Respon Emergensi Obstetri-Neonatal di Puskesmas/Klinik Swasta

Nama Fasilitas:
__________________________________________________________________
_______________________________________________________ Kecamatan,
Kabupaten, Kota:
__________________________________________________________________
____________________________________________ Penilai:
__________________________________________________________________
_______________ Tanggal: _______________________________________
Petunjuk pengisian:

Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat
pengamatan dilakukan. Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan
tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika
diperlukan).

NO. NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

Catatan di fasilitas yang

Tim emergensi siap dipanggil mendokumentasikan

untuk penatalaksanaan setiap ibu jadwal tugas tim emergensi

hamil, bersalin atau postpartum obstetri-neonatal di unit
1.
dan neonatus yang berada dalam yang bersangkutan.
kondisi mengancam jiwa terkait Tim emergensi terdiri
adanya komplikasi dari: bidan, perawat, dokter
umum

Peralatan dan perlengkapan untuk Periksalah apakah peralatan dan perlengkapan berikut
penatalaksanaan emergensi terdapat pada troli emergensi obstetri-Neonatal atau
2. wadah yang sama fungsinya:
obstetri - neonatal tersedia dan
selalu dalam kondisi siap pakai. • Troli emergensi obstetric
 • Troli emergensi neonatus

Lihat Lampiran daftar

standar elengkapan troli
emergensi obstetri-
neonatal

Periksalah apakah
terdapat daftar tilik troli
emergensi obstetri-
neonatal yang berisi:
Pemeriksaan rutin dan teratur
terhadap kelengkapan dan • Daftar tilik set peralatan
3.
kesiapan troli emergensi obstetri- lengkap pada troli atau
neonatal. wadah tersebut

• Jadwal pengecekan pada

setiap pergantian dinas
petugas

Poster berisi Algoritma/job

aids terpasang dan terlihat
dengan jelas untuk dapat
digunakan oleh staf

Poster berisi Algoritma/Job-aids

tentang penatalaksanaan emergensi • Perdarahan Postpartum
4.
obstetri neonatal yang terpasang
dengan jelas pada setiap unit
• Eklampsia

• Syok
 • Resusitasi Neonatus

Catatan/Log di setiap
unit/ruangan yang berisi
jadwal latihan/demo klinis
untuk kondisi sebagai
berikut:

• Syok

Puskesmas/klinik menjadwalkan • Perdarahan Postpartum

dan melakukan latihan /demo tim
5.
emergensi obstetri neonatal secara
rutin • Eklampsia

• Resusitasi Neonatal

• Daftar Hadir peserta

latihan/demo klinis
tentang: syok, perdarahan
postpartum, eklampsia,
resusitasi neonatal
 DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI NEONATUS

Petunjuk pengisisan :

Berilah tanda √ pada kolom yang sesuai dengan situasi saat pengamatan di
lakukan. Gunakan kolom catatan untuk menjelaskan, menuliskan masalah yang di
hadapi, dan catatan lainnya.

NO NILAI DESKRIPSI YA TIDAK N/A CATATAN

PERALATAN BALON DAN SUNGKUP

• Ambu bag

• Sungkup 3 ukuran (kecil, sedang, besar)

1.
• Sumber oksigen dengan pengatur aliran
(ukuran sampai 10 L/m)

• Slang oksigen untuk resusitasi

PERLENGKAPAN PENGHISAP

• Balon penghisap

• Penghisap mekanik dan tabung

2. • Kateter penghisap ,5F, 6F, 8F,10F, 12F, dan

14F

• Pipa lambung no 8F dan spuit 20 ml

• Penghisap mekoneum

PERALATAN INTUBASI
 • Laringoskop dengan daun lurus , no 0
(kurang bulan) dan no 1 (cukup bulan)

• Lampu cadangan dan baterai untuk

laringoskop
3.
• Pipa endotrakeal no 2.5, 3.0, 3.5, 4.0,mm
diameter internal

• Stilet bila tersedia

• Gunting

• Plester

• Kapas alcohol

OBAT-OBATAN

• Epinefrin 1: 10.000 ( 0,1 mg/ml )

• Kristalod isotonik (NaCL 0.9% atau Ringer

Laktat)

untuk penambah Volume 100 ml atau 250 ml

4. • Natrium bikarbonat 4,2% ( 5 Meq/ 10 ml –

ampul 10 ml)

• Dextrose 10 % 250 ml

• Larutan NaCl 0,9% untuk bilas

• Pipa orogastrik 5F ( bila tersedia )

• Kateter umbilikal 3,5F

 • Sarung tangan steril

• Scalpel

• Larutan Yodium

• Three way stopcock

• Spuit 1, 3, 5, 10, 20, 50 ml

PERALATAN LAINNYA :

