ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN KETUBAN PECAH DINI

DI RUANG BERSALIN RS ISLAM AR-RASYID PALEMBANG

Disusun untuk memenuhi tugas keperawatan maternitas

Dosen Pembimbing
Ns.Yunita Liana, S.Kep, M.Kes

Disusun oleh

Nama : Puspita Anggini

NPM : 22.14901.12.36

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA HUSADA 2022
 PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

I. IDENTITAS
Inisial klien : Ny. M Nama suami : Tn. R
Usia : 24tahun Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Menikah Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : Swasta Agama : Islam
Pendidikan terakhir : D3

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB / BB: 162cm / 57kg
2. BB sebelum hamil : 48kg
3. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
4. Obat-obatan : Tidak ada
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Tidak ada
6. Diet khusus : Tidak ada
7. Alat bantu yang digunakan
(Gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar)*
8. Lain-lain, sebutkan :-
9. Frekuensi BAK, masalah : Normal
10. Frekuensi BAB, masalah : Normal
11. Kebiasaan waktu tidur : Tidak ada

III. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang di rencakan (ya)
2. Status obstetrik : G1P0A0 Hamil 38-39minggu
3. HPHT : taksiran partus 28-12-2622
4. Jumlah anak di rumah :-
 5. Mengikuti kelas prenatal : (tidak)
6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 5 kali
7. Masalah kehamilan yang lalu : tidak ada
8. Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada
9. Rencana KB . : Tidak ada
10. Makanan bayi sebelumnya ASI / PASI/ lainnya :-
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini : manfaat ASI
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami dan orangtua
13. Masalah dalam persalinan yang lalu : -

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi / pengeluaran per vaginam) : tgl 26-12-22 / 16.35 wib
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan)
3. Frekuensi, kualitas dan keteraturan denyut jantung janin : DJJ: 150x/m
4. Pemeriksaan fisik
Kenaikan BB selama kehamilan 10kg

Tanda vital : TD 126/70mmHg. Nadi 88x / menit, Suhu 36.40C.

P 24x/menit
Kepala dan leher (normal / tidak): Normal
 Jantung : Normal
Paru-paru : Normal
Payudara : Simetris
Abdomen (secara umum dari pemeriksaan obstetrik) : Normal

Kontraksi DJJ : DJJ 150x/m

Ekstremitas (edema tidak): Tidak ada
Refleks : Normal
5. Pemeriksaan dalam pertama : 4 jam, oleh saya sendiri
Hasil : 2cm
6. Ketuban (utuh / pecah), jika sudah pecah
TgI /jam warna : Pecah, tgl 26/12/22
7. Laboratorium : Dalam batas normal

V. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp 7.000.000,- s/d 8.000.000,-
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : Senang dan menantinya
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : Bahagia
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : -

LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal 26-12-22 Jam 14.00
2. Tanda-tanda vital : TD 126/70mmHg, Nadi 88x/menit,

Suhu 36.30C, P 24x / menit

3. Pemeriksaan palpasi abdomen : Teraba persentasi kepala
4. Hasil pemeriksaan dalam : 2cm
5. Persiapan perineum : -
6. Dilakukan klisma (ya / tidak), jelaskan : -
7. Pengeluaran pervaginam : Lendir cair berwarna putih
 8. Perdarahan pervaginam (ya / tidak), jelaskan : Tidak ada
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lainnya, kekuatan) : 3Kali
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) : 142x/m
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) : Hidup, jumlah: 1, kepala

II. KALA PERSALINAN

 KALA I
1. Mulai persalinan : tanggal 26-12-22 jam 14.35
2. Tanda dan gejala : Kontraksi, Ketuban pecah dini, sudah ada bukaan
3. Tanda-tanda vital : TD 126/80mmHg, Nadi 88x/menit,
Suhu 36.2C. P25x / menit
4. Lama kala 1 : 14 jam 15menit 0detik
5. Keadaan psikososial : Baik
6. Kebutuhan khusus klien : Tidak ada
7. Tindakan : Bedrest
8. Pengobatan : Tidak ada
9. Observasi kemajuan persalinan

