LAPORAN KASUS INTRANATAL

PADA NY.A DIRUANGAN BERSALIN VEKA RUMAH SAKIT BUNDA

PALEMBANG

Eka Nur Safitri

22.14901.10.29

Mata Kuliah : Keperawatan maternitas

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BINA HUSADA PALEMBANG

2022
 PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

I. IDENTITAS
1. Inisial Klien : Ny A Nama Suami : Tn F
2. Usia : 29 tahun Pekerjaan : Wiraswasta
3. Status Perkawinan : Kawin Pendidikan Terakhir : S1
4. Pekerjaan : PNS Agama : Islam
5. Pendidikan Terakhir : S1

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB / BB :155cm /62kg
2. BB sebelum hamil : 50kg
3. Masalah Kesehatan Khusus : Tidak ada
4. Obat-obatan : .......................
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Tidak ada
6. Diet khusus : Nasi biasa
7. Alat bantu yang digunakan
(Gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar)*
8. Lain-lain, sebutkan : Tidak ada
9. Frekuensi BAK, masalah : BAK 3x sehari
10. Frekuensi BAB, masalah : BAB 2x sehari
11. Kebiasaan waktu tidur : 6-8 jam

III. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang di rencakan (ya)
2. Status obstetrik : G1P1A0H39minggu
3. HPHT : 03 April 2022 Taksiran Partus : 10 Januari 2023
4. Jumlah anak di rumah :
 No Jenis kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan Umur
1
2

5. Mengikuti kelas prenatal : (ya/tidak).................

6. Jumlah Kunjungan ANC pada kehamilan ini : 5 kali
7. Masalah kehamilan yang lalu : tidak ada
8. Masalah kehamilan sekarang : tidak ada
9. Rencana KB . : tidak ada
10. Makanan bayi sebelumnya ASI / PASI/ lainnya : belum
ada
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini :
(lingkari)
12. (Relaksasi) / (pernafasan) / manfaat ASI / cara memberi
minum botol / senam nifas / metoda KB / perawatan perineum / perawatan
payudara, lain-lain : jelaskan
13. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu :
Suami dan Orang Tua
14. Masalah dalam persalinan yang lalu : Tidak
ada

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi / pengeluaran per vaginam) tgl 10/jam 08.40
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : 5 x 10
'45'
3. Frekuensi, kualitas dan keteraturan denyut jantung janin :149x/menit
4. Pemeriksaan fisik
Kenaikan BB selama kehamilan :13kg
Tanda vital : TD 128/80mmHg. Nadi 90x / menit, Suhu 360C.
P 20x/menit
Kepala dan leher :(normal)
 Jantung : normal
Paru-paru : normal
Payudara : normal
Abdomen (secara umum dari pemeriksaan obstetrik) :
Kontraksi DJJ : kuat
Ekstremitas (edema tidak): tidak ada edema
Refleks :
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam 08.00, oleh bidan
Hasil : Pembukaan 5
6. Ketuban (utuh)
TgI /jam warna :
Laboratorium :

V. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp 5.000.000
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : senang
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : senang
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : Tidak ada
 LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
Tanggal 10 januari 2023. Jam 08.30 wib
1. Tanda-Tanda Vital :
TD 125/80mmHg, Nadi 90x/menit, Suhu 360C, P 20x / menit
2. Pemeriksaan palpasi abdomen : normal
3. Hasil pemeriksaan dalam
Perineum : menonjol
4. Dilakukan klisma : tidak ada
5. Pengeluaran pervaginam : Lendir bercampur darah
6. Perdarahan pervaginam (ya / tidak), jelaskan : tidak ada
7. Kontraksi uterus (frekuensi, lainnya, kekuatan) :
8. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) :149x/menit, kualitas baik
9. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) : hidup

II. KALA PERSALINAN

 KALA I
1. Mulai persalinan
2. Tanda dan gejala
3. Tanda-tanda vital
4. Lama kala 1
5. Keadaan psikososial
6. Kebutuhan khusus klien
7. Tindakan
8. Pengobatan
9. Observasi kemajuan persalinan
: Tanggal 10 januari 2023, jam 08.00
: Ibu mengatakan sakit yg dirasakan semakin
kuat, ingin BAB dan adanya dorongan
untuk meneran.
: TD 128/80mmHg, Nadi 90x/menit, Suhu
36⁰C. P 20x / menit
: 2 jam 5menit 30detik
: Baik
: tidak ada
:-
:-
 Tanggal /jam Kontraksi uterus DJJ Ket
10 Januari/08.00 wib Baik 149x/menit

