INSTRUMEN I

Respon Emergensi Obstetri Neonatal di Puskesmas

Nama Fasilitas:

Kecamatan, Kabupaten, Kota:

Penilai: Tanggal :

Petunjuk pengisian:

Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan
dilakukan. Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau
masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan)

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

1. Tim emergensi Catatan di fasilitas

siap dipanggil yang
untuk mendokumentasikan
penatalaksanaan jadwal tugas tim
setiap ibu hamil, emergensi obstetri-
bersalin atau neonatal di unit yang
postpartum dan bersangkutan.
neonatus yang
Tim emergensi terdiri
berada dalam
dari: bidan, perawat,
kondisi
dokter umum
mengancam jiwa
terkait adanya
komplikasi
2. Peralatan dan Periksalah apakah peralatan dan perlengkapan berikut
perlengkapan terdapat pada troli emergensi obstetri-Neonatal atau
untuk wadah yang sama fungsinya:
penatalaksanaan • Troli emergensi
emergensi obstetri
• Troli emergensi
obstetri – neonatus
neonatal tersedia
Lihat Lampiran
dan selalu dalam
daftar standar
kondisi siap
elengkapan troli
pakai.
emergensi obstetri-
3. Pemeriksaan neonatal apakah
Periksalah
rutin dan teratur terdapat daftar tilik
terhadap troli emergensi
kelengkapan dan obstetri- neonatal yang
kesiapan troli berisi:
• Daftar tilik set
emergensi peralatan lengkap
obstetri-neonatal. pada troli atau
wadah tersebut

• Jadwal
pengecekan pada
setiap pergantian
dinas petugas

4. Poster berisi Poster berisi Algoritma/job aids terpasang dan terlihat

Algoritma/ Job- dengan jelas untuk dapat dapat dapat digunakan oleh
aids tentang staf
penatalaksanaan • Perdarahan Postpartum
emergensi obstetri
• Eklampsia
neonatal yang
• Syok
terpasang dengan
jelas pada setiap
 • Resusitasi Neonatus

5. Puskesmas/klinik Catatan/Log di setiap unit/ruangan yang berisi jadwal

menjadwalkan dan latihan/demo klinis untuk kondisi sebagai berikut:
melakukan latihan • Syok
/demo tim • Perdarahan
emergensi obstetri Postpartum
• Eklampsia
neonatal secara
• Resusitasi Neonatal
rutin
• Daftar Hadir peserta
latihan/demo klinis
tentang: syok
perdarahan
postpartum ,
eklampsia, resusitasi
neonatal

Total Standar Kinerja 5

Total Standar Diobservasi

Total Pencapaian Standar
% Pencapaian
DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI NEONATUS

Petunjuk pengisisan :

Berilah tanda √ pada kolom yang sesuai dengan situasi saat pengamatan di lakukan.
Gunakan kolom catatan untuk menjelaskan, menuliskan masalah yang di hadapi, dan catatan
lainnya.

NO NILAI DESKRIPSI YA TIDAK N/A CATATAN

1. PERALATAN BALON DAN
SUNGKUP
• Ambu bag
• Sungkup 3 ukuran (kecil,
sedang, besar)
• Sumber oksigen dengan
pengatur aliran (ukuran
sampai 10 L/m)
• Slang oksigen untuk
resusitasi
2. PERLENGKAPAN
PENGHISAP
• Balon penghisap
• Penghisap mekanik dan
tabung
• Kateter penghisap ,5F, 6F,
8F,10F, 12F, dan 14F
• Pipa lambung no 8F dan
spuit 20 ml
• Penghisap mekoneum

PERALATAN INTUBASI
3. • Laringoskop dengan daun
lurus , no 0 (kurang
bulan) dan no 1 (cukup
bulan)

• Lampu cadangan dan

baterai untuk laringoskop
• Pipa endotrakeal no 2.5,
3.0, 3.5, 4.0,mm diameter
Internal

• Stilet bila tersedia

• Gunting

• Plester

• Kapas alkohol

4 OBAT-OBATAN
. • Epinefrin 1: 10.000 ( 0,1
•mg/ml )
Kristalod isotonik
(NaCL 0.9% atau
Ringer Laktat) untuk
penambah Volume
100 ml atau 250 ml

• Natrium bikarbonat 4,2% (

5 Meq/ 10 ml – ampul 10
• ml)
Dextrose 10 % 250 ml
• Larutan NaCl 0,9% untuk
bilas
• Pipa orogastrik 5F ( bila
tersedia )
• Kateter umbilikal 3,5F
• Sarung tangan steril
• Scalpel
 • Larutan Yodium
• Three way stopcock
• Spuit 1, 3, 5, 10, 20, 50 ml

5 PERALATAN LAINNYA :
• Sarung tangan
• Stetoskop
•Plester
½ atau
¾ inchi

Buku resusitasi neonatus panduan pelatihan bagi bidan dan perawat PERINASIA hal 1-26

Total Standar Kinerja 5

Total Standar Diobservasi
Total Pencapaian Standar
% Pencapaian
DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI MATERNAL

Petunjuk Pengisian :

Berilah tanda √ pada kolom yang tersedia apabila didapatkan kelengkapan yang sesuai saat
pengamatan dilakukan. Gunakan kolom Catatan untuk menjelaskan, menuliskan masalah
yang dihadapi dan catatan lainnya.

