Instrumen 1: Response Emergensi Obstetri-Neonatal di Puskesmas/ Klinik Swasta Tanggal/Bulan/Tahun

NO. STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI CATATAN

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1. Tim Emergensi siap dipanggil untuk Catatan di fasilitas yang mendokumentasikan jadwal tugas tim emergensi
penatalaksanaan setiap Ibu hamil, obstetri-neonatal di unit yang bersangkutan
bersalin atau postpartum dan
neonatus yang berada dalam Tim emergensi terdiri dari: bidan, perawat, dokter umum
kondisi mengancam jiwa terkait
adanya komplikasi

2. Peralatan dan perlengkapan untuk Periksalah apakah peralatan dan perlengkapan berikut terdapat pada Troli Emergensi Obstetric-Neonatal atau wadah yang sama fungsinya:
penatalaksanaan emergensi
obstetri-neonatal tersedia dan
selalu dalam kondisi siap pakai
3. Pemeriksaan rutin dan teratur
terhadap kelengkapan dan
kesiapan troli emergensi obstetri-
neonatal
4. Algoritma/ Job-aids tentang
penatalaksanaan emergensi
obstetri-neonatal yang terpasang
dengan jelas pada setiap unit
5. Puskesmas/ Klinik menjadwalkan Catatan/ Log disetiap unit/ ruangan yang berisi jadwal latihan/ demo klinis untuk kondisi sebagai berikut:
dan melakukan latihan/ demo tim ● Syok pada maternal
emergensi obstetri-neonatal secara
rutin
● Troli emergensi OBSTETRIK
● Troli emergensi NEONATAL
Lihat Lampiran daftar standar kelengkapan troli emergensi obstetri- neonatal
Periksalah apakah terdapat ceklis troli emergensi obstetri-neonatal yang
berisi:
● Daftar tilik set peralatan lengkap pada troli atau wadah yang sama
fungsinya
● Jadwal pengecekan pada setiap pergantian dinas petugas
Poster berisi algoritma/ job-aids terpasang dan terlihat dengan jelas untuk dapat digunakan oleh staf
● Perdarahan postpartum
● Eklampsia
● Syok pada maternal
● Sepsis maternal
● Persalinan macet
● Resusitasi neonatus
● Kejang pada neonatus
● Sepsis neonatus
● Dehidrasi berat pada neonatus
● Hipotermia pada neonatus
● Hipoglikemia pada neonatus
● Perdarahan postpartum
● Eklampsia
● Resusitasi neonatal berkait
● Daftar hadir peserta latihan/ demo klinis tentang: syok pada maternal,
perdarahan pospartum, eklampsia, resusitasi neonatal
DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI IBU Tanggal/Bulan/Tahun
NO. NAMA
YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN
1 PERALATAN
• Ambu bag, sungkup, selang oksigen, kanula oksigen
• Kateter penghisap ukuran 16 atau 18
• Gudel dengan ukuran 90mm
• Gudel dengan ukuran 100 mm
• Endotracheal tube dewasa ukuran 7 atau 7.5
• Stilet dewasa untuk pemasangan ETT
• Nasogastric tube dewasa no 16
• Nasogastric tube dewasa no 18
• Laringoskop dewasa (3 ukuran)
• Tensimeter pegas atau digital dengan baterai cadangan
• stetoskop
• tourniquet
• Folley catheter no 16
• Folley catheter no 18
• Kantong urin
• Palu refleks
2 PERSEDIAAN OBAT EMERGENSI
Obat-obat umum:
• Adrenalin atau Epinefrin inj
• Atropine sulfate inj
• Dextrose 40% inj
• Diphenhydramine atau phenergan inj
• Lidocain inj
• Furosemide inj
• Dexamethason inj
• Sodium Bicarbonat 8,4% inj
Obat-obat obstetrik:
• Ergometrin inj. (dikeluarkan dari kulkas hanya saat akan
digunakan)
• Oxytosin inj. (dikeluarkan dari kulkas hanya saat akan
digunakan)
• Nifedipine tab 10mg atau metyldopa 250mg
• Magnesium Sulfat 20% atau 40%
• Kalsium Glukonas
3 PERSEDIAAN LAINNYA
• plester
• povidone iodine 10%
• alkohol 70%
• kassa steril
• abocat dengan ukuran 16
• abocat dengan ukuran 18
• abocat dengan ukuran 20
• infuse set
• cairan infus Ringer Laktat
• cairan infus NaCl 0,9%
• aqua bidest
• benang dengan jarum chromic catgut No. 2,0
• benang dengan jarum chromic catgut No. 3,0
• sarung tangan berbagai ukuran No. 6½
• sarung tangan berbagai ukuran No. 7
• sarung tangan berbagai ukuran No. 7½
• Spuit No. 1 cc
• Spuit No. 3cc
• Spuit No. 5 cc
• Spuit No. 10 cc
• Spuit No. 20 cc
• Spuit No. 50 cc
DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI NEONATUS
Tanggal/Bulan/Tahun
NO. NAMA
YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN
1 PERALATAN BALON & SUNGKUP
• T-Piece Resusitator atau Ambu bag dengan PEEP
• Sungkup ukuran kecil
• Sungkup ukuran sedang
• Sungkup ukuran besar
• Sumber oksigen dengan pengatur aliran (ukuran s/d
10 L/m)
• Selang oksigen untuk resusitasi
• Nasal Kanul
• Endotracheal Tube 2,5
• Endotracheal Tube 3
• Endotracheal Tube 3,5
• Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran)
2 PERLENGKAPAN PENGHISAP
• Balon penghisap (bulb syringe)
• Penghisap mekanik dan tabung
• Kateter penghisap 5F
• Kateter penghisap 6F
• Kateter penghisap 8F
• Kateter penghisap 10F
• Kateter penghisap 12F
• Kateter penghisap 14F
3 OBAT-OBATAN
• Epinefrin 1: 10.000 (0,1 mg/ml) atau Adrenalin
• Kristalod isotonik (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat)
untuk penambah volume 100 ml atau 500 ml
• Fenobarbitol 50 atau 100 mg/cc iv
• Ampisilin inj
• Gentamisin inj
• Dextrose 10%, 100 ml atau 500 ml
• Larutan Nacl 0,9% untuk bilas
• Larutan Iodine
4 PERALATAN LAINNYA
• Pulse Oxymetry
• Gunting
• Plester
• Kapas Alkohol atau alkohol swab
• Kasa steril
• Sarung tangan steril
• Three way stopcock
• Spuit 1 ml
• Spuit 3 ml
• Spuit 5 ml
• Spuit 10 ml
• Spuit 20 ml
• Spuit 50 ml
• Scalpel dan Bisturi
• Pipa lambung No. 8F
• Kateter umbilikal 3,5 F atau NGT (5 F atau 6 F)
• Kateter intravena no. 24 G atau 26 G (1 buah)
• Stetoskop
Instrumen 2: EmONC Penilaian Keterampilan di Puskesmas/ Klinik Swasta Tanggal/Bulan/Tahun
NO. STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI CATATAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1. Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian sederhana keterampilan atau simulasi kasus menggunakan Daftar tilik : Penatalaksanaan Perdarahan Postpartum/Syo
kompeten memperagakan
Penatalaksanaan Perdarahan
postpartum pada klien atau model
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam sesi yang berbeda.

