LAPORAN PERSALINAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. N

DENGAN PERSALINAN NORMAL DIRUANG
PONED PUSKESMAS MIRI SRAGEN

(SYAIR PERSALINAN)

Disusun untuk memenuhi tugas

stase Keperawatan Maternitas

NAMA :
NIM :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN AKADEMIK
2022/2023
 LEMBAR PERSETUJUAN

Telah disetujui oleh Pembimbing Klinik dengan Judul “ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. N DENGAN PERSALINAN NORMAL DIRUANG PONED PUSKESMAS
MIRI SRAGEN (SYAIR PERSALINAN) “ Program Studi Profesi Ners Universitas
Muhammadiyah Kudus.

Sragen, Desember 2022

Mengetahui :
Nama Pembimbing Klinik Nama Mahasiswa

, SKep.Ns

Nama pembimbing Akademik

Sri Karyati,M.Kep.Ns.sp.Kep.Mat
 LAPORAN PERSALINAN

Skenario Kasus
Ny. N usia 28 tahun dengan G2P1A0 datang ke P o n e d P u s k e s m a s M i r i pada
tanggal 19 Desember 2022 Jam 11.00 WIB dengan keluhan perut terasa kenceng - kenceng,
keluar lendir campur darah, saat dilakukan pemeriksaan didapatkan hasil janin tunggal, letak
kepala, punggung kiri kepala masuk PAP His 3x10 35” inpartu. Usia kehamilan 38-39 minggu .
Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital TD 130/79mmHg, RR : 18x/menit, N : 90x/menit, S : 36,6°C,
Djj : 140x/menit. Jam 15.00 dilakukan pemeriksaan dalam VT : V/V taa pembukaan 5 cm
effacement 50% Ketuban + ( positif ) UUK kiri depan kepala H 1 Bloodslym + ( positif )

I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal 19 Desember 2022, Jam 15.00 WIB
2. Tanda-tanda vital TD: 130/79 mmHg, Nadi : 90 x/mnt, Suhu : 36,6 0
C, RR : 18x/mnt VT : V/V taa Pembukaan 5 cm Eff 75 % Ketuban
+ ( positif ) UUK kiri depan kepala H 2 Bloodslym + ( positif )
3. Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I : bokong
Leopold II : kiri : punggung, kanan : bagian kecil
Leopold III : kepala
Leopold IV : bagian masuk PAP
4. Hasil pemeriksaan dalam sudah ada pembukaan
5. Pervaginam keluar lendir darah
6. HIS ada 3x10 35 “
7. DJJ 140x/mnt secara teratur
8. Status janin hidup Tunggal

II. KALA PERSALINAN

A. KALA I
1. Jam 13.00 wib pada tanggal 19 Desem ber 2022, mules sejak jam
11.00 wib
2. Mulai persalinan pada tanggal 19 Desember 2022 jam 18.00 wib
3. Tanda dan gejala
a. Peningkatan ketidak nyamanan
b. Berkeringat
c. Merasa ingin mengejan seperti BAB
d. Tekanan kandung kemih
e. Desakan untuk mengejan
f. Tekanan rectum
g. Keluar lendir darah, cairan ketuban pecah
4. TTV , TD: 130/866 mmHg, N: 88x/mnt, S: 36,6 0C, R : 18x/mnt
5. Lama kala I : 7 jam (dari pembukaan 1 pukul 11.00 hingga
pembukaan 10/ketuban pecah pukul 18.00 )
6. Keadaan psikososial berfokus pada diri sendiri
7. Masalah keperawatan yang muncul adalah perubahan rasa
nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
8. Tindakan keperawatannya adalah
- Gosok punggung dan ubah posisi klien miring kiri
- Menganjurkan mengejan bila ada HIS
- Mengajurkan istirahat bila tidak HIS
- Dorong berkemih dengan sering
9. Tidak dilakukan pengobatan
10. Observasi kemajuan persalinan