• Sarung tangan

5. • Stetoskop

• Plester ½ atau ¾ inchi

 Total Standar Kinerja 5

Total Standar Diobservasi

Total Pencapaian Standar

% Pencapaian

Pelayanan Emergensi Obstetri dan Neonatal

Penilaian Keterampilan di Puskesmas/Klinik Swasta

Nama Fasilitas:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Kecamatan, Kabupaten, Kota:
__________________________________________________________________
___________________________________________Penilai:_________________
__________________________________________________________________
__________________Tanggal : ________________________________________

Petunjuk pengisian:

Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat
pengamatan dilakukan.Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan
informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

• Mendokumentasikan
Tenaga kesehatan di kompetensi dengan penilaian
fasilitas kesehatan sederhana keterampilan atau
kompeten simulasi kasus menggunakan
memperagakan daftar tilik: Penatalaksanaan
1.
penatalaksanakan Perdarahan Postpartum/Syok.
perdarahan
postpartum/Syok *Penilaian keterampilan dapat

pada klien atau model dilakukan setelah penilaian

fasilitas dalam sesi yang berbeda.
 *Dokumentasi menunjukkan
bahwa 80% petugas kesehatan
kompeten melakukan
keterampilan yang dinilai dengan
penilaian sederhana langsung
dalam pelayanan atau simulasi
kasus menggunakan daftar tilik

• Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian sederhana

Tenaga kesehatan di keterampilan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik:
fasilitas kesehatan Penatalaksanaan Manajemen Aktif Kala III.
kompeten
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas
memperagakan
2. dalam sesi yang berbeda.
Penatalaksanakan
Manajemen Aktif *Dokumentasi menunjukkan bahwa 80% petugas kesehatan
Kala III pada klien kompeten melakukan keterampilan yang dinilai dengan penilaian
atau model sederhana langsung dalam pelayanan atau simulasi kasus
menggunakan daftar tilik

• Mendokumentasikan
kompetensi dengan penilaian
Tenaga kesehatan di
sederhana keterampilan atau
fasilitas kesehatan
simulasi kasus menggunakan
kompeten
daftar tilik: Penatalaksanaan
memperagakan
3. Preeklampsia Berat/Eklampsia.
Penatalaksanakan
Preeklampsia *Penilaian keterampilan dapat
Berat/Eklampsia pada dilakukan setelah penilaian
klien atau model fasilitas dalam sesi yang berbeda.
 *Dokumentasi menunjukkan
bahwa 80% petugas kesehatan
kompeten melakukan
keterampilan yang dinilai dengan
penilaian sederhana langsung
dalam pelayanan atau simulasi
kasus menggunakan daftar tilik

Tenaga kesehatan di
• Mendokumentasikan
fasilitas kesehatan
kompetensi dengan penilaian
kompeten
sederhana keterampilan atau
4. memperagakan
simulasi kasus menggunakan
Penatalaksanakan
daftar tilik: Penatalaksanaan
Resusitasi Neonatus
Resusitasi Neonatus
pada klien atau model

*Penilaian keterampilan dapat

dilakukan setelah penilaian
fasilitas dalam sesi yang berbeda.

*Dokumentasi menunjukkan
bahwa 80% petugas kesehatan
kompeten melakukan
keterampilan yang dinilai dengan
penilaian sederhana langsung
dalam pelayanan atau simulasi
kasus menggunakan daftar tilik

• Mendokumentasikan
Tenaga kesehatan di
kompetensi penilaian sederhana
fasilitas kesehatan
keterampilan atau simulasi kasus
kompeten
 memperagakan menggunakan daftar tilik:
langkah-langkah Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
Inisiasi Menyusu Dini
*Penilaian keterampilan dapat
dan memberikan ASI
dilakukan setelah penilaian
5. yang benar.
fasilitas dalam sesi yang berbeda.

*Dokumentasi menunjukkan
bahwa 80% petugas kesehatan
kompeten melakukan
keterampilan yang dinilai dengan
penilaian sederhana langsung
dalam pelayanan atau simulasi
kasus menggunakan daftar tilik

• Mendokumentasikan
kompetensi penilaian sederhana
daftar tilik Perawatan Metode
Kanguru (PMK)

Tenaga kesehatan di *Penilaian keterampilan dapat

fasilitas kesehatan dilakukan setelah penilaian
kompeten fasilitas dalam sesi yang berbeda.
6.
memperagakan
*Dokumentasi menunjukkan
Perawatan Metode
bahwa 80% petugas kesehatan
Kanguru
kompeten melakukan
keterampilan yang dinilai dengan
penilaian sederhana langsung
dalam pelayanan atau simulasi
kasus menggunakan daftar tilik
 Fasilitas kesehatan Mengkaji catatan di fasilitas
memiliki sistem yang tentang sistem penilaian
berlaku untuk keterampilan termasuk:
penilaian keterampilan
7. klinik yang dibutuhkan • Jadwal penilaian
untuk
menatalaksanakan
• Daftar tenaga kesehatan yang
emergensi obstetri dan
telah dinilai
neonatal