*Dokumentasi menunjukan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten melakukan keterampilan

yg dinilai dgn penilaian sederhana langsung dlm pelayanan atau simulasi kasus menggunakan
daftar tilik

2. Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian sederhana keterampilan atau simulasi kasus menggunakan Daftar tilik: Penatalaksanaan Manajemen Aktif Kala III
kompeten memperagakan
Penatalaksanaan Manajemen Aktif
Kala III pada klien atau model
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam sesi yang berbeda.

*Dokumentasi menunjukan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten melakukan keterampilan

yg dinilai dgn penilaian sederhana langsung dlm pelayanan atau simulasi kasus menggunakan
daftar tilik

3. Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian sederhana keterampilan atau simulasi kasus menggunakan Daftar tilik : Penatalaksanaan Pre-Eklampsia Berat/Eklamp
kompeten memperagakan
Penatalaksanaan Pre-Eklampsia
Berat/Eklampsia pada klien atau model
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam sesi yang berbeda.

*Dokumentasi menunjukan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten melakukan keterampilan

yg dinilai dgn penilaian sederhana langsung dlm pelayanan atau simulasi kasus menggunakan
daftar tilik

4. Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian sederhana keterampilan atau simulasi kasus menggunakan Daftar tilik : Penatalaksanaan Resusitasi Neonatus
kompeten memperagakan
Penatalaksanaan Resusitasi Neonatus
pada klien atau model
 4. Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan
kompeten memperagakan
STANDAR
NO. Penatalaksanaan KINERJA
Resusitasi Neonatus KRITERIA VERIFIKASI CATATAN
pada klien atau model YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam sesi yang berbeda.

*Dokumentasi menunjukan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten melakukan keterampilan

yg dinilai dgn penilaian sederhana langsung dlm pelayanan atau simulasi kasus menggunakan
daftar tilik

5. Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian sederhana keterampilan atau simulasi kasus menggunakan Daftar tilik : Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
kompeten memperagakan langkah-
langkah Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
dan memberikan ASI yang benar *Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam sesi yang berbeda.

*Dokumentasi menunjukan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten melakukan keterampilan

yg dinilai dgn penilaian sederhana langsung dlm pelayanan atau simulasi kasus menggunakan
daftar tilik

6. Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian sederhana keterampilan atau simulasi kasus menggunakan Daftar tilik : Perawatan Metode Kangguru (PMK)
kompeten memperagakan Perawatan
Metode Kanguru (PMK)
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam sesi yang berbeda.

*Dokumentasi menunjukan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten melakukan keterampilan

yg dinilai dgn penilaian sederhana langsung dlm pelayanan atau simulasi kasus menggunakan
daftar tilik

7. Fasilitas kesehatan memiliki sistem
yang berlaku untuk penilaian
keterampilan klinik yang dibutuhkan
untuk penatalaksanaan emergensi
obstetrik dan neonatal
Mengkaji catatan di fasilitas tentang system penilaian keterampilan termasuk:
● Jadwal penilaian
● Daftar tenaga kesehatan yang telah dinilai
Instrumen 3: Rujukan Emergensi Obstetric dan neonatus di Puskesmas/ Klinik Swasta
Tanggal/Bulan/Tahun
NO. STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI
YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN
1. Puskesmas/ Klinik Swasta mempunyai Amati dan memeriksa untuk hal berikut:
ambulan roda empat yang berfungsi ● Ambulan atau kenderaan roda empat yang
untuk rujukan emergensi obstetrik dan berfungsi
neonatus
● Anggaran untuk bensin
● Tersedia daftar supir
● Tersedia daftar tenaga pengantar
2. Ambulan atau kenderaan roda empat Amati dan memeriksa ambulan untuk peralatan dan perlengkapan yang berikut:
mempunyai peralatan dan perlengkapan ● Resusitasi Neonatus Set
untuk penatalaksanaan emergensi
obstetrik dan neonatus ● Partus Set JUMLAH
Klem Kelly atau Kocher 2
Gunting tali pusat 1
Gunting episiotomi 1
Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 kocher 1
Sarung tangan steril 2
Pengikat tali pusat 1
Kateter nelaton no. 12 1
Kain kecil atau handuk kecil 1
Penghisap lendir 1
Spuit 2,5 ml atau 3 ml 1
Kain bersih 4
Handuk bersih 1
● Selimut untuk Ibu
● Dextrose 10%
● Fenobarbital iv
● Set Resusitasi Dewasa
● Obat uterotonika
● Nifedipine atau labetolol atau atenolol atau methyldopa
● Infus set
● MgSO4
● Kalsium Glukonas
● Cairan infus
● Cateter intravena 16,18,20
● Spuit 1 ml
● Spuit 3ml
NO. STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI
YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN
● Spuit 5 ml
● Spuit 10 ml
● Spuit 20 ml
● Tabung Oksigen
● Selang oksigen resusitasi
● Nasal Canul
● Stetoskop
● Tensimeter
3. Puskesmas/ Klinik Swasta mempunyai Memeriksa untuk hal berikut di Puskesmas
sistem komunikasi dengan Rumah Sakit ● Direktori semua jejaring pelayanan yang dapat dihubungi
untuk rujukan emergensi obstetrik dan untuk rujukan obstetrik dan neonatus dilekatkan di tempat
neonatus yang mudah dilihat dengan jelas