NO NILAI DESKRIPSI YA TIDAK N/A CATATAN

1 PERALATAN
• Ambu bag ,sungkup ,slang
oksigen, kanula oksigen
• Baterai , persediaan batu
baterai yang siap pakai
• Bengkok
• Folley kateter no 16,18 dan
kantong urine
• Kateter penghisap ukuran 18

• Gudel dengan dua ukuran no

90mm dan 100 mm
• Oksigen tabung lengkap
dengan flow meter
• Masker oksigen
• Tensimeter
• Stetoskop
• Tourniquet
• Laryngoskop dengan
cadangan bola lampu
 • Endo Tracheal Tube / ETT
no 7 atau 7,5
• Stilet untuk ETT

• Spuit 5 cc untuk isi cuff ETT

dengan udara

NO NILAI DESKRIPSI YA TIDAK N/A CATATAN

2 PERSEDIAAN OBAT
EMERGENSI
Obat-obat umum :
• Adrenalin
• Atropine sulfate
• Dextrose 40%
• Diazepam
• Diphenhydramine atau
Phenergan
• Ephedrine
• Lidocain
• Dexamethason
• Sodium bicarbonat 8,4 %
Obat obstetri :
• Ergotamine inj

• Labetalol atau hydralazine

inj
• Magnesium sulfat 20% atau
40%
• Oxytosin inj
3. PERSEDIAAN LAINNYA
• Plester
• Povidone iodine 10% dan
alcohol 70%
• Kain kassa
• Abocat dengan ukuran
14,16,18,20
NO NILAI DESKRIPSI YA TIDAK N/A CATATAN
4. • Cairan infus Ringer
Laktat,Nacl 0,9% dan set
infus
• Water for injection

• Bilah pisau

• Xylocain Jelly untuk

intubasi
• Benang dengan jarum
chromic catgut 3 No.3,0 dan
No.2,0
• Sarung tangan berbagai
ukuran No. 6½, 7, 7½, dan
No.8
• Naso gastric tube / NGT no
18
• Spuit no 1, 2½, 3, 5, 10, 20,
50 cc

Emergency obstetric care AMDD hal b-32, PONED buku acuan hal 14-3 dan petunjuk teknis
penggunaan DAK bid.kes thn 2009 peralatan

PONEK hal 1

Total Standar Kinerja 3

Total Standar Diobservasi

 Total Pencapaian Standar

% Pencapaian

INSTRUMEN 2
Pelayanan Emergensi Obstetri dan Neonatal
Penilaian Keterampilan di Puskesmas

Nama Fasilitas:

Kecamatan, Kabupaten, Kota:

Penilai: Tanggal :

Petunjuk pengisian:

Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan
dilakukan. Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau
masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan)

NO NILAI STANDAR KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

KINERJA
 1 Tenaga kesehatan Mendokumentasikan
. di fasilitas kompetensi dengan
kesehatan penilaian sederhana
kompeten keterampilan atau
memperagakan simulasi kasus
penatalaksanakan menggunakan daftar tilik:
perdarahan Penatalaksanaan
postpartum/Syok Perdarahan
pada klien atau Postpartum/Syok.
model
*Penilaian keterampilan
dapat dilakukan setelah
penilaian fasilitas dalam
sesi yang berbeda.

*Dokumentasi menunjukkan
bahwa 80% petugas kesehatan
kompeten melakukan
keterampilan yang dinilai
dengan penilaian sederhana
langsung dalam pelayanan
atau simulasi kasus
menggunakan daftar tilik

NO NILAI STANDAR KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

KINERJA
2 Tenaga kesehatan • Mendokumentasikan
. di fasilitas kompetensi dengan
kesehatan penilaian sederhana
kompeten keterampilan atau
memperagakan simulasi kasus
Penatalaksanaka menggunakan daftar
n Manajemen tilik:
Aktif Kala III Penatalaksanaan
pada klien atau Manajemen Aktif
model Kala III.

*Penilaian keterampilan
dapat dilakukan setelah
penilaian fasilitas dalam
sesi yang berbeda.

