MONITORING PELAYANAN PONEK DI RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit :

Alamat :
Kelas Rumah Sakit :
No Telp SPGDT RS :
Instrumen 1 : Respon Emergensi Obstetri Neonatal di RS

Pertunjuk pengisian :
Beri Tanda “√” pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan
pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika
diperlukan).

NO SISTEM KERJA KRITERIA VERIFIKASI Y N NILAI CATATAN

1. Tim Emergensi siap Catatan di fasilitas yang

dipanggil untuk mendokumentasikan jadwal
penatalaksanaan setiap tugas tim emergensi obstetri-
neonatal di unit yang
ibu hamil, bersalin atau
bersangkutan.
postpartum dan
neonatus yang berada *Tim emergensi terdiri dari :
dalam kondisi bidan, perawat, dokter umum
mengancam jiwa terkait
adanya komplikasi.

2. Peralatan dan Periksalah apakah peralatan

perlengkapan untuk dan perlengkapan berikut
penatalaksanaan terdapat pada troli emergensi
emergensi obstetri- obstetri-neonatal atau wadah
neonatal tersedia dan yang sama fungsinya:
selalu dalam kondisi  Troli emergensi obstetri
siap pakai.  Troli emergensi neonatus

*Lihat lampiran daftar standar

kelengkapan troli emergensi

3. Pemeriksaan rutin dan Periksalah apakah terdapat

teratur terhadap ceklis troli emergensi obstetri-
kelengkapan dan neonatal yang berisi :
kesiapan troli emergensi  Ceklis set peralatan
obstetri- neonatal. lengkap pada troli atau
wadah tersebut
 Jadwal pengecekan pada
setiap pergantian dinas
petugas

4. Poster berisi Poster berisi Algoritma/Job-

Algoritma/Job-aids aids terpasang dan terlihat
tentang dengan jelas untuk dapat
penatalaksanaan digunakan oleh staf :
emergensi obstetric  Perdarahan post partum
neonatal yang  Eklamsia
terpasang dengan jelas  Syok
pada setiap unit  resusitasi neonatal

5. Puskesma/klinik Catatan/Log di setiap

menjadwalkan dan unit/ruangan yang berisi
melakukan jadwal latihan/demo klinis
Latihan/demo Tim
untuk kondisi sebagai berikut :
Emergensi obstetri-
 neonatal secara rutin.  syok
 Perdarahan post partum
 Eklamsia
 Resusitasi neonatus
Daftar hadir peserta
latihan/demo klinis tentang :
syok, perdarahan post partum,
eklamsia, resusitasi neonatal.

Total System Kerja 5

Total Diobservasi Total
Pencapaian
% Pencapaian

Observer

( )
 DAFTAR KELENGKAPAN TROLLEY EMERGENCY NEONATAL

Petunjuk pengisisan :

Berilah tanda “√” pada kolom yang sesuai dengan situasi saat pengamatan dilakukan. Gunakan kolom “Catatan“
untuk menjelaskan, menuliskan masalah yang dihadapi, dan catatan lainnya.

NO DAFTAR PERLENGKAPAN Y T CATATAN

1 Peralatan Balon Sungkup
 Ambu bag
 Sungkup 3 ukuran ( kecil, sedang, besar )
 Sumber oksigen dengan pengaturan aliran (ukuran10L/m)
 Selang oksigen untuk resusitasi