● RS untuk rujukan obstetrik dapat dicapai melalui HP atau

SMS (tercatat diregister PONED)

● Tersedia daftar donor darah dan PMI dalam direktori

4. Puskesmas/Klinik Swasta memiliki Kaji dokumen SOP atau pedoman yang diperlukan untuk merujuk semua neonatus dengan:
Standar Prosedur Operasional (SPO)
atau pedoman untuk rujukan neonatus
sakit ke RS yang didalamnya ● Berat lahir < 2000 g.
mencantumkan :
• Riwayat penyakit, ● Dehidrasi berat
• pemeriksaan fisik,
• terapi yang diberikan sebelum dirujuk ● Kesulitan bernafas
● Tanda infeksi/sepsis
● Kejang
5. Puskesmas/Klinik Swasta memiliki Kaji dokumen SOP atau pedoman yang diperlukan untuk merujuk semua ibu hamil/ bersalin/ postpartum dengan komplikasi sesuai dengan:
Standar Prosedur Operasional (SPO)
atau pedoman untuk rujukan neonatus
sakit ke RS yang didalamnya ● Stabilisasi sebelum merujuk
mencantumkan :
• Riwayat penyakit, ● Pemberian MgSO4 pada pre-eklampsi berat/ eklampsi
• pemeriksaan fisik, sebelum merujuk
• terapi yang diberikan sebelum dirujuk