*Dokumentasi menunjukkan
bahwa 80% petugas
kesehatan kompeten
melakukan keterampilan yang
dinilai dengan penilaian
sederhana langsung dalam
pelayanan atau simulasi kasus
menggunakan daftar tilik

NO NILAI STANDAR KRITERIA YA TIDAK N/A CATATAN

KINERJA VERIFIKASI
3 Tenaga • Mendokumentasikan
. kesehatan di kompetensi dengan
fasilitas penilaian sederhana
kesehatan keterampilan atau
kompeten simulasi kasus
memperagakan menggunakan daftar
Penatalaksana tilik: Penatalaksanaan
kan Preeklampsia
Preeklampsia Berat/Eklampsia.
Berat/Eklampsi
*Penilaian keterampilan
a pada klien
dapat dilakukan setelah
atau model
penilaian fasilitas dalam
sesi yang berbeda.

*Dokumentasi menunjukkan
bahwa 80% petugas
kesehatan kompeten
melakukan keterampilan yang
dinilai dengan penilaian
sederhana langsung dalam
pelayanan atau simulasi kasus
menggunakan daftar tilik
4 Tenaga kesehatan • Mendokumentasikan
. di fasilitas kompetensi dengan penilaian
kesehatan sederhana keterampilan atau
kompeten simulasi kasus menggunakan
memperagakan daftar tilik: Penatalaksanaan
Penatalaksanaka Resusitasi Neonatus
n Resusitasi
Neonatus pada
klien atau model
N NILAI STANDAR KRITERIA YA TIDAK N/A CATATAN
O KINERJA VERIFIKASI

*Penilaian keterampilan
dapat dilakukan setelah
penilaian fasilitas dalam
sesi yang berbeda.

*Dokumentasi
menunjukkan bahwa
80% petugas kesehatan
kompeten melakukan
keterampilan yang
dinilai dengan penilaian
sederhana langsung
dalam pelayanan atau
simulasi kasus
menggunakan daftar
tilik

5 Tenaga kesehatan • Mendokumentasikan

. di fasilitas kompetensi penilaian
kesehatan sederhana keterampilan
kompeten atau simulasi kasus
memperagakan menggunakan daftar
langkah-langkah tilik: Inisiasi Menyusu
Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
Dini dan
memberikan ASI *Penilaian keterampilan
yang benar. dapat dilakukan setelah
penilaian fasilitas dalam
sesi yang berbeda.

*Dokumentasi
menunjukkan bahwa
80% petugas kesehatan
kompeten melakukan
keterampilan yang
dinilai dengan penilaian
sederhana langsung
dalam pelayanan atau
simulasi kasus
menggunakan daftar
tilik
NO NILAI STANDAR KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
KINERJA

6 Tenaga • Mendokumentasikan
. kesehatan di kompetensi penilaian
fasilitas sederhana daftar tilik
kesehatan Perawatan Metode
kompeten Kanguru (PMK)
memperagakan
Perawatan *Penilaian keterampilan
Metode dapat dilakukan setelah
Kanguru penilaian fasilitas dalam
sesi yang berbeda.

*Dokumentasi menunjukkan
bahwa 80% petugas
kesehatan kompeten
melakukan keterampilan yang
dinilai dengan penilaian
sederhana langsung dalam
pelayanan atau simulasi kasus
menggunakan daftar tilik
7 Fasilitas Mengkaji catatan di fasilitas
. kesehatan tentang sistem penilaian
memiliki keterampilan termasuk:
sistem yang • Jadwal penilaian
berlaku
• Daftar tenaga kesehatan
untuk
yang telah dinilai
penilaian
keterampila
n klinik
yang
dibutuhkan
untuk
menatalaksa
nakan
emergensi
obstetri dan
neonatal

Total Standar Kinerja 7

Total Standar Diobservasi
Total Pencapaian Standar
% Pencapaian
 INSTRUMEN 3

Rujukan Emergensi Obstetri dan Neonatal di Puskemas

Nama Fasilitas:

Kecamatan, Kabupaten, Kota:

Penilai: Tanggal :

Petunjuk pengisian:

Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan
dilakukan. Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau
masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan)

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

1 Puskesmas/Klinik Amati dan memeriksa untuk hal berikut:

Swasta  Ambulan atau kendaraan roda
Mempunyai empat yg berfungsi
ambulan atau  Anggaran untuk bensin dan untuk
kendaraan roda pengantar
empat yang
 Tersedia daftar supir
berfungsi untuk
rujukan emergensi  Tersedia daftar tenaga pengantar
obstetri dan
neonatus
2 Ambulan atau Amati dan memeriksa ambulan untuk peralatan dan perlengkapan
kendaraan roda yang berikut:
empat mempunyai • Resusitasi Neonatus Set
peralatan dan
• Partus Set, terdiri dari: Jumlah
perlengkapan untuk
penatalaksanan Klem Kelly atau 2
emergensi obstetric Kocher
dan neonatus Gunting tali pusat 1
Gunting Episiotomi 1
Alat pemecah selaput 1
ketuban atau ½ Kocher
Sarung tangan steril 2
Pengikat tali pusat 1
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

