AKREDITASI LABORATORIUM

SENTRAL

Christina Amalia
Moderator: Dr. I. Putu A, Sp. PK
 ASSESSMENT OF PATIENT
LABORATORIUM SENTRAL
AP5 Pelayanan laboratorium
Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, Nasional,
undang-undang, dan peraturan
Pelayanan laboratorium yang adequat, teratur, dan nyaman
tersedia untuk memenuhi kebutuhan
Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia,
termasuk diluar jam kerja.
Pelayanan laboratorium diluar RS dipilih berdasarkan
reputasi yang baik, dan yang memenuhi undang-undang dan
peraturan.
Pasien diberitahu bila ada hubungan antara dokter yang
merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar RS.
AOP/ AP 5 (Laboratorium)
Rumah Sakit mempunyai sistem untuk pelayanan Laboratorium
Ada undang-undang yang mengatur pelayanan laboratorium di RS :
Permenkes 340/Menkes/PER/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah
Sakit
Permenkes 1796/Menkes/PER/VIII/2011 tentang Registrasi
Tenaga Kesehatan
Pedoman Pengelolaan Laboratorium Klinik RS DEPKES 1998
Petunjuk Pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal
Laboratorium DinKes Prop Jateng 2002
Buku Pedoman Panduan Pelayanan Medik Laboratorium (PPM)
PP PDS Patklin 2010
AP 5.1 Program keamanan di lab.
Ada program keselamatan/ keamanan laboratorium yang
mengatur resiko kese-lamatan yang potensial di lab dan di
area lain yang mendapat pelayanan lab.
Program ini adalah bagian dari program manajemen
keselamatan/keamanan RS dan melaporkan ke struktural
manajemen keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya
setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan.
Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya.
Identifikasi resiko keselamatan dijabarkan melalui proses yang
spesifik dan atau peralatan untuk mengurangi risiko
keselamatan.
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan
praktek keselamatan/keamanan kerja
Staf laboratorium mendapat pelatihan-pendidikan untuk
prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru.
 AOP 5.1
Membuat program keselamatan laboratorium (K3) yg
merupakan bagian program K3 Rumah Sakit
Membuat kebijakan program K3 Laboratorium
Peletakan rambu-rambu jalur evakuasi dan sosialisasi jalur
evakuasi kepada staf laboratorium
Peletakkan APAR dilingkungan laboratorium dan sosialisasi
serta pelatihan penggunaan APAR kepada staf laboratorium.
Membuat struktur organisasi apabila ada kejadian
kebakaran atau bencana di rumah sakit
 AOP 5.1
SOP K3Laboratorium
SOP Penanganan dan Pengelolaan Limbah Laboratorium
SOP Pengelolaan Sampah Medis Jarum Suntik
SOP Prosedur Keamanan Kerja
SOP Penanganan Khusus Bahan Infeksius
SOP Penanganan terkena tusukan jarum/ pecahan kaca
Penanganan terkena percikan/tumpahan darah atau cairan
tubuh
Penanganan tumpahan reagen/ bahan kimia


WASTE DISPOSAL
AP 5.2 Kompetensi staf
Para petugas yang melaksanakan tes dan
mereka yang mengarahkan atau mensupervisi
tes ditetapkan.
Ada staf yang kompeten dan cukup
berpengalaman melaksanakan tes.
Ada staf yang kompeten dan cukup
berpengalaman melakukan interpretasi hasil
tes.
Tersedia jumlah staf yang adequat untuk
memenuhi kebutuhan pasien
Staf supervisor kompeten (qualified) dan
berpenga-laman.
 AOP 5.2
Kompetensi petugas laboratorium
Pelatihan-pelatihan petugas laboratorium
Kompetensi dokter spesialis PK
Kompetensi PPDS
Jumlah staf adekuat dan memenuhi kebutuhan pasien
(perhitungan kebutuhan tenaga)
 AOP 5.2
Struktur organisasi Laboratorium
Uraian tugas
Filling dokumen kepegawaian di Laboratorium
Sertifikat pelatihan staf menggunakan alat yang ada di
laboratorium
SOP Penjadualan Tugas Analis
Program Orientasi Pegawai Baru
Program Pendidikan dan Pelatihan