● Pemberian steroid antenatal pada ibu dengan persalinan

prematur

6. Fasilitas kesehatan melakukan Mengkaji catatan di fasilitas yang mendokumentasikan pengkajian kasus untuk kondisi berikut:
pengkajian kasus pada semua rujukan
emergensi ibu hamil/ persalinan/
postpartum dan neonatus ke Rumah
Sakit
NO. STANDAR
6. Fasilitas kesehatan KINERJA
melakukan
pengkajian kasus pada semua rujukan
emergensi ibu hamil/ persalinan/
postpartum dan neonatus ke Rumah
Sakit
Mengkaji catatan diKRITERIA VERIFIKASI
fasilitas yang mendokumentasikan pengkajian kasus untuk kondisi berikut:
YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN
● Rujukan emergensi neonatus ke Rumah Sakit
● Rujukan emergensi Ibu hamil/ persalinan/ postpartum ke
RS
Instrumen 4: PONED Perlengkapan dan Peralatan di Puskesmas/ Klinik Swasta
Tanggal/Bulan/Tahun
NO. STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI
YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN
1. Peralatan dan perlengkapan untuk Periksa apakah
manajemen PONED tersedia dan peralatan/perlengkapan berikut
siap pakai serta disimpan dengan tersedia di fasilitas:
benar pada puskesmas/klinik ● Lihat Daftar peralatan/ perlengkapan PONED
swasta
CEKLIS PERSIAPAN KEGAWATDARURATAN PONED (IBU) Tanggal/Bulan/Tahun
NO. KETERANGAN
1. MEDIKAMENTOSA YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN YA
-Oksitosin injeksi : dalam kulkas
-Metil ergometrin maleat injeksi : dalam kuklas
-Adrenalin injeksi
-Antibiotika:
1. Ampisilin/ Amoxicillin Intra Vena
2. Gentamisin Intra Vena
3. Metronidasol Intra Vena/PO
-Larutan infus:
1. Nacl 0,9%
2. Ringer laktat
-Dexamethason
-Mgso4 40% atau 20%
-Lidokain
-Larutan Antiseptik (Povidon iodine 10%)
-Oksigen dengan pengatur aliran
- Obat Antihypertensi: nifedipine ATAU methyldopa
-Kalsium glukonat 10%
2. INSTRUMEN
A. SET PARTUS
-gunting episiotomi (1 buah)
-klem tali pusat (2 buah)
-gunting tali pusat (1 buah)
-tali pengikat tali pusat (1 buah)
-kasa steril
-mangkok kecil
-Spuit 10 ml (10 buah)
B. PERLENGKAPAN JAHIT
NO. KETERANGAN
-pemegang jarum (25 cm)
-pinset anatomis (1 buah)
-gunting benang (1 buah)
-benang kromik no. 0.2
-benang kromik no. 0.3
-kasa steril
C. EKSTRAKTOR VAKUM
-mangkok logam atau silastik (kecil, medium, besar)
-selang karet (2 buah)
-penarik mangkok (1 buah)
-botol vakum dengan manometer (1 buah)
-pompa vakum (1 buah), Pilihan lain: mangkok vakum dari plastic/ karet
D. INSTRUMEN LAINNYA
-Ambu bag (1 set)
-klem ovum (2 buah)
-cunam tampon (1 buah)
-kateter karet (1 buah)
-mangkok/piring tempat plasenta
3. Lembar catatan medik termasuk lembar control istimewa dan
persetujuan tindakan
4. Alat perlindungan diri (3 Set)
5. Sarung tangan steril (4 pasang)
6. Lampu sorot (1 buah)
7. Stetoskop leanec (1 buah)/ doppler
8. Glucometer
9. HB meter
10. Protein Urin test kit
11. Tensimeter
12. Stetoskop (1 buah)
TIDAK N/A CATATAN