Kateter nelaton 1
No.12
Kain kecil atau duk 1
kecil
Penghisap lender 1
Spuit 2,5 ml atau 3 1
ml
Kain bersih 4
Handuk bersih 1
• Selimut untuk ibu
• Obat uterotonika
• Nifedipin atau labetolol atau
atenolol atau
• Set dan cairan infus
• Jarum dan alat suntik steril sekali
pakai
• Tabung dan selang oksigen
• Stetoskop dan tensimeter
3 Puskesmas/Kli Memeriksa untuk hal berikut di puskesmas:
. nik Swasta • Direktori semua jejaring

mempunyai pelayanan yang dapat

sistim dihubungi untuk rujukan

komunikasi obstetric dan neonatus

dengan Rumah dilekatkan di tempat yang

Sakit untuk • mudah dilihat

RS untuk dengan
rujukan jelas dapat
obstetrik
rujukan dicapai melalui HP atau SMS
emergensi • Tersedia daftar donor darah
obstetrik dan dan PMI melalui direktori
neonatus
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

4 Puskesmas/Kli Kaji dokumen SPO atau pedoman yang diperlukan untuk merujuk
. nik Swasta semua neonatus dengan:
memiliki
• Berat lahir <2500 g
Standar
• Sianosis atau sulit bernafas
Prosedur
• Kesulitan dalam menyusui
Operasional
• Tanda infeksi
(SOP) atau
• Kejang
pedoman untuk
• Hipotonia
rujukan
• Diare
neonatus sakit
• Ikterus
ke RS

5 Puskesmas/Klini Kaji dokumen SPO atau pedoman yang diperlukan

. k Swasta untuk merujuk semua ibu hamil/bersalin/postpartum
memiliki Standar dengan komplikasi sesuai dengan :
Prosedur
• Stabilisasi sebelum merujuk
Operasional
• Pemberian Magnesium Sulfate
(SPO) atau
•pada pre- eklampsia
Pemberian steroidberat/eklampsia
antenatal pada
pedoman untuk
ibu dengan persalinan prematur
ibu
hamil/bersalin/po
stpart um dengan
komplikasi ke RS
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

6 Fasilitas kesehatan Mengkaji catatan di fasilitas

. yang mendokumentasikan
melakukan
pengkajian kasus untuk
pengkajian kasus
kondisi berikut:
pada semua
• Rujukan emergensi di
rujukan
neonatus ke Rumah Sakit
emergensi di ibu
hamil/persalinan/ • Rujukan
postpartum dan emergensi di
neonatus ke ibu
rumah sakit hamil/persalina
n/postpartum ke
RS

Total Standar Kinerja 6

Total Standar Diobservasi

Total Pencapaian Standar
% Pencapaian
 INSTRUMEN 4

Perlengkapan dan Peralatan untuk Penanganan Emergensi Obstetri dan Neonatus

Dasar di Puskesmas

Nama Fasilitas:

Kecamatan, Kabupaten, Kota:

Penilai: Tanggal :

Petunjuk pengisian:

Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan
dilakukan. Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau
masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan)

NO. NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

1 Peralatan dan Periksa apakah peralatan/perlengkapan berikut tersedia di

perlengkapan untuk fasilitas:
manajemen
• Lihat daftar di
Penatalaksanaan
bawah
Emergensi Obstetri
dan Neonatus Dasar
tersedia dan siap
pakai serta disimpan
dengan benar pada
puskesmas/klinik
swasta

Total Standar Kinerja 1

Total Diobservasi
Total Pencapaian
 % Pencapaian

DAFTAR TILIK PERSIAPAN KEGAWAT DARURATAN PONED

Berilah tanda √ yang sesuai dengan situasi saat pengamatan dilakukan.

Gunakan kolom Catatan untuk menjelaskan, menuliskan masalah yang dihadapi, dan catatan
lainnya.

I. MEDIKAMENTOSA √ CATATAN
 Oksitosin inj ( 5 ampul): dalam kulkas

 Metil ergometrin maleat injeksi (4 ampul ):

dalam kulkas
 Procain atau lidokain injeksi (4 ampul)
 Adrenalin injeksi (1 ampul)
 Antibiotika :
1. Ampisilin atau Amoxicillin Intra
VenaGentamisin Intra Vena
2.
3. Metronidasol Intra Vena/PO
 Larutan infus :
1. NaCl 0,9%
2. Ringer laktat
 Dexamethason (5ampul)
 MgSO4 40% atau 20% (10 flakon)
 Lidokain (20 ampul)
 Larutan Antiseptik (Povidon iodine 10%)
 Oksigen dengan pengatur aliran
Obat antihypertensi: nifedipine ATAU
hydralazine