2 Perlengkapan Penghisap
 Balon penghisap (bulb syringe)
 Penghisap mekanik dan tabung
 Kateter penghisap 5F, 6F, 8F, 10F, 12F, dan 14F
 Pipa lambung no 8F dan spuit 20 ml
 Penghisap mekoneum
3 Peralatan Intubasi
 Laringoskop dengan daun lurus, no 0 (kurang bulan) dan no 1
 (cukup bulan)
 Lampu cadangan dan baterai untuk laringoskop
 Pipa endotrakeal no 2.5, 3.0, 3.5, 4.0 mm diameter internal
 Stilet bila tersedia
 Gunting
 Plester
 Kapas alcohol
4 Obat-Obatan
 Epineprin 1 : 10.000 (0,1 mg/ml) 3 ml atau ampul 10 ml
 Kristalod isotonic (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat) untuk
 penambah volume 100 ml atau 250 ml
 Natrium Bikarbonat 4,2% (5 Meq/10 ml – ampul 10 ml
 Nalokson Hidroksida 0,4mg/ml ampul 1ml atau 1,0mg/ml
ampul
 2ml
 Dextrose 10% 250 ml
 Larutan NaCl 0,9% untuk bilas
 Pipa orogastrik 5F (bila tersedia)
 Kateter umbilical 3, 5F
 Sarung tangan steril
 Scalpel
 Larutan yodium
 Three way stopcock
 Spuit 1, 3, 5, 10, 20, 50 ml
5 Peralatan Lainnya
 Sarung tangan
 Stetoskop
 Plester ½ atau ¼ inchi

DAFTAR KELENGKAPAN TROLLEY EMERGENCY IBU

Petunjuk Pengisian :

Berilah tanda “√” pada kolom yang tersedia apabila di dapatkan kelengkapan yang sesuai saat pengamatan di
lakukan.Gunakan kolom “Catatan” untuk menjelaskan ,menuliskan masalah yang di hadapi dan catatan lainnya.

NO DAFTAR PERLENGKAPAN Y T CATATAN

1 Peralatan
 Ambu bag, sungkup, selang oksigen, kanula oksigen
 Baterai, persediaan batu baterai siap pakai
 Bengkok
 Folley kateter no 16, 18 dan urine bag
 Suction kateter no 18
 Gudel no 90 mm dan 100 mm
 Oksigen tabung lengkap dengan flow meter
 Masker oksigen
 Tensimeter
 Stetoskop
 Tourniquet
 Laringoskop dengan cadangan bola lampu
 Endo Tracheal Tube (ETT) no 7 dan 7,5
 Stilet untuk ETT
 Spuit 5 cc untuk isi cuff ETT dengan udara
2 Persediaan Obat Emergensi
Obat-obat umum :
 Adrenalin
 Atropine sulfate
 Diazepam
 Diphenhydramine atau Phenergan
 Epedrin
 Lidocain
 Nalokson (hanya dibutuhkan jika menggunakan narkotik)
 Dexametason
 Sodium bicarbonate 8,4%
Obat obstetric :
 Ergotamine
 Labetalol atau hydralazine
 Magnesium sulfat 20% atau 40%
 Oxytosin
3 Persediaan Lainnya
 Plester
 Povidone iodine 10% dan alcohol
 Kain kassa
 Abocat atau vemflon no 14, 16, 18, 20, 22
 Cairan infus Ringer Laktat, NaCl 0,9% dan infus set
 Water for injection
 Billah pisau
 Xylocain jelly untuk intubasi
 Benang dengan jarum chromic catgut no 3,0 dan 2,0
 Sarung tangan no 6½, 7, 7½, dan 8
 Naso grastric tube (NGT) no 18
 Spuit no 1, 2½, 3, 5, 10, 20, 50 cc

Observer

( )
 Instrumen 2 : EmONC Penilaian Keterampilan di RS

Nama Fasilitas : RS Kecamatan, Kabupaten: Tangerang Tanggal:

Pertunjuk pengisian :
Beri Tanda “√” pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan
pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika
diperlukan).

NO SISTEM KERJA KRITERIA VERIFIKASI Y N NILAI CATATAN

1 Tenaga kesehatan di Mendokumentasikan

fasilitas kesehatan kompetensidengan penilaian
kompeten sederhana keterampila atau
memperagakan simulasi kasus menggunakan
penatalaksanaan ceklis 3.0 :
Perdarahan Penatalaksanaan Perdarahan
Postpartum pada klien Postpartum.
atau model
*Penilaianketerampilan dapat
dilakukan setelah penilaian
fasilitas dalam sesi yang
berbeda.