CEKLIS PERSIAPAN KEGAWATDARURATAN PONED (BAYI)
NO. KETERANGAN CATATAN
1. INSTRUMEN
-Penghisap lendir (manual/ elektrik)
-Sudip/ penekan lidah (1 buah)
-Kain/handuk kering dan bersih penyeka muka dan badan (4 buah)
-Meja bersih, kering dan hangat untuk tindakan resusitasi (1 buah)
-Inkubator
-Spuit 10 ml
-Jarum suntik no. 23 (2 buah)
-Kateter intravena no. 24 G atau 26 G (1 buah)
-Selang nasogastric (nasogastric feeding tube) no.5 atau 6 untuk
kateterisasi umbilical
-popok
-selimut
-T-piece resusitator atau ambu bag dengan PEEP
-Sungkup ukuran kecil
-Sungkup ukuran sedang
-Sungkup ukuran besar
2. OBAT-OBATAN
-Fenobarbitol 50 atau 100 mg/cc inj
-Epinefrin/adrenalin inj
-Ampicillin inj
-Gentamycin inj
-Dekstrose 10% inj
-Akuabidest
Instrumen 5: Pencegahan Infeksi di Puskesmas
NO. STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI
YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN
1. Puskesmas terlihat bersih Pada ruangan berikut terlihat bersih** :
● Ruang tunggu
● Ruang periksa/UGD/Bersalin
● Ruang nifas/ postpartum
● Ruang PI
*Sesuai keberadaan ruangan di puskesmas masing-masing
**Tidak ada debu, darah, sampah, jarum dan alat suntik bekas pakai serta sarang laba-laba
2. Terdapat Standar Prosedural Puskesmas memiliki Dokumen* Standar Prosedural Operasional Pencegahan Infeksi tentang :
Operasional Pencegahan • Kebersihan dan Kesehatan Tangan (Cuci tangan
Infeksi di Puskesmas Prosedural)
• Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
• Penanganan Benda Tajam
• Pemrosesan Alat Pakai Ulang
• Penatalaksanaan Limbah
• Pengendalian Kebersihan dan Ventilasi Ruangan
dan Lingkungan
• Monitoring Penerapan Pencegahan Infeksi di
Puskesmas
*Didapatkan dari Kepala Puskesmas atau Bidan Koordinator serta lihat dokumen yang tersedia.
3. Peralatan Kebersihan dan Periksa ketersediaan :
Kesehatan Tangan tersedia d • Wastafel/E mber Tertutup dengan kran yang
i Puskesmas sesuai standar mengalirkan air bersih
• Sabun cair dalam wadah terletak dekat
Wastafel/Ember
• Larutan Penggosok Alkohol/gliserin atau
Chloreksidine 2% di setiap ruangan
• Kertas tisu sekali pakai
• Tempat sampah tisu sekali pakai
4. Alat Pelindung Diri tersedia di Periksa ketersediaan :
Puskesmas sesuai standar
NO. STANDAR KINERJA
4. Alat Pelindung Diri tersedia di
Puskesmas sesuai standar
5. Tempat Pembuangan Benda
Tajam Habis Pakai tersedia di
Puskesmas sesuai standar
KRITERIA VERIFIKASI
YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN
● Wastafel dengan air mengalir atau ember tertutup
dengan kran
• Sarung tangan periksa yang bersih
• Sarung Tangan Steril
• Celemek plastik
• Masker bedah
• Kacamata pelindung (Goggle)
• Sepatu/sandal tertutup bagian depan
Periksa ketersediaan :
• Wadah pembuangan benda tajam berupa kotak
karton tebal tertutup dengan lubang yang cukup
untuk memasukkan jarum suntik dan spuit serta
benda tajam bekas pakai lainnya