Kalsium glukonat 10%

 II. INSTRUMEN √ CATATAN
1. Instrumen
A. SET PARTUS:
 Gunting episiotomi (1 buah)
 Klem tali pusat (2 buah)
 Gunting tali pusat (1 buah)
 Tali pengikat tali pusat (1 buah)
 Kasa steril
 Mangkok kecil
 Semprit disposable 10 ml (10 buah)
B. PERLENGKAPAN JAHIT
 Pemegang jarum (25 cm)
 Pinset anatomis (1 buah)
 Gunting benang (1 buah)
 Benang kromik no. 0
 Kasa steril
C. EKSTRAKTOR VAKUM
 Mangkok logam atau silastik (kecil,
medium, besar)
 Selang karet (2 buah)
 Penarik mangkok (1 buah)
 Botol vakum dengan manometer (1 buah)

II. INSTRUMEN √ CATATAN

 pompa vakum (1 buah).
D. INSTRUMEN LAINNYA

 ambu bag (1 set)

 klem ovum (2 buah)
 cunam tampon (1buah)
  alat suntik 5 ml dengan jarum
suntik No.23 sekali pakai (2
buah)
 kateter karet (1buah)
 mangkok/piring tempat plasenta

 lembar catatan medic termasuk

lembar control istimewa dan
persetujuan tindakan

 Alat perlindungan diri (3 set)

 Sarung tangan DTT / steril (4 pasang)

 lampu sorot (1 buah)

 stetoskop leanec (1 buah)/doppler

 stetoskop dan tensimeter (1 buah)

III. BAYI √ CATATAN

1. Instrumen
 penghisap lendir (manual /elektrik)
 sudip/penekan lidah ( 1 buah )
  kain /handuk kering dan bersih penyeka
muka dan badan ( 2 buah )

 meja bersih , kering dan hangat untuk

tindakan resusitasi ( 1 buah )

 inkubator , bila ada ( 1 buah )

 pemotong dan pengikat tali pusat (1 buah)
 alat suntik 10 ml dan jarum suntik no.23 (2
buah)
 kateter intravena no. 24G dan jarum kupu-
kupu
 selang nasogastric (nasogastric feeding
tube)
 popok dan selimut
 ambu bag atau sungkup corong (Perinasia)

2.Obat-obatan *)
 larutan injeksi bicarbonas natrikus 7,5% atau
 epinefrin
8,4%
 antibiotika: ampicillin injeksi ATAU
penicillin
 akuabidestilata dan dekstrose 10%

*) khusus untuk Puskesmas PONED

INSTRUMEN 5

Pencegahan Infeksi di Puskesmas

 Nama Fasilitas:

Kecamatan, Kabupaten, Kota:

Penilai: Tanggal :

Petunjuk pengisian:

Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan
dilakukan. Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau
masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan)

NO NILAI STANDAR KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

1 KINERJA
Puskesmas Pada tempat berikut
terlihat bersih terlihat bersih*:
• Ruang tunggu
• Ruang periksa
• Ruang UGD
• Ruang bersalin
• Ruang
nifas/postpartum
• Ruang laboratorium
*Tidak ada debu, darah, sampah, jarum dan
alat suntik bekas pakai serta sarang laba-laba
NB: sesuai dengan ruangan yang terdapat di fasilitas kesehatan yang di nilai

2 Peralatan Periksa apakah tersedia :

dan bahan • Wastafel dengan air
untuk mengalir
Pencegahan
• Sabun cair dekat
Infeksi
wastafel/ember
tersedia di
Unit Gawat • Lap tangan pribadi
Darurat • Sarung tangan periksa
(UGD)
• Sarung tangan
DTT/Steril

NO NILAI STANDAR KRITERIA YA TIDAK N/A CATATAN

KINERJA VERIFIKASI

• Celemek plastic
 • Masker
• Kaca mata
• Sepatu/ sandal tertutup
bagian depan

• Tempat sampah
kering dengan
kantong plastik
• Tempat sampah basah
dengan kantong plastik
• Air DTT dalam wadah
tertutup
• Botol semprot berisi
klorin 0,5%

• Tempat alat DTT/steril

dengan peralatan siap
pakai yang sudah steril

• Tempat jarum tahan

bocor terisi sampai ¾
penuh
• Korentang
• Tempat (lemari)
penyimpan alat
3 Peralatan dan Periksa apakah tersedia:
bahan untuk
• Wastafel dengan air
Pencegahan
mengalir atau ember
Infeksi tersedia
tertutup dengan kran
di ruang
bersalin • Sabun cair dekat
westafel/ember
• Lap tangan pribadi
• Sarung tangan periksa
• Sarung tangan
DTT/steril