2 Tenaga kesehatan di Mendokumentasikan

fasilitas kesehatan kompetensi dengan nilai
kompeten sederhana keterampilan atau
memperagakan simulasi kasus menggunakan
Penatakalsanaan ceklis 2.0 :
Mamajemen Aktif Kala Penatalaksanaan Manajemen
III pada klien atau Aktif kala III .
model
*Penilaian keterampilandapat
dilakukan setelah penilaian
fasilitan dalam sesi yang
berbeda.
3 Tenaga kesehatan di Mendokumentasikan
fasilitas kesehatan kompetensi dengan nilai
kompeten sederhana keterampilan atau
memperagakan simulasi kasus menggunakan
Penatalaksanaan Ceklis 4.0 :
Preeklamsia PenatalaksanaanPreeklam sia
Berat/Eklamsia pada Berat/Eklamsia.
klien atau model
*Penilaian keterampilan dapat
dilakukan setelah penilaian
fasilitas dalam sesi yang
berbeda.

4 Tenaga kesehata di Mendokumentasikan

fasilitas kesehatan kompetensi dengan penilaian
kompeten sederhana keterampilan atau
memperagakan similasi kasus menggunakan
Penatalaksanaan Ceklis 5.0 :
Syok pada klien atau Penatalaksanaan Syok
 model
*Penilaian keterampilan dapat
dilakukan setelah penilaian
fasilitas dalam sesi yang
berbeda.

5 Tenaga kesehata di Mendokumentasikan

fasilitas kesehatan kompetensi dengan penilaian
kompeten sederhana keterampilan atau
memperagakan similasi kasus menggunakan
Penatalaksanaan Ceklis 5.0 :
Resusitasi Neonatus Penatalaksanaan Resusitasi
pada klien atau model Neonatus

*Penilaian keterampilan dapat

dilakukan setelah penilaian
fasilitas dalam sesi yang
berbeda.

6 Fasilitas kesehatan Mengkaji catatan difasilitas

memiliki system yang tentang system penilaian
berlaku untuk penilaian keterampilan termasuk :
keterampilan klinik yang  Jadwal persalinan
dibutuhkan untuk  Daftar tenaga kesehatan
menatalaksanakan yang telah dinilai
emergensi obstetric dan
neonatal

Total System Kerja 5

Total Diobservasi Total
Pencapaian
% Pencapaian

Observer

( )
 Instrumen 3 : Rujukan Emergensi Obstetri dan Neonatal di RS

Nama Fasilitas : RS Kecamatan, Kabupaten: Tangerang Tanggal:

Pertunjuk pengisian :
Beri Tanda “√” pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan
pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika
diperlukan).

NO SISTEM KERJA KRITERIA VERIFIKASI Y N NILAI CATATAN

1 Rumah sakit swasta Amati dan memeriksa untuk

mempunyai ambulans atau hal berikut :
kendaraan roda empat  Ambulans atau kendaraan
yang berfungsi untuk  roda empat yang berfungsi
rujukan emergensi  Anggaran untuk bensin
obstetric dan neonatus

2 Ambulans atau kendaraan Ambulans atau kendaraan

roda empat mempunyai
peralatan dan
perlengkapan untuk
penata laksanaan
emergensi obstetric dan
neonatus.
roda empat mempunyai
peralatan dan perlengkapan
untuk penata laksanaan
emergensi obstetric dan
neonatus.
Memeriksa hal berikut d rumah
sakit :
 Nomor telepon dan nama-
nama rumah sakit yang
dapat dihubungi untuk
rujukan obstetric dan
neonatus diletakan di
tempat yang mudah dilihat
dengan jelas
 Rumah sakit untuk rujukan
obstetric dan neonatus
dapat dicapai melalui hp
atau sms

3 Rumah sakit swasta Kaji dokumen SOP atau

mempunyai system
komunikasi dengan rumah
sakit lain ke tingkat yang
lebih tinggi untuk merujuk
emergensi obstetric dan
neonatus
pedoman yang diperlukan
untuk merujuk semua ibu
hamil/bersalin/postpartum
dengan komplikasi sesuai
dengan :
 Berat lahir <2500 gram
 Sianosis atau sulit