 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI
Jl. Kol. Soetarto 132 Surakarta 57126 Telp.0271 634634 / 0271-637412

DAFTAR ISIAN KESELAMATAN TINDAKAN

(SAFETY CHEKLIST)
DATA PASIEN
Nama/ Jenis Kelamin : Dokter yang melakukan tindakan :
Tanggal Lahir : Dokter Pendamping :
Nomor Rekam Medik : Analis Hematologi :
Alamat : Prosedur Tindakan :

Diagnosis :

SIGN IN TIME OUT SIGN OUT

Dilakukan saat menerima pasien oleh perawat, Dilakukan sebelum tindakan oleh Dilakukan setelah tindakan oleh perawat, tenaga analis,
tenaga analis, dokter perawat, tenaga analis, dokter dokter
Dokter pendamping melakukan konfirmasi : Dipimpin oleh dokter operator Dokter pendamping melakukan konfirmasi :
Identitas Verbalisasi anggota tim Prosedur kelengkapan kasa, alat tajam dan instrumen
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Informed Concent Identitas pasien, prosedur Sampel telah diberi label dan formulir
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Penandaan area tindakan Penandaan area operasi Perhatian setelah fase pemulihan :
Ya Tidak Ya Tidak ..........................................................................................
Pemeriksaan fisik dan riwayat penyakit Kelengkapan alat
Ya Tidak Ya Tidak Tanggal : .....................................................
Pemeriksaan Gambaran Darah Tepi Sterilisasi alat Paraf operator :.....................................................
Ya Tidak Ya Tidak Paraf dokter pendamping : .....................................................
Paraf analis : .....................................................
AP 5.3 Hasil lab selesai dalam waktu sesuai ketetapan RS

RS menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil

pemeriksaan.

Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang

urgen/gawat darurat diukur.

Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna

memenuhi kebutuhan pasien.
AOP 5.3
Buku pedoman pelayanan laboratorium
SOP verifikasi dan pelaporan nilai kritis
Kerangka waktu pemeriksaan laboratorium
Critical value
SOP pencatatan dalam rekam medis
AP5.4 Peralatan laboratorium
Ada program pengelolaan peralatan laboratorium
dan bukti pelaksanaan.
Program ternasuk proses seleksi dalam
pengadaan alat.
Program termasuk termasuk inventarisasi alat.
Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan.
Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan
alat.
Program termasuk monitoring dan tindak lanjut.
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat
didokumentasi secara adekuat
 Buku Pedoman Pelayanan Laboratorium
Disahkan oleh direktur (lembar pengesahan)
Staf, jam buka pelayanan, jenis pelayanan (reguler cito), jenis
pemeriksaan
Cara pengambilan sampel darah vena dengan syringe dan
vacutainer, darah kapiler, darah arteri, urine, sperma
Alur pemeriksaan dan persyaratan pasien Askes, Jamkesmas,
Umum, Paviliun, Jamsostek, PKMS, SKTM
Nilai kritis, stabilitas sampel, nilai rujukan, faktor preanalitik
 BUKU PANDUAN PELAYANAN
LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK DAN
BANK DARAH RUMAH SAKIT
RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA - 2012
Nilai Kritis/ Critical Value

Laboratorium Patologi Klinik Rsud Dr. Moewardi 2 Januari 2012

CRITICAL VALUE /CRITICAL RESULT LIST

TUJUAN
Mengidentifikasi hasil pemeriksaan laboratorium masuk dalam kategori critical high atau critical
low

DEFINISI CRITICAL VALUE/ CRITICAL RESULT

Hasil atau nilai yang menggambarkan keadaan patofisiologi seperti variasi nilai yang mengancam
jiwa dan memerlukan tindakan segera. Critical value/ critical result tidak selalu harus dihubungkan
dengan nilai rujukan normal, toxic range atau therapeutic range.