NO NILAI STANDAR KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

KINERJA
• Tempat sampah kering
dengan
• Tempat sampah basah
dengan
• Ember untuk
merendam kain
• Ember untuk air DTT
• Wadah untuk klorin
0,5%
• Sarung tangan rumah
tangga
• Celemek plastik
• Masker
• Kaca mata
• Sepatu/ sandal tertutup
bagian
• Wadah untuk air DTT
di troli
• Botol semprot berisi
klorin 0,5%

• Tempat alat
DTT/steril (tempat
partus set, hecting set)
dengan peralatan
• Tempat siap
jarum tahan
bocor terisi sampai ¾
penuh
• Korentang
• Tempat (lemari
penyimpan alat)
NO. NILAI TANDAR KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
KINERJA

4 Peralatan Periksa apakah tersedia:

dan bahan
• Wastafel dengan air
untuk
mengalir atau ember
pencegahan
tertutup dengan kran
infeksi
tersedia di • Sabun cair dekat

ruang westafel/ember

nifas/postpar • Lap tangan pribadi

tum • Sarung tangan periksa

• Celemek plastik

• Masker
• Sepatu/sandal
tertutup bagian
depan
• tempat sampah
kering dengan
kantong plastik
• tempat sampah basah
dengan kantong plastik
• bak untuk larutan klorin
• Botol semprot berisi
klorin 0.5% dan kain lap

• Tempat alat DTT/steril

dengan peralatan siap
pakai yang sudah steril

• Tempat jarum tahan

bocor terisi sampai ¾
penuh
• Korentang
NO NILAI STANDAR KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
KINERJA

5 Air bersih Periksa apakah :

tersedia  Tersedia cukup air di
puskesmas untuk
keperluan kebersihan,
cuci peralatan dan
bahan-bahan lainnya
6 Terdapat Apakah di puskesmas tersedia :
wadah Wadah pembuangan benda
pembuangan tajam yang benar : karton
benda ajam tebal, wakdah plastic
keras, kaleng tertutup
dengan lubang kecil untuk
memasukkan jarum dan
spuit

Wadah benda tajam

diletakkan didekat tempat
benda tajam diguanakan

Jarum dan spuit yang telah

dipakai segera dibuang
kedalam wadah
pembuangan benda tajam

Wadah ditutup rapat dan

diamil jika sudah ¾ penuh
NO NILAI STANDAR KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
KINERJA

Setiap wadah hanya

digunakan untuk 1 kali
yang kemudian dibuang
sesuai aturan pembuangan
sampah

Periksa gudang dan atau tempat penyimpanan, bandingkan

pemakaian pada bulan sebelumnya berdasarkan formulir control
stock, apakah bahan-bahan berikut tersedia dalam jumlah yang
cukup:
Antiseptik :
 Ethyl atau isoprophyl
alcohol (60-90%) atau

 Chlorexidine gluconatel
(2-4%) mis. Hibiclens*,
Hibiscrub, hibitane
 Jodium (1-3%) atau
Lodophors (mis.
Betadine*)

 Desinfektan :
 Klorin
8 Bahan-bahan Periksa apakah :
pembersih
 Bahan antiseptic
tersedia dan
tersedia dalam
siap pakai
wadah kecil dan
dapat dipakai ulang
untuk pemakaian

 Wadah pakai ulang

tersebut dicuci dengan
air sabun sampai benar-
benar bersih, dibilas
dengan airj bersih lalu
dikeringkan sebelum isi
ulang
NO. NILAI STANDAR KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
KINERJA

 Wadah pakai ulang

diberi label berisi
tanggal pengiisian ulang
 Kasa atau kapas disimpan
dalam wadah kering
tanpa bahan antiseptik
 Alat dan bahan lain
disimpan dalam wadah
kering tanpa bahan
antiseptik
 Korentang disimpan
dalam wadah tanpa
bahan antiseptik
 Tanyakan apakah larutan
tersebut diganti setiap hari
atau jika telah kotor

9 Persiapan Apakah staf yang

mencuci alat bertugas mencuci alat di
sesuai kamar bersalin mengikuti
rekomendasi langkah dan rekomendasi
seperti berikut ini :

 Merendam alat habis pakai

dalam larutan klorin 0.5%
selama 10 menit,

 Larutan klorin baru

dipersiapkan pada pagi
hari atau lebih awal jika
diperlukan
 Wadah plastik digunakan
untuk dekontaminasi

 Setelah 10 menit,
instrumen dan benda lain
dikeluarkan dari larutan
klorin dan dicuci segera
NO NILAI STANDAR KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
KINERJA

 Membuat larutan klorin

0.5% dari konsentrat
klorin berbentuk cair

 Jika menggunakan
konsentrasi 6%, 1
bagian pemutih
dicampur dengan 11
bagian air bersih
 Jika menggunakan
konsentrasi 5.25%, 1
bagian pemutih
dicampur dengan 9
bagian