Tanggal /jam Kontraksi uterus DJJ Ket

26-12-22/ 15.00 Kontraksi 2x10 “26” 140x/m

 KALA II
1. Kala II dimulai : tanggal 26-12-22 jam 15.40 wib
2. Tanda-tanda vital : TD 126x/m mmHg, Nadi 88x/menit,
Suhu 36.4C, P 24x/menit
3. Lama kala II : 2jam 0menit 0detik
4. Tanda dan gejala : Perineum menonjol dan vulva membuka, tekanan pada anus
5. Jelaskan upaya meneran: Ibu meneran sesuai yg diajarkan
6. Keadaan psikososial : Baik
 7. Kebutuhan khusns : Tidak ada
8. Tindakan : Membantu persalinan

 CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : 16.35
2. Nilai APGAR menit I 8/9 menit V 8/9
3. Perineum (utuh / episiotomi / ruptur) : ruptur
4. Bonding ibu dan bayi : IMD
5. Tanda-tanda vital : TD 126/70mmHg, Nadi 87x/menit, Suhu 36.5°C. P
24 x/menit
6. Pengobatan : injeksi oxitosin 1 amp

 KALA III
1. Tanda dan gejala : Terdapat semburan darah, adanya kontraksi dan tali pusat memanjang
2. Plasenta lahir jam: 16:40
3. Cara lahir plasenta : Menarik tali pusat, jika plasenta terlihat putar searah jarum jam
4. Karakteristik plasenta
Ukuran 26cm x 21cm x 3cm
Panjang tali pusat : 24 cm
Jumlah pembuluh darah : 2 arteri dan 1 Vena
Kelainan : Tidak ada
5. Perdarahan 100 ml
6. Keadaan psikososial : Baik
7. Kebutuhan khusus : Tidak ada
8. Tindakan : -
9. Pengobatan : -
  KALA IV
1. Mulai jam : 16:55 wib

2. Tanda-tanda vital : TD 126/70 mmHg, nadi 85x/menit, suhu 36.40C,P:24x/mnt

3. Kontraksi Uterus : baik, bulat, keras
4. Perdarahan : 100 ml, Karakteristik
5. Bonding Ibu Dan Bayi
6. Tindakan

 BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam : 26/12/2622
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Nilai APGAR : 8/9

4. BB/PB/Lingkar kepala bayi: 2700gr, 48cm, 31cm

5. Karakteristik khusus bayi : Tidak ada
6. Kaput : Tidak ada

7. Suhu 36.40C
8. Anus : berlubang
9. Perawatan tali pusat : Kassa steril
10. Perawatan mata : Salep Mata

SYAIR OBSTETRI
CONTOH SYAIR OBSTETRI
(Ini bukan format, salin kembali dalam tulisan tangan sesuai kondisi klien)

Tanggal/Jam Keterangan
26/12/2622 S : Mules-mules bertambah sering dan Klien ingin meneran
14:35
O:
Status obstetric : tfu: 32 jb px, pu ki/ka, presentasi kepala, djj
 142x/mnt, kuat, teratur, TBJ 2700 gr
 His 2-3 x/10”/50”/kuat/relaksasi baik
 PD : Pembukaan lengkap, porsio tidak teraba, ketuban + , kepala H III, uuk
kadep, tidak ada hambatan jalan lahir, blood slym (+)

A:
Ibu partus kala II, G1 A0P0. Janin hidup, presentasi kepala, tunggal
P:
 Ketuban pecah
 Pimpin meneran

15:50 wib Ketuban dipecahkan

Warna Jernih jumlah 600 cc, congkap baru.
16:26 wib Pimpin meneran
Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his. Kepala turun menurut jalan
lahir sehingga tampak di vulva.
Berturut-turut lahir : uub, dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala. Kepala
mengadakan paksi luar.
Dengan pegangan biparietal dan tarikan ke bawah dan ke atas lahir bahu depan
dan belakang.
Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang, bokong dan seluruh kaki.