 KALA II
1. Kala II dimulai : Tanggal 02 januari 2023, jam 09.50 wib
2. Tanda-Tanda Vital : TD 128/80mmHg, Nadi 90x/menit, Suhu 36°C, P
22x/menit
3. Lama kala II 2 jam, 5 menit, 20 detik
4. Tanda dan gejala :
5. Jelaskan upaya meneran : Iya ibu mengerti dan mau melakukan nya
6. Keadaan psikososial : Baik
7. Kebutuhan khusns :tidak ada
8. Tindakan :

CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : 10.30 wib
2. Nilai APGAR menit I 8. menit V 8.
3. Perineum (utuh / episiotomi / ruptur). jika ruptur, tingkat.....................
4. Bonding ibu dan bayi :baik
5. Tanda-tanda vital : TD :128/80mmHg, Nadi 90x/menit, Suhu 36°C.
P 20x/menit
6. Pengobatan :

 KALA III
1. Tanda dan gejala :
2. Plasenta lahir jam :10.45 wib
3. Cara lahir plasenta : normal
4. Karakteristik plasenta :
Ukuran 17cm x 3cm x4 cm
Panjang tali pusat : 50 cm
Jumlah pembuluh darah : 2 arteri 1 Vena
 Kelainan : tidak ada
5. Perdarahan : 500ml
6. Keadaan psikososial : Baik
7. Kebutuhan khusus : Tidak ada
8. Tindakan
9. Pengobatan

 KALA IV
1. Mulai jam :10. 35 wib
2. Tanda-tanda vital : TD 120/80mmHg, nadi 90x/menit, suhu 360C, P 20x/mnt
3. Kontraksi Uterus : Baik, teraba keras
4. Perdarahan : 500ml
5. Bonding Ibu Dan Bayi : Baik
6. Tindakan :

 BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam :10 januari 2023/ 10.05 wib
2. Jenis kelamin : Laki laki
3. Nilai APGAR :8
4. BB/PB/Lingkar kepala bayi : 3400gr, 50cm, 33cm
5. Karakteristik khusus bayi :
Kaput : suksedaneum/cephalhematom :tidak ada
5. Suhu : 36,40C
6. Anus : Berlubang
7. Perawatan tali pusat :-
8. Perawatan mata :-
 SYAIR OBSTETRI CONTOH SYAIR OBSTETRI
(Ini bukan format, salin kembali dalam tulisan tangan sesuai kondisi klien)

Tanggal/Jam Keterangan
Jam 08:00 wib S :
 Mules-mules bertambah sering
 Klien ingin meneran

O:
 Status generalis : dbn
 Status obstetric : tfu 3.jbpx, pu ki/ka, presentasi kepala, djj
.....x/mnt, kuat, teratur, TBJ 3255gr
 His 2-3 x/10”/50”/kuat/relaksasi baik
 PD : Pembukaan lengkap, porsio tidak teraba, ketuban + / -, kepala H III / IV, uu
k kidep/kadep, tidak ada hambatan jalan lahir, blood slym (+)

A:
 Ibu partus kala II, G1A0P1
 Janin hidup, presentasi kepala, tunggal/gamelli

P:
 Pecahkan ketuban
 Pimpin meneran
Jam.............. Ketuban dipecahkan
Warna jernih, jumlah 500cc, congkap baru.
Jam............... Pimpin meneran
Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his. Kepala turun menurut jalan lah
ir sehingga tampak di vulva.
Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak kepala perineum minimal (dilakuk
an episiotomi medio lateral sesuai indikasi).
Kepala mengadakan defleksi maksimal.
Berturut-turut lahir : uub, dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala. Kepala menga
dakan paksi luar.
Dengan pegangan biparietal dan tarikan ke bawah dan ke atas lahir bahu depan da
n belakang.
Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang, bokong dan seluruh kaki.
Jam............... Lahir bayi : laki-laki
Berat 3400gr, PB 50cm, A/S............
Jam............... Lahir plasenta :
 Spontan, lengkap
 Berat 50 0 gr, ukuran.........x...........x.......................cm
 Panjang tali pusat. 50cm
 Insersio..............cm
 Robekan.............
Klien mendapat methergin 0,2 mg IM (sesuai indikasi)
Kemudian dilakukan perineografi dengan beberapa simpul cat-gut
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tgl Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