4 Rumah sakit swasta harus  Kesulitan dalam menyusui

memiliki Standar Prosedur  Tanda infeksi
Operasional (SOP) atau  Kejang
pedoman untuk rujukan  Hipotermia
neonatus sakit ke rumah  Diare
sakit tinggkat tinggi  Icterus

5 Rumah sakit swasta Kaji dokumen SPO atau

 memiliki Standar Prosedur
Operasional (SOP) atau
pedoman untuk ibu
hamil/bersalin/postpartum
dengan komplikassi ke
rumah sakit tinggkat tinggi
6 Fasilitass kesehatan
melakukan kajian kasus
pada semua rujukan
emergensi di ibu
hamil/bersalin/postpartum
dan neonatus ke rumah
sakit tingkat tinggi
Total System Kerja
Total Diobservasi Total
Pencapaian
% Pencapaian
Observer
( )
pedoman yang diperlukan
untuk merujuk semua ibu
hamil/bersalin/postpartum
dengan komplikassi sesuai
dengan :
 Stabilisasi sebelum
merujuk
 Pemberian Magnesium
sulfat pada preeklamsia
berat/eklamsia sebelum
merujuk
 Pemberian steroid
antenatal pada ibu dengan
persalinan premature
Mengkaji catatan yang
mendokumentassikan
pengkajian kasus untuk kondisi
berikut :
 Rujukan emergensi
 neonatus ke rumas sakit
tingkat tinggi
 Rujukan emergensi di ibu
 hamil/bersalin/postpartum
ke rumas sakit tingkat
tinggi
5
DAFTAR KELENGKAPAN BIDAN KIT
NO NAMA ADA TIDAK CATATAN
1 Apron plastic
2 Alat penghisap lender De Lee
3 Baby scale 7 kg + celana
4 Bak instrument 509 (21x11x4,5 cm)
5 Blood lanset 28 G
6 Bowel metal 12 cm
Catgut plain 2/0, 1,5 cm (expired date
7
minimum 3 tahun
8 Kateter disposable no 12
9 Duk kain katun 60x60 cm steril
10 Laenec/dopler
11 Gunting episiotomy 14 cm
Gunting operrasi lurus 14 cm,
12
tajam/tumpul
13 Gunting tali pusat 16 cm
14 Hb Talquis book
15 Hechting nald, GR 12
16 Hechting nald, GT 12
17 Infusion set dewasa
18 Infusion set paediatric
19 IV catheter no 18 G
20 IV catheter no 24 untuk bayi
21 Jarum disposable 23 G, box/100
22 Kocker lurus 16 cm, stainless
23 Meteran/metline 1,5 m
24 Nasogastric tube no. 14 F
25 Needle holder mayo 14 cm
26 Nelathon catheter no 12 steril
27 Nier-bekken 20 cm stainless
28 Pinset anatomis 14 cm stainless
29 Pinset bedah 14 cm stainless
Resuscitator bayi standart :
- Balon resusitasi untuk bayi baru lahir
30 (tidak boleh melebihi 750)
- Sungkup bertepi dengan bantalan no.
0 (BBLR) dan no. 1 (bayi cukup bulan)
31 Sarung tangan bedah no 6½, 7, 7½
32 Selimut bayi
33 Senter besar
34 Setengah cocker ss 14 cm
35 Sheet plastik tebal
36 Tensimeter
37 Spiritus lamp sumbu 2
38 Spuit disposible 1cc
39 Spuit disposible 3 cc
Stetoskop duplek dewasa + 1
40
membran + 1 ps ear loop
41 Thermometer bayi axilla
42 Thermometer digital 8 detik
43 Umbilical cord klem bahan nylon
44 Tas bidan kit
45 Wing needle no 23 dan 25 G

Observer
( )

1. KENDALA
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….

2. SARAN

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….

Yang melaksanakan pengisian data :

No Nama NIP Tandatangan

1. ............................................ ................................................. ..................

2. ............................................ ................................................. ..................

Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit

(…………………………………………..)