16:35 wib Lahir bayi : perempuan

Berat 2700gr, PB 48cm, A/S: 8/9
Jam16:40 Lahir plasenta :
 Spontan, lengkap
 Berat 600gr, ukuran 26cm x 21cm x 3cm
 Panjang tali pusat 24 cm
 Insersio..............cm
 Robekan 2 cm
TERAPI
Nama Klien : NY. D No. Med Reg : 09.00.60
Ruang : Kebidanan (VK) Hari/Waktu : 26/12/2622
Jenis Kelamin : Perempuan Shift : Sore

Terapi Cara Pemberian Dosis Golongan/Jenis Indikasi

Asammefenamat Oral 3x1 tab
Cefadroxil Oral 2x1 tab
Bcom Oral 2x1 tab

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nama Klien : NY. D No. Med Reg : 09.00.60

Ruang : Kebidanan (VK) Hari/Waktu : 26/12/2622
Jenis Kelamin : Perempuan Shift : Sore

Tgl Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

26-12-2622 Hemoglobin 11.0 12.0
Leukosit 8.2 4.0-10
Eritrosit 3.6 4.2-10
Hematokrit 34 38-48
Trombosit 294 150-400
Hitung Jenis:
- basofil 0 0-1
- eosinofil 0 1-3
- Stab/Batang 2 2-6
- segmen 72 50-70
- limfosit 19 26-40
- monosit 7 2-8
 VI. ANALISA DATA
No Tanda (Sign) dan Gejala (Symptom) Penyebab Faktor risiko Masalah
(Etiologi)
Mayor Minor (Problem)
Subjektif Objektif Subjektif Objektif

1. - TTV : - agen - Nyeri Akut

- Klien pencedera
Klien TD :
tampak fisiologis
mengatakan 130/80mmhg
meringis (mis.
nyeri pada
- Klien RR: 24x/m Inflamasi,
bagian perut
tampak ikemia,
sebelah kiri N: 90x/m
gelisah neoplasma)
- Klien T: 36.4 C
- agen
tampak
Skala nyeri: 4 pencedera
megang
fisik (mis.
perut
Abses,
- klien tampak amputasi,
kurang nafsu terbakar,
makan terpotong,
mengangkat
berat,
prosedur
operasi,
trauma,
Latihan fisik
berlebihan)
 Ku baik, Ku baik,
2. - Klien tampak tidak Klien tampak - Intoleransi
Kesadaran Kesadaran
nyaman setelah tidak banyak Aktivitas
Composmentis Composmentis
beraktivitas melakukan
TTV: TD: TTV: TD:
aktivitas
130/80mmhg 130/80mmhg
N: 90x/m T: 36.5 N: 90x/m T:
RR: 24x/m 36.5 RR:
24x/m

VII. PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri Akut
2. Intoleransi Aktivitas

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis
2. Intoleransi Aktivitas b.d imobilitas
 IX. RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. M No.Med Reg : 09.00.60

Ruang : AZ1 Hari/Waktu : 26/12/2622
Jenis Kelamin : Perempuan Shift : Sore

TGL/ DIAGNOSIS (SDKI) TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI (SIKI) NAMA
JAM (SLKI) /TTD
26/12/26 Nyeri Akut b.d Agen L.08066 Nyeri Akut dalam SLKI.
Observasi
22 pencedera fisiologis Setelah dilakukan intervensi - Identifikasi lokasi, karakteristik,
09:00 keperawatan selama 3 x 24 jam, nyeri durasi, frekuensi, kualitas,
akut, dengan kriteria hasil: intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri menurun
- Identifikasi pengetahuan dan
2. Meringis menurun
keyakinan tentang nyeri
3. Kesulitan tidur menurun
- Identifikasi pengaruh nyeri pada
4. Kemampuan menuntaskan aktivitas
kualitas hidup
meningkat
- Monitor efek samping
5. Mual dan muntah menurun
penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan Teknik nonfarmakologis
 untuk mengurangi rasa nyeri
(kompres hangat/dingin, terapi
music, aromaterapi)
- Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Penvahayaan atau kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur

(SIKI,2618)

26/12/26 Intoleransi Aktivitas b.d

L.05048. Toleransi Aktivitas dalam Observasi
22 imobilitas
SLKI. - Identifikasi gangguan fungsi
13.00
tubuh yang mengakibatkan
Setelah dilakukan intervensi
kelelahan
keperawatan selama 3 x 24 jam, maka
- Monitor keletihan fisik dan
toleransi aktivitas dengan kriteria hasil:
emosional

1. Kemudahan dalam melakukan - Monitor pola dan jam tidur

aktivitas sehari-hari meningkat - Monitor lokasi dan
2. Perasaan lemah menurun ketidaknyamanan selama
3. Kekuatan tubuh bagian atas melakukan aktivitas
meningkat
4. Kekuatan tubuh bagian bawah
meningkat
Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus (mis.
Kunjungan suara)
- Lakukan Latihan rentang
gerak pasif dan/atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi
yang menenangkan
- Fasilitasi duduk disisi tempat
tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan

Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
- Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
- Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
 kelelahan tidak berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan

Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan

X. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. M No.Med Reg : 09.00.60

 Ruang : AZ1 Hari/Waktu : 26/12/2622
Jenis Kelamin : Perempuan Shift : Sore

Label Diagnosis Tgl dan jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

Nyeri Akut 26/12/2622 Observasi S: Klien mengatakan

- Identifikasi lokasi, karakteristik, nyeri pada lokasi
18.00
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas luka jahitan
nyeri
O: Klien tampak
- Identifikasi skala nyeri
meringis
- Identifikasi pengetahuan dan
P: Luka jahitan/Epis
keyakinan tentang nyeri
perineum
- Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup Q: Nyeri seperti
- Monitor efek samping penggunaan berdenyut-denyut
analgetik
R: Luka jahitan berada
Terapeutik
di perineum
- Berikan Teknik nonfarmakologis
S: Skala nyeri 6
untuk mengurangi rasa nyeri
(kompres hangat/dingin, terapi music, T: Hilang Timbul
aromaterapi)
Terpasang IVFD RL
- Control lingkungan yang
Gtt 25x/m
memperberat rasa nyeri (mis.
 Penvahayaan atau kebisingan)
TTV :
- Fasilitasi istirahat dan tidur
TD: 130/80mmhg, RR:
24x/m, N: 90x/m
T: 36.5C

A: Nyeri Akut belum

teratasi

P: - Intervensi di
lanjutkan
- Monitor lokasi,
frekuensi, durasi
nyeri
- Monitor skala
nyeri
- Monitor efek
samping
penggunaan
analgetic

Intoleransi Aktivitas 26/12/262 Observasi S: Klien mengatakan

2 19.00 - Identifikasi gangguan fungsi tubuh tidak nyaman
 yang mengakibatkan kelelahan
melakukan
- Monitor keletihan fisik dan
aktivitas
emosional
O: Klien tampak
- Monitor pola dan jam tidur
membatasi
- Monitor lokasi dan
aktivitas
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas TTV:

TD: 130/80mmhg, RR:

Terapeutik 24x/m, N: 90x/m

- Sediakan lingkungan nyaman dan T: 36.5C

rendah stimulus (mis. Kunjungan A: Intoleransi

suara) Aktivitas belum
- Lakukan Latihan rentang gerak teratasi
pasif dan/atau aktif
P: - Intervensi di
- Berikan aktivitas distraksi yang
lanjutkan
menenangkan
- Monitor gangguan
- Fasilitasi duduk disisi tempat
fungsi tubuh yang
tidur, jika tidak dapat berpindah
mengakibatkan
atau berjalan
kelelahan
- Monitor lokasi dan
Edukasi ketidaknyamanan
 - Anjurkan tirah baring selama melakukan
- Anjurkan melakukan aktivitas aktivitas
secara bertahap - Monitor keletihan
- Anjurkan melakukan aktivitas fisik dan emosional
secara bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan

Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan

XI. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. M No.Med Reg : 09.00.60
 Ruang : AZ1 Hari/Waktu : 26/12/2622

Jenis Kelamin : Perempuan Shift : Sore

DIAGNOSA TGL DAN EVALUASI NAMA/TTD

JAM
S: Klien mengatakan nyeri pada lokasi bekas jahitan
Nyeri Akut 26/12/2622
O: Klien tampak meringis
19.00
P: Luka jahitan/Epis perineum

Q: Nyeri seperti berdenyut-denyut

R: Luka jahitan berada di perineum

S: Skala nyeri 6

T: Hilang Timbul

Terpasang IVFD RL Gtt 25x/m

TTV :

TD: 130/80mmhg, RR: 24x/m, N: 90x/m T: 36.5C

A: Nyeri Akut belum teratasi

P: - Intervensi di hentikan klien pindah ranap

Intoleransi 10/12/2622 S: Klien tampak meringis dan belum melakukan aktivitas

Aktivitas 19.30
O: Klien tampak berbaring dikasur
 TTV: TD: 130/80mmhg, RR: 24x/m, N: 90x/m T: 36.5C
A: Intoleransi aktivitas belum teratasi
P: - Intervensi dihentikan klien pindah ranap