• Wadah pembuangan benda tajam diletakkan di

dekat tempat benda tajam digunakan

• Jarum dan spuit bekas pakai segera dibuang

kedalam wadah pembuangan benda tajam
• Wadah pembuangan benda tajam ditutup rapat
dan dibuang jika sudah tiga perempat penuh

• Setiap wadah pembuangan benda tajam hanya

digunakan untuk satu kali dan kemudian dibuang
sesuai standar prosedural operasional pembuangan
limbah benda tajam.

6. Penyiapan larutan klorin Petugas menyiapkan larutan klorin seperti berikut:

0,5% di Puskesmas untuk • Wadah plastik digunakan untuk larutan klorin
pemrosesan alat pakai ulang
sesuai standar • Larutan klorin atau larutan enzym baru
dipersiapkan saat akan digunakan
• Menyiapkan botol semprot plastik berisi klorin
0,5% / larutan enzyme
A. Petugas dapat menjelaskan cara membuat
larutan enzyme
 0,5% di Puskesmas untuk
pemrosesan alat pakai ulang
sesuai standar

NO. STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI

YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN
B. Membuat larutan klorin 0.5% dari konsentrat
klorin berbentuk cair
* Menggunakan formula berikut untuk
mempersiapkan larutan 0,5% :

Jumlah bagian air =

B. Membuat larutan klorin 0.5% dari serbuk/ tablet klorin

● Jika menggunakan kalsium hipoklorida (35%), 14 g
pemutih serbuk dicampur dengan 1 L air bersih, atau

● Jika menggunakan kalsium hipoklorida (70%), 7 g

pemutih serbuk dicampur dengan 1 L air bersih
** Air mentah yang bersih dan tidak perlu dimasak
7. Menggunakan peralatan Petugas yang membersihkan peralatan memakai :
sesuai standar untuk • Sarung tangan rumah tangga
pemrosesan alat
• Kaca/Plastik pelindung mata atau wajah
• Celemek plastik
• Sepatu/sandal dengan bagian depan tertutup
atau sepatu bot
• Spons
8. Pra-Bilas/Dekontaminasi alat Petugas melakukan pra-bilas/dekontaminasi sebagai berikut :
dan bahan-bahan lain sesuai • Larutan klorin 0,5% digunakan untuk merendam
standar alat habis pakai selama 10 menit
• Alat dikeluarkan dari larutan klorin dan dibilas
dengan air bersih segera
• Alat dan bahan dibawa dalam ember atau
wadah ke ruang pencucian
9. Melakukan pencucian alat Pemrosesan alat pakai ulang dilakukan pada tempat seperti berikut :
pakai ulang di tempat yang • Area yang terpisah dari ruang tindakan
sesuai dengan rekomendasi
untuk puskesmas • Barang kotor dan bersih diletakkan terpisah
• Meja penerimaan barang kotor
• Terdapat air mengalir untuk mencuci peralatan
9. Melakukan pencucian alat
pakai ulang di tempat yang
sesuai dengan rekomendasi
untuk puskesmas

NO. STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI

10. Melakukan pencucian alat
pakai ulang dengan cara
sesuai standar
YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN
• Meja bersih tempat mengeringkan alat
• Meja bersih pembungkusan dan pengemasan
alat
• Terdapat rak untuk meletakkan kemasan
peralatan bersih sebelum di DTT atau Sterilisasi
Petugas melakukan cara pencucian alat pakai ulang sebagai berikut
• Tersedia deterjen cair atau bubuk, tanpa asam
atau amonia
• Melepas bagian-bagian alat yang terdiri dari
beberapa bagian dan membersihkan bagian gerigi
dan sambungan mengunakan sikat
• Membersihkan alat dan bahan lain di dalam air
sampai semua darah dan kotoran lain tidak terlihat
lagi pada peralatan yang dicuci
• Membilas peralatan dan bahan lain sampai
bersih dengan air bersih
• Keringkan alat dan bahan lain dengan
dianginkan atau menggunakan kain bersih
• Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
selama 10-15 detik lalu keringkan atau menggosok
tangan dengan larutan berbahan dasar alkohol
sebanyak 3-5 ml sampai kering