Tanggal/Jam Kontraksi Uterus DJJ Ket

19 Des 2022/ Kontraksi uterus 3 kali dalam 140x/mnt -
Jam 13.00 10 menit selama 30 detik

19 Des 2022/ Kontraksi uterus 4 kali dalam 140x/mnt -

Jam 15.00 10 menit selama 35 detik

19 Des 2022/ Kontraksi uterus 5 kali dalam 138x/mnt -

Jam 18.00 10 menit selama 45 detik
B. KALA II
1. Kala II dimulai pada tanggal 19 Desember 2022 jam 18.00 wib
2. Tanda-tanda vital TD: 121/81mmHg, Nadi : 90x/mnt, Suhu : 366 0
C, RR : 20x/mnt
3. Lamanya kala II hingga 25 menit
4. Tanda dan gejala
- Ibu mempunyai keinginan untuk meneran
- Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rectum
atau vaginanya
- Perineum menonjol
- Vulva-vaginal dan sfingter anal membuka
5. Meneran dilakukan ketika pembukaan sudah lengkap serta ibu
mempunyai keinginan untuk meneran dan memiliki kontraksi yang
kuat
6. Pendamping saat melahirkan adalah suami
7. Gawat janin tidak ada
8. Keadaan psikososial cemas
9. Masalah keperawatan yang muncul adalah Nyeri akut
berhubungan dengan peregangan jaringan
10. Tindakan
- Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya
- Pantau adanya cacat aktivitas uterus pada setiap kontraksi
- Berikan informasi dan dukungan b.d kemajuan persalinan
- Anjurkan klien untuk upaya meneran
- Pantau penonjolan parietal dan letal, Pembukaan muara vagina
- Bantu klien untuk memiliki posisi optimal untuk meneran

CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam 18.25 wib
Nilai APGAR 8 pada menit 1
A (Appearance/seluruh tubuh kemerahan) :2
P (Pulse/Nadi) 130x/mnt :2
 G (Grimace/ Respon refleks ) :1
A (Tonus otot fleksi sedikit) :1
R (Respiration, menangis kuat) :2
Nilai APGAR 9 pada menit 5

A (Appearance/seluruh tubuh kemerahan) :2

P (Pulse/Nadi 130x/mnt ) :2
G (Grimace/Respon refleks) :1
A (Tonus otot/Gerak aktif) :2
R (Respiration, menangis kuat) :2
Nilai APGAR 10 pada menit 10
A (Appearance/seluruh tubuh kemerahan) :2
P (Pulse/Nadi 130x/mnt ) :2
G (Grimace/ Respon Refleks) :2
A (Tonus otot/Gerak aktif) :2
R (Respiration, menangis kuat) :2

2. Perineum tidak robek

3. Bonding ibu dan bayi positif
4. Tanda-tanda vital TD: 125/87 mmHg, Nadi : 87x/mnt, Suhu : 365C,
RR : 20x/mnt
C. KALA III
1. Lama kala III hingga 5 menit
2. Tanda dan gejala
- Uterus berbentuk globular kontraksi 5 detik
- Uterus naik didalam abdomen
- Tali pusat memanjang keluar dari vagina
- Darah tersembur secara mendadak
3. Plasenta lahir jam 18.30 wib
4. Cara lahir plasenta dengan mekanisme Schulze
5. Karakteristik plasenta, ukuran dengan diameter 20 cm, tebal 2 cm
dan beratnya 400 gram
 Panjang tali pusat 55cm, jumlah pembuluh darah 2 arteri 1 vena besar

tidak ada kelainan

6. Jumlah perdarahan 300 ml
7. Peregangan tali pusat terkendali : ya
8. Massase fundus uteri : ya
9. Keadaan psikososial senang , berfokus pada bayi
10. Masalah keperawatan yang muncul :kelelahan b.d
peningkatan kebutuhan energy akibat nyeri dan mengejan
setelah persalinan.
11. Tindakan :
a. Mengkaji TTV
b. Anjurkan istirahat yang cukup
c. Ajarkan teknik distraksi relaksasi
d. Mengkondisikan ruangan agar tetap tenang
e. Beri minum dan makan
12. Pengobatan diberikan oksitoksin 10 unit IM misoprostol 2 tablet perectal
D. KALA IV
Pemantauan persalinan Kala IV