 Membuat larutan klorin

0.5% dari serbuk klorin

 Jika menggunakan
alsium hipoklirida
(35%), 14 gram pemutih
serbuk dicampur dengan
1 liter air bersih
 Jika
menggunakan
kalsium
hipokloridan
(70%), 7 gram
pemutih serbuk
dicampur dengan
1 liter air bersih
NO NILAI STANDAR KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
KINERJA

10 Dekontamina Periksa apakah :

si alat dan
 Larutan klorin baru,
bahan-bahan
selalu disiapkan di
lain
awal hari atau lebih
awal jika telah kotor
 Wadah diberi
tanggal/waktu
 Wadah plastik
digunakan untuk
dekontaminasi

 Alat dan bahan-

bahan lain direndam
dalam larutan klorin
0,5% selama 10
menit sebelum
dibawa ke tempat
 Alat dan bahan
dibawa dalam
ember atau wadah
anti bocor ke ruang
pencucian
 Alat suntik dan jarum
yang telah dipakai
segera dibuang
kedalam wadah
pembuangan benda
tajam
11 Terdapat Periksa apakah
ruang untuk
 Ruang pemrosesan
pemrosesan
alat terpisah dari
alat dengan
ruang tindakan
alur yang
benar untuk  Memiliki ventilasi yang
menhindari baik
kontaminasi
silang  Memiliki
pencahayaan yang
baik
NO. NILAI STANDAR KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
KINERJA

 Memiliki akses
masuk yang ketat

 Terdapat meja
penerimaan untuk
bahan/alat kotor

 Minimal terdapat
satu tempat cuci
yang dalam dengan
air mengalir untuk
pencucian alat
 Terdapat meja
untuk
mengeringkan
alat-alat
 Memiliki alat
perebus atau
steamer yang
berefungsi dengan
baik
 Memiliki rak/lemari
untuk penyimanan
alat yang telah bersih
 Memiliki rak dengan
jepitan jemuran
untuk engeringkan
sarung tangan yang
bersih
 Terdapat lemari
tertutup untuk
menyimpan baha/alat
(pintu atau gorden
untuk menutupi alat-
alat beresih pada rak)
dan akses ke lemari
penyimpanan atau
lemari tetutup dibatasi
aksesnya
NO. NILAI STANDAR KRITERIA YA TIDAK N/A CATATAN
KINERJA VERIFIKASI

 Linen kotor atau

sampah medis
yang tidak boleh
dibawa ke ruang
ini

 Tidak ada tumpahan

cairan atau air di
lantai

 Bahan/alat yang telah

bersih diletakkan di
salah satu sisi ruang
dan bahan/alat kotor
disisi yang
berseberangan

 Memiliki saluran dan

pembuangan air
kotor yang memadai
12 Pencucian alat Periksa apakah petugas
dan bahan- yang membersihkan
bahan lain peralatan memakai :
dilakukan  Sarung tangan rumah
dengan benar tangga

 Pelindung mata atau

wajah

 Clelemek plastic

 Sepatu/sandal boot
atau sandal dengan
baigan depan tertutup
 Sikat halus

 Deterjen (cair atau

bubuk, tanpa asam
atau amonia
NO. NILAI STANDAR KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
KINERJA

 Menyikat alat dan

bahan lain di dalam
air sampai semua
darah dan kotoroan
lain benar benar
hilang
 Melepas bagian-
bagian alat yang
terdiri dari beberapa
bagian dan
membersihkan
bagian gerigi dan
sambungan
mengunakan sikat
 Membilas
peralatan dan
bahan lain sampai
bersih dengan air
bersih
 Keringkan alat dan
bahan lain dengan
dianginkan atau
menggunakan kain
bersih
 Mencuci tangan
dengan sabun dan air
mengalir selama 10-
15 detik lalu
keringkan atau
menggosok tangan
dengan larutan
berbahan dasar
alcohol sebanyak 3-
5 ml sampai kering
NO. NILAI STANDAR KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
KINERJA
13 Proses DTT Periksa apakah siklus DTT dibawah ini diikuti :
dilakukan
Merebus
dengan benar
 Peralatan yang bagian-
bagiannya telah
dilepas dan
dibersihkan, direndam
sampai seluruhnya
berada dibawah
permukaan air