Critical result harus dikomunikasikan dengan peminta pemeriksaan dalam waktu 40 menit setelah
ada.
40 menit turnaround time (TAT) dibagi dalam :
30 menit TAT laboratorium (waktu mulai dari hasil diidentifikasi sebagai critical result sampai
petugas ruang dimana pasien dirawat mengetahuinya
10 menit TAT ruang perawatan ( waktu sejak petugas ruang perawatan mengetahui sampai hasil
dikomunikasikan kepada dokter penanggung jawab pasien)

CARA PELAPORAN CRITICAL VALUE/ CRITICAL RESULT

Ketika melaporkan criical value/ critical result, sebutkan Nama Pasien (dieja), nomor rekam medic,
test yang diminta dan tanggal penerimaan sampel.
Bagi penerima hasil critical value/ result di ruang perawatan/ poliklinik, diharuskan membaca ulang
hasil yang dibacakan, dan mengeja nama pasien dengan benar.
Nilai Kritis/ Critical Value

Laboratorium Patologi Klinik Rsud Dr. Moewardi 2 Januari 2012

Daftar Critical Value Laboratorium PK RSDM

ANALISIS GAS DARAH

NAMA PEMERIKSAAN USIA CRITICAL LOW CRITICAL HIGH UNIT
pH 7.25 7.6
pCO2 20 60 mmHg
pO2 40 mmHg
HCO3 10 40 mmHg
AOP 5.4
Membuat program pemeliharaan alat di laboratorium
Membuat kebijakan program pemeliharaan alat
Inventaris peralatan di laboratorium
Pencatatan suhu pada kartu suhu ruangan
Rekaman kalibrasi alat
Sertifikat kalibrasi alat (ditentukan 1 tahun berapa kali)
Kartu pemeliharaan alat
 AOP 5.4
Sertifikat teknisi masing-masing alat
Daftar teknisi dan no telfon yang dapat dihubungi
SOP operasional alat
SOP pemeliharaan dan kalibrasi alat
SOP Menangani Masalah Alat
Instruksi kerja alat (dapat dilampirkan dalam bentuk alur)
AP5.5 Reagen esensial dan bahan lain.
Ditetapkan reagensia dan bahan lain.
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses
untuk menyatakan kapanreagen tidak tersedia.
Semua reagensia disimpan dan didistribusisesuai pedoman dari
pembuatnya atau intruksi pada kemasannya.

Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan

mengikutinya untuk mengevaluasi semua reagensia agar
memberikan hasil yang akurat

Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan

akurat.
AOP 5.5
SOP pengadaan dan penggunaan reagensia
SOP pengadaan dan penggunaan reagen dalam keadaan
darurat
SOP penanganan reagen apabila ada pemadaman listrik
Penyimpanan reagensia dan bahan B3
Semua reagen ada labelnya
AOP 5.5
Kartu stok reagen (FIFO First In, First Out)
Daftar reagen B3 beserta penanganannya jika terpapar
Lemari Penyimpanan reagen B3
Material Safety Data Sheet (MSDS) reagen
Pencatatan suhu lemari es tempat penyimpanan reagen
Pedoman reagen
Evaluasi reagen, pada saat penerimaan reagen dicatat EDnya,
adakah perubahan warna, kerusakan packaging, labeling
AOP 5.5
SOP permintaan, penerimaan, penggunaan reagen/ bahan dan
alat habis pakai
SOP permintaan, penerimaan, penggunaan reagen/ bahan dan
alat habis pakai dalam keadaan darurat
SOP penanganan reagen pada keadaan darurat (pemadaman
listrik)
 Dipasang di lemari es Dipasang di lemari es
untuk reagen untuk makanan
Suhu penyimpanan reagen harus sesuai dengan yang ada
di kemasan dan harus terkontrol setiap hari (kartu kontrol
suhu)
AP5.6 Pengambilan spesimen
Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.

Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi

spesimen.

Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan

pengawetan spesimen.

Prosedur dilaksanakan
Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di
laboratorium luar rumah sakit.
 AOP 5.6
SOP permintaan pemeriksaan
SOP pengambilan dan identifikasi spesimen
SOP Pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen
SOP penerimaan, pencatatan dan penelusuran spesimen
 GAS DARAH

Stabilitas Pada Darah pada Stabilitas Darah

ANALIT 0
suhu 20 -25 C pada 4-80C KETERANGAN
pembentukan
pH Setelah 15 menit* menurun 2 jam ** laktat Jangan melakukan
karena loss CO
2 pendinginan pada
wadah plastic & jgn
karena keluar disimpan > 15
pCO2 setelah 15 menit* 2 jam**
kesekitar menit. Jika butuh
penyimpanan lebih
Perubahan lama gunakan
Bikarbonat, BE setelah 15 menit* 2 jam**
bergantung pada pH wadah dari gelas
jika tidak ditutup kemudian dinginkan
pO2 setelah 15 menit* 2 jam**
rapat