Instrumen 3

Rujukan Emergensi Obstetri dan Neonatal di Puskemas/Klinik Swasta

Nama Fasilitas:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Kecamatan, Kabupaten, Kota:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Penilai:____________________________________________________________
________________________Tanggal:___________________________________
__________________________________________________________________

Petunjuk pengisian:

Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat
pengamatan dilakukan. Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan
tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika
diperlukan).
 NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

1. Puskesmas/Klinik Amati dan memeriksa untuk hal berikut:

Swasta Mempunyai
Ambulan atau kendaraan roda empat yg
ambulan atau
berfungsi
kendaraan roda empat
yang berfungsi untuk Anggaran untuk bensin dan untuk
rujukan emergensi pengantar
obstetri dan neonatus
· Tersedia daftar supir

· Tersedia daftar tenaga pengantar

Amati dan memeriksa ambulan untuk peralatan dan perlengkapan yang

berikut:

• Resusitasi Neonatus Set

• Partus Set, terdiri dari: Jumlah

Ambulan atau Klem Kelly atau Kocher 2

kendaraan roda empat
Gunting tali pusat 1
mempunyai peralatan
2. dan perlengkapan Gunting Episiotomi 1
untuk penatalaksanan
Alat pemecah selaput
emergensi obstetric 1
ketuban atau ½ Kocher
dan neonates
Sarung tangan steril 2

Pengikat tali pusat 1

Kateter nelaton No.12 1

Kain kecil atau duk kecil 1

 Penghisap lender 1

Spuit 2,5 ml atau 3 ml 1

Kain bersih 4

Handuk bersih 1

• Selimut untuk ibu

• Obat uterotonika

• Nifedipin atau labetolol atau

atenolol atau

• Set dan cairan infus

• Jarum dan alat suntik steril sekali

pakai

• Tabung dan selang oksigen

• Stetoskop dan tensimeter

Memeriksa untuk hal berikut di puskesmas:

• Direktori semua jejaring

Puskesmas/Klinik
pelayanan yang dapat
Swasta mempunyai
dihubungi untuk rujukan
sistim kommunikasi
obstetric dan neonatus
3. dengan Rumah Sakit
dilekatkan di tempat yang
untuk rujukan
mudah dilihat dengan jelas
emergensi obstetrik
dan neonates • RS untuk rujukan obstetrik
dapat dicapai melalui HP
atau SMS
 • Tersedia daftar donor
darah dan PMI melalui
direktori

Kaji dokumen SPO atau pedoman yang diperlukan untuk merujuk semua
neonatus dengan:

• Berat lahir <2500 g

Puskesmas/Klinik
• Sianosis atau sulit bernafas
4. Swasta memiliki
Standar Prosedur • Kesulitan dalam menyusui
Operasional (SOP) atau
• Tanda infeksi
pedoman untuk rujukan
neonatus • Kejang
sakit ke RS
• Hipotonia

• Diare

• Ikterus

Kaji dokumen SPO atau pedoman yang diperlukan untuk merujuk semua
Puskesmas/Klinik
ibu hamil/bersalin/postpartum dengan komplikasi sesuai dengan :
Swasta memiliki
Standar Prosedur
• Stabilisasi sebelum
Operasional (SPO) atau merujuk
5.
pedoman untuk ibu
hamil/bersalin/postpart • Pemberian Magnesium
um dengan komplikasi Sulfate pada pre- eklampsia
ke RS berat/eklampsia sebelum
merujuk
 • Pemberian steroid
antenatal pada ibu dengan
persalinan premature

Fasilitas kesehatan Mengkaji catatan di fasilitas yang mendokumentasikan pengkajian kasus

melakukan pengkajian untuk kondisi berikut:
kasus pada semua
• Rujukan emergensi di
rujukan emergensi di
6. neonatus ke Rumah Sakit
ibu hamil/persalinan/
postpartum dan • Rujukan emergensi di ibu
neonates ke rumah hamil/persalinan/postpartum
sakit ke RS

Instrumen 4

Perlengkapan dan Peralatan untuk Penanganan Emergensi Obstetri dan

Neonatus Dasar di Puskesmas/Klinik Swasta

Nama Fasilitas:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Kecamatan, Kabupaten,
Kota:_____________________________________________________________
_________________________________________________ Penilai:
__________________________________________________________________
_______________________________Tanggal ____________________________
 Petunjuk

Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat
pengamatan dilakukan. Gunakan kolom catatan untuk menjelaskan, menuliskan
masalah yang dihadapi, dan catatan lainnya.

NO. NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

Peralatan dan
perlengkapan untuk
manajemen
Penatalaksanaan
Emergensi Obstetri
Periksa apakah peralatan/perlengkapan
dan Neonatus Dasar
berikut tersedia di fasilitas:
tersedia dan siap pakai
serta disimpan dengan
benar pada
puskesmas/klinik
swasta

• Lihat daftar di bawah