 Menutup tempat merebus

 Peralatan/instrumen
direbus selama 20 menit
dihitung dari saat air mulai
mendidih
 Setelah 20 menit,
instrumen dikeluarkan
menggunakan korentang
atau sarung tangan yang
telah diDTT/steril
kemudian disimpan
dalam wadah yang telah
di DTT
Menggunakan
pengukus/steamer
 Mengisi air
secukupnya ke dalam
panci untuk
menghasilkan uap
selama 20 menit
 Memasukkan
instrumen/peralatan
secukupnya kedalam
saringan pengukus
 Menjaga pengukus tetap
tertutup
 Tidah menambahkan
isi apabila proses
sudah dimulai
(Catatan : Apabila fasilitas kesehatan sudah menggunakan proses sterilisasi untuk alat-alat, maka berikan
nilai 1 pada nomor ini (13) haya jika proses sterilisasi tsb dikonfirmasi telah sesuai standar)
NO. NILAI STANDAR KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
KINERJA

 Mulai menyalakan timer

pada saat uap mulai
keluar diantara saringan
pengukus
 Mengukus selama 20 menit

 Memindahkan tiap
saringan ke panci
perebus lainnya yang
kering,
menggoyangakannya
untuk membuang sisa air
yang ada
 Membiarkan
instrumen/isi kering
didalam saringan
pengukus tertutup yang
diletakkan diatas panci
perebus yang kering

14 Terdapat Periksa apakah :

sistem shelf-
 Bahan yang bersih
life untuk
disimpan terpisah dari
penyimpanan
bahan yang telah di
bahan/alat
DTT/steril
DTT/steril
 Bahan/alat-alat yang
dibungkus digunakan
segera
 Paket dan atau
wadah DTT/steril
ditulis tanggal
pemrosesan
 Terdapat sistem rotasi
dansistem inventaris
untuk mengontrol
penggunaan bahan-
bahan DTT
NO. NILAI STANDAR KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
KINERJA

 Paket/bahan yang
terbungkus tidak
sobek, lembab,
berdebu
15 Sampah Periksa apakah: sampah cair yang terkontaminasi (darah,
dibuang urine, fases dan cairan tubuh lain) dibuang dengan cara berikut
dengan benar :
untuk  Dibuang kedalam
menghindari toilet atau wastafel
terluka dan yang memiliki sistem
kontaminasi pembuangan yang
berfungsi

 Wastafel dibilas
dengan air setelah
sampah/kotoran cair

 Wadah benda/alat
tajam dibakar,
ditimbun atau

 Sampah padat (kapas,

kasa dan bahan lain
yang terkontaminasi
darah dan bahan
organik

 Petugas memakai
pelindung mata dan
sarung tangan rumah

Jika sampah
dibakar, tanyakan
apakah:
NO. NILAI STANDAR KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
KINERJA

 Alur di area ini

diawasi dan hanya
boleh diakses oleh
petugas
 Area tersebut
tidak boleh
diakses oleh staf
lain,
 Sampah dibakar di
area yang telah
ditentukan untuk
dibakar

 Sampah dikirim
ke area
pembakaran
 Pada saat
pembakaran, api
dapat terlihat sampai
menjadi

 Abu dari bahan yang

terbakar dibuang
seperti sampah tak

 Tidak ada sampah

berserakan di tanah,

ATAU
NO. NILAI STANDAR KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
KINERJA

Jika sampah ditimbun dlam

lubang, tanyakan apakah :

 Area penimbunan tidak

boleh diakses oleh staf
lain,
 Lokasi penimbunan
dipagari dengan materi
dengan tingkat
 Lokasi penmbunan
minimal berjarak 50
meter dari sumber/mata
air dan terletak di daerah
bebas banjir
 Lubang penimbunan
sekitar 1 meter persegi
dan kedalaman 2
Enkapsulasi, tanyakan apakah :

 Benda/alat tajam
dikumpulkan dalam
wadah anti tusuk dan
 Kotak yang telah ¾
penuh diisi baan seperti
semen atau tanah

 Benda dan alat tajam

berada ditengah
semen/tanah liat
dijemur hingga
mengeras
 Materi telah
mengeras dan benda
tajam tidak terlihat
NO. NILAI STANDAR KRITERIA YA TIDAK N/A CATATAN
KINERJA VERIFIKASI

 Wadah tersebut ditutup

rapat (sealed)

 Cetakan atau wadah

tersebut ditimbun
(dapat dijadikan bata,
dll)

16 Ada tempat Periksa apakah :

khusus untuk  Peralatan tersebut
disimpan di tempat
penyimpanan
khusus
alat
pencucian  Bahan-bahan
lantai, toilet, pembersih cair
jendela disimpan dalam
keadaan

 Peralatan pembersih
(kainpel, sapu dll)
disimpan dengan
digantung

 Peralatan pembersih
dari kain (lap)
disimpan dalam
keadaan kering

Catatan : Apabila pengelolaan sampah dilakukan oleh pihak ketiga seperti Dinkes atau
kontraktor, pastikan petugas PKM mengetahui jelas proses pengelolaan smapah yang
dilakukan oleh pihak ketiga tersebut

Total Standar Kinerja 16

Total Diobservasi
Total Pencapaian

% Pencapaian