11. Melakukan Disinfeksi Tingkat MEREBUS AIR UNTUK DTT PERALATAN LOGAM secara :
Tinggi (DTT) pada peralatan
dan bahan sesuai standar
12. Melakukan Sterilisasi pada
peralatan dan bahan sesuai
standar
• Rebus selama 20 menit dalam wadah bertutup
• Mulai catat waktu sewaktu air mulai mendidih
• Alat logam harus terendam seluruhnya
• Jangan masukkan apapun ketika perhitungan
waktu telah dimulai
STERILISASI PANAS KERING sesuai standar* :
• Panduan Penggunaan Alat tersedia
NO. STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI
YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN
• Bagian-bagian peralatan termasuk kabel dan
stop kontak dalam keadaan utuh dan aman dipakai.

• Penghitungan dimulai setelah tercapai suhu

yang dikehendaki: 170°C(340°F) untuk 60 menit,
160°C(320°F) untuk 120 menit, 150°C(300°F) untuk
150 menit, 140°C(285°F) untuk 180 menit,
121°C(250°F) untuk 12 jam (semalaman)

• Membiarkan semua peralatan kering sebelum

13. Menyimpan peralatan DTT
dan Steril sesuai standar
diambil dari sterilisator
*Set tekanan (kPa atau lbs/in2) mungkin berbeda
tergantung pada jenis sterilisator yang digunakan.
Ikutilah petunjuk pabrik.
Peralatan DTT dan Steril disimpan sebagai berikut :
• Area bersebelahan atau terhubung dengan
tempat pemrosesan DTT/Sterilisasi yang bersih dari
debu, kotoran, hewan dan serangga dengan suhu
24°C dan kelembaban <70%.

• Letak peralatan dengan jarak 20-25 cm dari

lantai, 45-50 cm dari langit-langit dan 15-20 cm dari
dinding. (TIDAK disimpan dalam kardus)
• Tertulis tanggal proses DTT atau Sterilisasi sesuai
paket
• Distribusi peralatan DTT atau Steril dari area ini

14. Terdapat tempat Periksa ketersediaan :

pembuangan Limbah sesuai • Tempat sampah infeksius dengan kantong
standar di Puskesmas plastik warna kuning atau merah
• Tempat sampah non infeksius dengan kantong
plastik hitam
• Safety box untuk limbah benda tajam
 14. Terdapat tempat
pembuangan Limbah sesuai
standar di Puskesmas

NO. STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI

YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN
• Terdapat Tempat Penampungan Sementara
(TPS)
• Memiliki saluran dan pembuangan air kotor
yang memadai (IPAL)
*Apabila dikirim ketempat lain, tunjukkan standar
prosedural operasionalnya dan catat siapa dan
bagaimana membawanya serta kemana limbah
sampah tersebut dikirim