ANALISA DATA

MASALAH
TGL/JAM DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
10 Januari 2023 KALA I Kontraksi Nyeri
08 : 00 WIB DS :kalien mengatakan nyeri
mulas di area perut Peregangan uterus

DO :klien tampak meringis kes Diskontiunitas jaringa

akitan saat area perut terjadi ko n
ntraksi
Perangsangan zat vaso
aktif (histamine, bradi
kinin, serotonin, prosta
glandin)

Merangsang ujung sar

af bebas

Dihantarkan ke medull
a spinalis

Thalamus

Cortex cerebri

Persepsi nyeri

10 Januari 2023 KALA II Adanya penekanan da Nyeri

09 : 50 WIB DS :Klien mengeluh pada daer n pembukaan cerviks
ah perinium dan keinginan men
eran Diskontiunitas jaringa
n
DO :Perinium menonjol, kontr
aksi 5/10’/40” Perangsangan zat vaso
aktif (histamine, bradii
nin, serotonin, prostagl
andin)

Merangsang ujung sar

 af bebas

Dihantarkan ke medull
a spinalis

Thalamus

Cortex cerebri

Persepsi nyeri

10 januari 2023 KALA III Plasenta terlahir Resiko defisit volume ca

10 : 30 WIB DS : iran tubuh
Keluar perdarahan
DO:
- Terjadinya perdaraha Cairan yang masuk kur
n 200cc ang dari kebutuhan
- Klien mengeluarkan k
eringat dan kelelahan Resiko deficit volume
cairan tubuh
10 januari 2023 KALA IV Proses persalinan Intoleransi aktivitas
10 : 30 WIB DS :
Energi keluar
DO :
- Terjadinya proses per Peningkatan metabolis
salinan me
- Upaya meneran klien
saat persalinan Asupan energi kurang

Kelelahan
 NYERI PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Berhubungan dengan adanya kontraksi uterus

2. Nyeri berhubungan dengan usaha mengedan dan distensi perineum
3. Resiko defisit volume cairan tubuh berhubungan dengan terjadinya perdarahan
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan cadangan energiakibat peningkat
an metabolisme

DIAGNOSA KEPERAWATAN

KALA I
1. Nyeri berhubungan dengan adanya kontraksi uterus
KALA II
2. Nyeri berhubungan dengan usaha mengedan dan distensi perineum
KALA III
3. Resiko defisit volume cairan tubuh berhubungan dengan terjadinya perdarahan
KALA IV
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan cadangan energi akibat peningkat
an metabolisme
 RENCANA KEPERAWATAN

