gawat janin:

( ) Ya, tindakan yang dilakukan :

( ) Tidak, ( ) Pemantauan DJJ setiap 5-10 menit selama kala II, hasil :

4. Distosia bahu : ( ) Ya, tindakan yang dilakukan:

5. Masalah lain, sebutkan : -
6. Penatalaksanaan masalah tersebut : -
7. Hasilnya :-

KALA III:
1. Lama kala III :
2. Pemberian oksitosin 10 uim?
( ) Ya, waktu :
 ( ) Tidak, alasan : -

3. Pemberian ulang oksitosin (2x) ?

( ) Ya, alasan : -

( ) Tidak

4. Penegangan tali pusat terkendali?

( ) Ya

( ) Tidak, alasan : -

5. Massase fundus uteri?

( ) Ya ( ) Tidak, alasan : -

6. Plasenta lahir lengkap (intact), jika lengkap, tindakan yang dilakukan:

7. Plasenta tidak lahir >30 menit :Ya/Tidak: ( ) Ya, tindakan:

8. Laserasi: ( ) Ya, dimana : garis tengah ( ) Tidak

9. Jika laserasi perineum, derajat : 1/ 2/ 3/ 4

Tindakan : ( ) penjahitan, dengan/ tanpa anestesi ( ) tidak dijahit, alasan :

29. Atoni uteri : ( ) Ya, tindakan: ( ) Tidak

30. Jumlah perdarahan :

31. Masalah lain, sebutkan : -

32. Penatalaksanaan masalah tsb : -

33. Hasilnya :-
F. BAYI BARU LAHIR:

1. Berat badan :
2. panjang :
3. Lingkar kepala
4. Lingkar dada:
5. Jenis kelamin:
6. Penilaian bayi baru lahir :
7. Bayi lahir:
( ) Normal, tindakan: ( ) mengeringkan ( ) menghangatkan ( )
rangsang takstil ( ) bungkus bayi dan tempatkan disisi ibu ( ) tindakan
pencegahan infeksi mata ( ) Asphyxia/ pucat/ biru/ lemas, tindakan:
( ) mengeringkan ( ) bebaskan jalan lahir ( ) rangsang takstil ( )
menghangatkan ( ) lain- lain, sebutkan: ( ) bungkus bayi dan
tempatkan di sisi ibu ( ) cacat bawaan, sebutkan : - ( ) hipotermi,
tindakan:

8. Pemberian ASI :

( ) waktu : setengah jam setelah bayi lahir

( ) Tidak, alasan : -

9. Masalah lain, sebutkan : -

Hasilnya : Tidak ada masalah
 ANALISA DATA
Tanggal/ Masalah TTD
No Data Fokus Etiologi
Jam Keperawatan Perawat
1 01/12/2022/ Data Subjektif : Proses persalinan Ansietas JPA
08.00 WIB  Klien mengatakan cemas dengan kelahiran akan keduanya karena yang akan dijalani
akan dilakukan tindakan operasi sc untuk
Data Objektif :
- Klien terlihat cemas dan memegangi perutnya saat wawancara.
- Klien mengalami masalah air ketuban sedikit
2 01/12/2022/ Data Subjektif : Perubahan Nyeri akut JPA
08.00 WIB Klien mengatakan nyeri perut bagian bawah fisiologis
ￚ P : saat bergerak kehamilan