* Disimpan pada tabung plastic

** Disimpan pada air es pada wadah gelas

Sampel Kimia Klinik, sampel Hematologi, sampel Imunologi,

sampel Koagulasi, sampel Urine, sampel Cairan Tubuh, sampel
Feses, sampel Mikrobiologi
AP5.7 Nilai rujukan
Laboratorium telah menetapkan nilai rentang nilai
rujukan untuk seiap pemeriksaan yang dilaksanakan.

Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam

catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan.
Rentang nilai dilengkapi bila pemeriksaan
dilaksanakan laboratorium luar.
Rentang nilai sesuai dengan geografi dan demografi
rumah sakit.
Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala
seperlunya.
 AOP 5.7
Nilai rujukan untuk pemeriksaan, dibuat daftar, diambil dari
kepustakaan mana
Nilai rujukan dievaluasi dan revisi secara berkala
AP5.8 Kompentensi penanggung jawab laboratorium
Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh
RS, ada dalam pengarahan dan pengawasan dari satu orang
atau lebih yang kompeten.
Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan, dan
menjaga terlaksananya kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan
dilaksanakan.
Tanggung jawab pengawasan administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program kontrol
mutu ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan
ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semua
pelayanan laboratorium di dalam dan diluar laboratorium
ditetapkan dan dilaksanakan.
AOP 5.8
SK KEWENANGAN PENANGGUNG JAWAB LAB
URAIAN TUGAS
AP5.9 Prosedur kontrol mutu
Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis
Program termasuk validasi tes
Program termasuk survailens harian atas hasil tes.
Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan.
Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.

Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan dalam

maksud dan tujuan dan dilaksanakan.

AP5.9.1 Laboratorium ikut serta dalm program tes keahlian, atau

alternatifnya untuk semua pelayanan dan tes laboratorium
spesialistik.
 PMI/ PME
Apa saja yang diikuti
Sertifikat disimpan
Apabila ada hasil yang keluar, apa yang dilakukan? Lihat QC
pada saat pengerjaan, dll
AOP 5.9
Program kontrol mutu
- Validasi metode tes untuk akurasi, presisi
- Surveilens harian hasil tes
- Langkah koreksi jika ada kekurangan
- Pengetesan reagensia
- Dokumentasi hasil dan langkah koreksi
AP5.10 Review hasil kontrol laboratorium luar
Frekwensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar
ditetapkan oleh RS
Staf yang kompeten bertanggung jawab atas kontrol mutu
laboratorium atau seorang yang kompeten yang ditunjuk untuk
mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar RS.

Staf yang bertanggung jawab atau orang yang kompeten yang

ditunjuk melakukan langkah-langkah atas dasar hasil kontrol mutu.

Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar RS

diserahakan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi
manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.
AOP 5.10

Review hasil kontrol mutu laboratorium luar

- Frekuensi kontrol mutu ditetapkan RS
- Staf dengan kualifikasi khusus ditunjuk
untuk review kontrol mutu
- Laporan tahunan data kontrol mutu lab
luar RS
 Laboratorium Rujukan
SOP kriteria pemilihan laboratorium rujukan
SOP evaluasi laboratorium rujukan
SOP pemeriksaan rujukan
Sebagai bahan evaluasi harus ada QC laboratorium rujukan
sesuai dengan parameter yang kita rujuk
Hasil PMI dan PME baik nasional maupun internasional
Sertifikat yang dimiliki seperti ISO, sertifikat sebagai
laboratorium klinik Utama atau Pratama, ijin laboratorium
AP5.11 Diagnostik Spesialistik
Daftar nama ahli untuk diagnostik
spesialistik/dipertahankan

Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi

bila diperlukan.
 AOP 5.11
Daftar nama ahli
 DAFTAR PROGRAM YG HARUS ADA
Program evaluasi reagen Laboratorium
Program kontrol mutu laboratorium
Program Pengelolaan Alat Laboratorium
Program K3 Laboratorium
Program peningkatan mutu untuk parameter QPS
 DAFTAR KEBIJAKAN DIREKTUR
Keputusan direktur untuk respons time
Keputusan direktur untuk pemusnahan arsip lab (berdasarkan
Daftar Induk Rekaman)
Keputusan direktur untuk program K3
Keputusan direktur untuk permintaan, penyimpanan dan
evaluasi reagen
Keputusan direktur untuk pemantauan mutu laboratorium
Keputusan direktur untuk pengelolaan alat laboratorium
 FORMULIR
NOMOR : F01/ PM-RSDM - 02

DAFTAR INDUK REKAMAN

INSTALASI UNIT KERJA : LABORATORIUM

PENANGGUNG CARA CARA METODE

NO NAMA REKAMAN LOKASI SIMPAN LAMA SIMPAN
JAWAB PENGURUTAN PENYIMPANAN PEMUSNAHAN
1 Perencanaan bulanan reagen dan alat habis pakai Ka Instalasi Adminstrasi Laboratorium 3 tahun Per bulan Filing Dibakar
2 Permintaan alat tulis kantor Kepala Adminstrasi Administrasi Laboratorium 1 tahun Per minggu Filing Dibakar
Formulir permintaan pemeriksaan laboratorium
3 Kepala Rawat Jalan Administrasi Laboratorium 6 bulan Per hari Filing Dibakar
rawat jalan
Formulir permintaan pemeriksaan laboratorium
4 Kepala Rawat Inap Adminstrasi Laboratorium 6 bulan Per hari Filing Dibakar
rawat inap
5 Tanda terima hsil pemeriksaan rawat jalan Kepala Rawat Jalan Administrasi Laboratorium 6 bulan Per hari Filing Dibakar
Kepala Ruang Masing-masing Ruang
8 Worksheet 6 bulan Per hari Filing Dibakar
Pemeriksaan Pemeriksaan
Penanggung Jawab
9 Kartu stok reagen Ruang Reagen 1 tahun Per hari Filing Dibakar
Reagen
Kepala Ruang Masing-masing ruang
10 Kartu pemeliharaan alat 1 tahun Per hari Kotak Dibakar
Pemeriksaan pemeriksaan
Kepala Ruang Masing-masing ruang
11 Kartu suhu 1 tahun Per hari Kotak Dibakar
Pemeriksaan pemeriksaan
Kepala Ruang Masing-masing ruang
12 Hasil Pemantapan Mutu Eksternal (PME) 5 tahun Per semester Filing Dibakar
Pemeriksaan pemeriksaan
13 Sertifikat Kalibrasi Alat Ka Instalasi Ruang Administrasi 5 tahun Per tahun Filing Dibakar
Kepala Ruang Masing-masing ruang Tiap kali
14 Hasil kalibrasi alat 1 tahun Filing Dibakar
Pemeriksaan pemeriksaan melakukan
Kepala Ruang Masing-masing Ruang
15 Hasil pemeriksaan bahan kontrol 1 tahun Per hari Filing Dibakar
Pemeriksaan Pemeriksaan
Penaggung Jawab
16 Permintaan laboratorium rujukan Ruang Adminstrasi 3 tahun Per hari Buku Dibakar
Rujukan
 DAFTAR KELENGKAPAN VENDOR

1. User Manual
2. Instruksi kerja alat, pemeliharaan alat harian, mingguan,
bulanan dan tahunan
3. Sertifikat kalibrasi alat
4. Sertifikat teknisi
5. Sertifikat untuk analis
6. MSDS dalam bentuk hard copy dan sof copy (PDF)
7. Nama teknisi dan nomor yang dapat dihubungi
8. Pemeliharaan alat dan kartu pemeliharaan
9. Disamping alat harus ada folder yang berisi poin
2, 3, 4, 5 dan 8.
 HAL-HAL YANG HARUS DILAKUKAN LAB

1. Melengkapi dokumen
2. Menjalankan dokumen
3. Briefing untuk sosialisasi program2 rumah sakit berkaitan
dengan standar JCIA
4. Membuat pelatihan yang berkaitan dengan validitas
sampel
5. Mengikuti pelatihan yang diadakan oleh rumah sakit
sesuai dengan standar JCIA seperti latihan evakuasi
kebakaran dan gempa, basic life support,
penggunaan APAR