15. Sampah/limbah dibuang Sampah infeksius dibuang secara berikut :

sesuai standar
• Petugas memakai pelindung mata,,masker atau
wajah dan sarung tangan rumah tangga
• Sampah cair dibuang kedalam toilet atau
wastafel dengan sistem pembuangan yang lancar
• Wastafel dibilas dengan air setelah
sampah/kotoran cair tersebut habis
• Sampah padat (kapas, kasa dan bahan lain yang
terkontaminasi darah dan bahan organic) dibakar
atau ditimbun
Jika sampah dibakar :
• Sampah dikirim ke area pembakaran
• Area tersebut diluar akses jalan di puskesmas
• Alur di area ini diawasi dan hanya boleh diakses
oleh petugas yang berwenang.
• Sampah dibakar sampai menjadi abu pada area
yang telah ditentukan
• Abu dari bahan yang terbakar dibuang seperti
sampah
tak terkontaminasi
• Area pembakaran sampah terjaga
kebersihannya
Jika PKS dengan pengelola limbah :
NO. STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI
YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN
• Memiliki Dokumen Perjanjian Kerja Sama (PKS)
dengan pihak pengelola limbah
• Jadwal pengambilan limbah oleh pihak pengelola
limbah di TPS
• Dokumentasi pengambilan limbah
Terdapat Tempat Penampungan Sementara (TPS)
• Sampah dikirim ke tempat penampungan
sementara (minimal 2 x sehari)
• TPS diarea terbuka
• Terjangkau oleh kendaraan
• Aman dan selalu dijaga kebersihannya
• Hanya bisa diakses oleh petugas TPS
• Limbah dari ruangan diangkut ke TPS
menggunakan kereta dorong khusus
• Kereta dorong harus kuat mudah dibersihkan,
tertutup, tidak boleh ada limbah yang tercecer
• Petugas TPS menggunakan APD
16. Pengendalian kebersihan dan Pemeliharaan kebersihan dan ventilasi ruangan dan
ventilasi ruangan dan lingkungan seperti berikut :
lingkungan sesuai standar
• Pertukaran udara di ruangan tanpa AC* lebih
dari 12 ACH**. Jika menggunakan AC terdapat
catatan pembersihan AC setiap bulan
• Bongkar bersih ruangan bersalin setiap bulan
• Ruangan Bersalin dan tindakan dibersihkan
setiap kali setelah tindakan selesai
• Tersedia cukup air di puskesmas untuk
keperluan kebersihan pencucian
• Sampah ruangan dibuang sesuai aturan
pembuangan sampah
• Pencahayaan ruangan sesuai kebutuhan
*Air Condition
**Air Change Per Hour
NO. STANDAR KINERJA
17. Bahan antiseptik, dan
disinfektan tersedia untuk membandingkan pemakaian berdasarkan Daftar
pemakaian selama satu bulan Persediaan pada bulan sebelumnya bahan-bahan
18. Bahan-bahan antiseptik
tersedia dan siap pakai
19. Terdapat sistem shelf-life
untuk penyimpanan
bahan/alat DTT/steril
KRITERIA VERIFIKASI
YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN
Periksa gudang/tempat penyimpanan dengan
berikut tersedia dalam jumlah yang cukup :
Antiseptik :
● Ethyl atau isopropyl alkohol
● Klorheksidin glukonat (2-4%)
● Betadine
Desinfektan :
● Klorin
Periksa sebagai berikut :
• Bahan antiseptik tersedia dalam wadah 60-100
ml dan dapat dipakai ulang untuk pemakaian
• Wadah pakai ulang tersebut dicuci dengan air
sabun sampai benar-benar bersih, dibilas dengan air
bersih lalu dikeringkan sebelum isi ulang
• Wadah pakai ulang diberi label berisi tanggal
pengisian ulang
• Larutan diganti setiap hari atau jika telah kotor
• Kasa atau kapas disimpan dalam wadah kering
tanpa bahan antiseptik
• Alat dan bahan lain disimpan dalam wadah
kering tanpa bahan antiseptik
• Korentang untuk pengambilan alat saat selesai
pemrosesan, ikut di proses DTT atau steril
Periksa apakah :
• Bahan yang bersih disimpan terpisah dari bahan
yang telah di DTT/steril
 19. Terdapat sistem shelf-life
untuk penyimpanan
STANDAR
NO. bahan/alat KINERJA
DTT/steril
20. Ada tempat khusus untuk Periksa apakah:
penyimpanan alat pencuci
lantai, toilet, jendela
KRITERIA VERIFIKASI
YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN YA TIDAK N/A CATATAN
• Bahan/alat-alat yang dibungkus digunakan
segera
• Paket dan atau wadah DTT/steril ditulis tanggal
pemrosesan
• Terdapat sistem rotasi dan sistem inventaris
untuk mengontrol penggunaan bahan-bahan DTT
• Paket/bahan yang terbungkus tidak sobek,
lembab, berdebu
● Peralatan tersebut disimpan di tempat khusus
● Bahan-bahan pembersih cair disimpan dalam
keadaan tertutup
● Peralatan pembersih (kain pel, sapu dll) disimpan
dengan digantung.
● Peralatan pembersih dari kain (lap) disimpan
dalam keadaan kering