Jam N S TFU Kontraksi Kandung Perdarahan

Waktu TD
ke x/mnt 0C (jari) Uterus Kemih
4
1 18.30 125/88 88 36 2 jari bwh pst Keras Kosong 20 cc
18.45 123/84 89 364 2 jari bwh pst Keras Kosong 20 cc
19.00 128/84 84 364 2 jari bwh pst Keras Kosong 20 cc
19.15 130/85 90 364 2 jari bwh pst Keras Kosong 10 cc
2 19.35 125/85 84 362 3 jari bwh pst Keras Kosong 10 cc
19.55 120/79 80 362 3 jari bwh pst Keras Kosong 10 cc

Bonding ibu dan bayi positif

Masalah keperawatan yang muncul : Resiko kekurangan volume cairan berhubungan
dengan kelelahan atau kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik
 Intervensi keperawatan :
- Tempatkan ibu pada posisi rekumben
- Catat lokasi dan konsistensi fundus uteri setiap 15 menit
- Masase perut ibu dengan perlahan bila lunak / menonjol
- Kaji kepenuhan kandung kemih di atas simfisis pubis
- Kaji jumlah, warna dan sifat aliran lokhea setiap 15 menit
- Kaji TTV setiap 15 menit
- Kolaborasi dalam pemberian oksitosin / preparat ergot

III. BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam : 19 Desember 2022
2. Jenis kelamin: laki laki
3. Nilai APGAR: 8/10
4. BB/PB/lingkar kepala bayi : 2900gr/50cm/34cm
LD/LL/LP : 31cm/9cm/35cm
5. Karakteristik khusus bayi -
6. Kaput suksedaneum -/ cephalometom -
7. Suhu 360C
8. Nadi 120 x/mnt
9. RR 44x/mnt
10. Anus berlubang
11. Perawatan tali pusat disimpul dan dibersihkan dengan kasa steril
12. Perawatan mata dberikan salep mata erlamicetin
13. Pemberian ASI < 1 jam : ya
IV. SYAIR OBSTETRI

TGL / JAM
KETERANGAN

19 Des 2022 S:
Jam 18.00  Mules-mules bertambah sering
 Klien ingin meneran
O:
 Status generalis : dbn
 Status obstetric : tfu 4 jbpx, puki, presentasi kepala, djj
138 x/mnt, kuat, teratur, TBJ 2800 gr
 His 5x/10’45” kuat
 PD: pembukaan lengkap, porsio tidak teraba, ketuban
+ , kepala H III, tidak ada hambatan jalan lahir , blood
slym (+)
A:
 Ibu partus kala II
 Janin hidup, presentasi kepala, tunggal

P:
 Pecahkan ketuban
 Pimpin meneran
Jam 18.05 Ketuban dipecah
Warna jernih jumlah 500 cc, congkop bau amis
Jam 18.10 Pimpin meneran
 Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his.
Kepala turun menurut jalan lahir, sehingga tampak
divulva
 Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak
kepala- perineum minimal (dilakukan episiotomy medio
lateral sesuai indikasi )
 Kepala mengadakan deflaksi maksimal
 Berturut-turut lahir : uub , dahi, mulut, dagu dan seluruh
kepala. Kepala mengadakan paksi luar
 Dengan pegangan biparietal dan tarikan kebawah dan
keatas lahir bahu depan dan belakang
 Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang,
bokong dan seluruh kaki
Jam 18.25 Lahir bayi laki laki
Berat 2900 gr PB 50 cm, A/S 8/10
Lahir plasenta :
Jam 18.35
 Spontan, lengkap
 Berat 400 gr diameter 20cm tebal 2cm Panjang tali
pusat 55 cm
 Robekan tidak ada
 Klien mendapat injecsi oksitocin 10 IU/IM misoprostol 2
tablet perectal , penatalaksanaan post partum normal kala
IV.