ￚ Q : seperti ditusuk-tusuk

ￚ R : bagian perut
ￚS : 5

ￚ T : terus menerus
Data Objektif :
- Klien tampak mencari posisi yang nyaman
- Usia kehamilan 36 minggu
- NST (+)
- DJJ 138-142 x/menit
 - His (-)
- Air-air / merembes (+)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan Perubahan fisiologis kehamilan
2. Kecemasan berhubungan dengan Proses persalinan yang akan dijalani
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal / Diagnosa TTD
No Tujuan Intervensi
Jam Keperawatan Perawat
1 01/12/2022 Kecemasan Setelah diberikan tindakan keperawatan 1. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama JPA
/ berhubungan selama 1x2 jam masalah teratasi dengan prosedur
08.00 WIB dengan kriteria hasil : 2. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
Proses 1. Perilaku gelisah menurun prognosis
persalinan 2. Verbalisasi khawatir akibat kondisi 3. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
yang akan yang dihadapi menurun 4. Instruksikan pada klien untuk menggunakan tehnik
dijalani relaksasi
5. Identifikasi tingkat kecemasan
6. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
2 01/12/2022 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi JPA
/ berhubungan keperawatan 3x24 jam, lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas,
dengan tingkat nyeri klien intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus.
08.00 WIB
Perubahan berkurang dengan kriteria 2. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui
fisiologis hasil: pengalaman nyeri
kehamilan 1) Skala nyeri berkurang dari skala 5 3. Kolaborasi pemberian terapi farmakologi untuk
menjadi 2-3 menurunkan nyeri.
2) Kualitas istirahat tidur meningkat : 4. Lakukan manajemen lingkungan kenyamanan
tidak sering terbangun 5. Dukung istirahat tidur yang adekuat untuk membantu
Tanda-tanda vital dalam batas normal (TD penurunan nyeri.
: 110/70 mmHg – 120/80 mmHg) 6. Ajarkan terapi non farmakologis terapi relaksasi napas
dalam.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal Masalah TTD
No Tindakan Respon
/ Jam Keperawatan Perawat
1. 01/12/20 Kecemasan 1. Menjelaskan semua prosedur dan apa 1. Klien memahami informasi yang telah disampaikan JPA
22 berhubungan yang dirasakan selama prosedur 2. Keluarga selalu ada disamping klien untuk menemani
08.30WI dengan Proses 2. Memberikan informasi faktual mengenai 3. Klien melakukan relaksasi nafas dalam bila mengalami
B persalinan diagnosis, tindakan prognosis cemas
yang akan 3. Melibatkan keluarga untuk mendampingi 4. Klien mengatakan kecemasan dengan kelahiran anak
dijalani klien keduanya karena akan dilakukan tindakan operasi sc
4. Menginstruksikan pada klien untuk untuk pertama kali dan riwayat keguguran dengan
menggunakan tehnik relaksasi penyakit yang sama sebelumnya
5. Mendorong klien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
2. 01/12/20 Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian nyeri 1. Pengkajian nyeri : JPA
22/ berhubungan komprehensif yang meliputi lokasi, ￚ P : saat bergerak
dengan karakteristik, onset/durasi, frekuensi, ￚ Q : seperti ditusuk-tusuk
08.30
Perubahan kualitas, intensitas atau beratnya nyeri
WIB ￚ R : bagian perut
fisiologis dan faktor pencetus.
ￚS : 6
kehamilan 2. Menggunakan strategi komunikasi
terapeutik untuk mengetahui pengalaman ￚ T : terus menerus
nyeri 2. klien mengatakan nyeri muncul terus menenerus dan
3. Mengajarkan terapi non farmakologis belum berhenti
terapi relaksasi napas dalam.Kolaborasi. 3. Klien melakukan relaksasi nafas
4. Melakukan manajemen lingkungan 4. Keluarga membantu menciptakan suasana tenang dan
kenyamanan nyaman
5. Mendukung istirahat tidur yang adekuat 5. Keluarga dan pengunjung dibatasi demi kenyamanan ibu
untuk membantu penurunan nyeri. di ruangan untuk membantu menurunkan nyeri
 EVALUASI
Tanggal / Diagnosa TTD
Subjektif, Obyektif, Assesment, Planning (SOAP)
Jam Keperawatan Perawat
01/12/2022/ Kecemasan S : Klien mengatakan kecemasan dengan kelahiran anak keduanya karena akan dilakukan tindakan JPA
08.30 WIB berhubungan operasi sc
dengan Proses O:
persalinan yang - Klien memahami informasi yang telah disampaikan
akan dijalani - Klien hamil 36 minggu dengan masalah
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
01/12/2022/ Nyeri akut S : Data Subjektif : Klien mengatakan nyeri perut bagian bawah JPA
08.30 WIB berhubungan ￚ P : saat bergerak
dengan Perubahan ￚ Q : seperti ditusuk-tusuk
fisiologis
ￚ R : bagian perut
kehamilan
ￚS : 6
ￚ T : terus menerus
O :Klien tampak meringis dan sulit tidur
ￚ TD : 118/75 mmHg S : 35,6⁰C
ￚ Nadi : 67 x/menit SpO2 : 97%
ￚ RR : 20 x/menit
ￚ Klien dibantu keluarga untuk memenuhi kebutuhan
ￚ Klien berbaring diatas tempat tidur
ￚ Klien melakukan teknik relaksasi nafas dalam
ￚ NST (+), DJJ 130-142-170 x/menit, pasang O2 4 LPM, Mi-ki (+)
ￚ VT : tidak ada, portio kuncup, st lender putih
A : masalah belum teratasi pasien cito sc jam 08.30 WIB
P : lanjutkan intervensi di ruangan selanjutnya