DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI NEONATAL

Petunuk pengisian:
Berilah tanda √ pada kolom yang sesuai dengan situasi saat pengamatan di lakukan. Gunakan kolo, “Catatan” untuk menjelaskan,
menuliskan masalah yang di hadapi, dan catatan lainnya.

PERALATAN/PERLENGKAPAN Ruang Kamar Kamar Ruang Ruang Ruang

No. NILAI CATATAN
DAN SUPLAI Emergensi Bersalin Operasi Bayi SCN NICU
1 PADA TINGKAT I, II DAN III TERDAPAT:

 Troli Emergency

 Kunci Troli Emergency

 Buku Pengecekan Harian

ISI TROLI EMERGENCY TINGKAT 1, II, III TERDIRI DARI

 BMS (balon mengembang

sendiri) neonates dengan
katup PEEP yang berfungsi
baik

 Konektor Jackson-Rees/Neo T

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLININ RUMAH SAKIT

 PERALATAN/PERLENGKAPAN Ruang Kamar Kamar Ruang Ruang Ruang
No. NILAI CATATAN
DAN SUPLAI Emergensi Bersalin Operasi Bayi SCN NICU

 Sungkup 3 ukuran (0,0, 0,1

atau xs, s, m)

 Nasal kanul oksigen

 Pipa endotrakeal ukuran 2,5:

3,0; 3,5; 4,0 (Untuk single
nasal prong saat transport)

 Selang End to End

 Plester dan gunting untuk

melakukan fiksasi

 Alat saturasi oksigen bayi

(tidak dijepit)

 Kateter penghisal ukuran (5F,

6F, 8F, 10F, 12F, 14F)

 Pipa lambung No. 5F dan 8F

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLININ RUMAH SAKIT

 No. NILAI PERALATAN/PERLENGKAPAN Ruang Kamar Kamar Ruang Ruang Ruang CATATAN
DAN SUPLAI Emergensi Bersalin Operasi Bayi SCN NICU

 Spuit 1, 3, 5, 10, 20, 50 ml

 Epinefrin sediaan 1:1000

 NaCl 0,9% 25 cc, 100 cc

 Nalokson HCl (1 mg/ml 0,4

mg/ml)

 Tabung Oksigen (ukuran 1-2

L/m)

PADA TINGKAT I, II, DAN III DITAMBAHKAN

 T-Piece Rescucitator
(Neopuff)

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLININ RUMAH SAKIT

 No. NILAI PERALATAN/PERLENGKAPAN Ruang Kamar Kamar Ruang Ruang Ruang CATATAN
DAN SUPLAI Emergensi Bersalin Operasi Bayi SCN NICU

 Atau
 T-Piece Rescucitator
(mixsafe)

 Laringoskop dengan daun

lurus No. 00, 0, dan I yang
berfungsi dengan baik

 Baterai cadangan untuk

laringoksop

 Selang Oksigen- Air

 Tabung Oksigen/ Oxygen

Concentrator dan Air (untuk
Neopuff)

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLININ RUMAH SAKIT

 No. NILAI PERALATAN/PERLENGKAPAN Ruang Kamar Kamar Ruang Ruang Ruang CATATAN
DAN SUPLAI Emergensi Bersalin Operasi Bayi SCN NICU

 Blender Oksigen

 Magyll Forceps

 Injeksi Fenobarbital 60,65

atau 130 mg/cc
 Injeksi Sulfas A
 tropin
 Injeksi Diazepam

 Defibrilator

 Peralatan pemasangan
umbilical cateter emergensi:
UVC, Three way stopcock,
set pemasangan alat UVC
emergensi, benangkasur/jahit,
duk steril

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLININ RUMAH SAKIT