TGL/JAM Dx. KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

Nyeri berhubungan deng Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda tanda nyeri
an adanya kontraksi uteru keperawatan 1x24 jam, pas 2. Berikan lingkungan yang ten
s ditandai dengan : ien diharapkan menunjukk ang dan nyaman
DS : kalien mengatakan an perbaikan dengan kriteri 3. Anjurkan klien untuk posisi
nyeri mulas di area perut a hasil : miring kiri dan ajarkan tehni
1.nyeri berkurang k distraksi dengan mendeng
DO :klien tampak mering 2.klien tampak lebih tenan arkan music, mengobrol ata
is kesakitan saat area per g dari sebelumnya u mengingat kejadian yang
ut terjadi kontraksi 3.klien dapat mengatasi ny menyenangkan dan tehnik re
eri dengan menggunakan t laksasi berupa latihan nafas
ehnik relaksasi dan distrak dalam dan massage pada are
si a pinggang
4. Berikan kompres hangat dan
dingin. Hindari kompres din
gin jika klien merasa mengg
igil
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi derajat ketida
dengan usaha mengedan keperawatan 1x24 jam, pas knyamanan
dan distensi perineum ien diharapkan menunjukk 2. Berikan tindakan kenyam
DS :Klien mengeluh nyer an perbaikan dengan kriteri anan seperti perawatan mu
i pada daerah perinium d a hasil: lut, perawatan masase pari
an keinginan meneran 1.nyeri berkurang neal
DO :Perinium menonjol, 2.nyeri terkontrol 3. Pantau da catat aktivitas u
kontraksi 5/10’/40” terus pada setiap kontraksi
4. Berikan informasi dan duk
ungan yang berhubungan
dengan kemajuan persalin
an
5. Anjurkan klien untuk men
gatur upaya untuk mengej
an dengan spontan, daripa
da dilakukan terus meneru
s, mendorong selama kont
raksi. Tekankan pentingny
a menggunakan otot abdo
men dan merelaksasikan d
asar pelviks.
Resiko defisit volume cair Setelah dilakukan tindakan 1. Instruksikan klien untuk
an tubuh berhubungan de keperawatan 1x24 jam, pas mendorong kontraksi, ban
ngan terjadinya perdaraha ien diharapkan menunjukk tu mengarahkan perhatian
n an perbaikan dengan kriteri nya
DS : a hasil: 2. Observasi tanda vital sebe
 1. Tidak terjadi defisit vo lum dan sesudah pemberia
DO: lume cairan tubuh n oksitosin
- Terjadinya perdaraha 2. Tanta tanda vital klien 3. Pantau tanda dan gejala ke
n 200cc dalam batas normal hilangan cairan berlebihan
- Klien mengeluarkan atau syok
keringat dan kelelaha 4. Tempatkan bayi dipayuda
n ra klien bila ia merencana
kan untuk memberi asi

Intoleransi aktivitas berh Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan klien untuk istir
ubungan dengan penurun keperawatan 1x24 jam, pas ahat
an cadangan energi akiba ien diharapkan menunjukk 2. Anjurkan klien untuk men
t peningkatan metabolis an perbaikan dengan kriteri ggunakan tehnik relaksasi
me a hasil: 3. Anjurkan klien untuk min
DS : 1. Kelelahan berkurang um teh manis dan makan
DO : 2. Klien tampak lebih tena 4. Pantau adanya perdarahan
Terjadinya proses persali ng dari jalan lahir
nan
Upaya meneran klien saa
t persalinan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Dx.
Tanggal & Nama & TT
Keperawat Implementasi Keperawatan Respon
Waktu Perawat
an
DX. 1 KALA I
1. Mengkaji nyeri dan
pemantauan kontraksi
2. Menganjurkan nafas
dalam
3. .melakukan message
punggung
4. anjurkan klien banyak
berdoa
DX. 2 KALA II
1. Menganjurkan nafas
dalam
2. Menganjurkan klien
mengejan saat kontraksi

DX. 3 KALA III

1. Monitor status hidrasi
2. Monitor vital sign
3. Kelola pemberian cairan
IV
4. Menganjurkan klien
untuk masukan oral
DX. 4 KALA IV
1. Monitor tingkat
kelelahan pasien
2. Menganjurkan nafas
dalam
 EVALUASI KEPERAWATAN
Dx. Keperawatan Tanggal & Jam Evaluasi Paraf
DX. 1 S :klien mengeluhkan nyeri masih
terasa pada punggung dan perutny
a namun terasa enak dipijit punggu
ngnya
O:
 Klien tampak memp
raktekkan nafas dala
m
 Klien kadang merin
gis kesakitan
 Skala nyeri 7
 TD :128/80mmHg,
Nadi :80x/menit, pe
rnsfasan :20x/menit,
S :36oc
A :nyeri akut teratasi sebagian
P :pantau keadaan klien, anjurkan
klien nafas dalam
DX. 2 S :-
O:
 Klien tampak memprakte
kkan nafas dalam dan me
ngejan dengan baik
 Klien tampak menahan k
esakitan
A :Nyeri akut
P :Dampingi nklien mengejan

DX. 3 S :klien mengeluhkan haus

O:
 Perdarahan 200ml, darah k
luar mrembes dari vagina
 Klien tampak banyak men
geluarkan kringat
 TD :110/60mmHg, Nadi :9
0x/menit, P :22x/menit, S :
36oC
A :Resiko kekurangan volume caira
n
P :Pantau status hidrasi dan vital si
gn klien
DX. 4 S :-
O:
 Perdarahan 200ml, darah k
luar mrembes dari vagina
 Klien tampak lemah
 Terdapat jahitan luka laser
asi pada perineum klien

A :Intoleransi aktifitas