KOMITE KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT UMUM DIPONEGORO DUA SATU

FORMULIR SELF ASSESMENT KREDENSIAL DAN REKOMENDASI

PRA BK PERINATOLOGI

Petunjuk Pengisian :
Pemohon :
Isilah formulir ini dengan lengkap dan jujur.
Beri tanda ceklis () pada kotak yang diperlukan dan coret pada bagian yang tidak diperlukan.

Mitra Bestari/Peer group :

Berikan verifikasi terhadap kewenangan klinis pemohon dengan :
 Memberikan kode nilai pada rincian kewenangan klinis pemohon.

Nama Bertanggungjawab
: atas penilaian/evaluasi kewenangan klinis pemohon

NIP :
Jabatan : (diisi sesuai profesi)
Unit Kerja :
Pengajuan : Kredensial / Re-Kredensial

A. Rincian Kewenangan Klinis

Tuliskan keahlian/kompetensi yang dianggap dapat mengerjakan tugas pekerjaan sesuai kemampuan
dan pelatihan sehingga pelayanan yang dilakukan sesuai prosedur dan dapat memberikan jaminan
kesehatan pasien sesuai standar rumah sakit.
Keterangan Self-Assesment :
“1” = Kompetensi mampu dilakukan secara mandiri
“2” = Kompetensi memerlukan supervise
“3” = Tidak dimintakan kewenangannya karena diluar kompetensinya
“4” = Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PRA BIDAN KLINIS

A. Melaksanakan intervensi spesifik kebidanan secara mandiri
Kompetensi
No Rincian Kewenangan Klinis Diminta
1 2 3 4
1. Melaksanakan Pengkajian Kebidanan
2. Mengindentifikasikan masalah kebidanan pasien
3. Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pasien
4. Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan
 KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM DIPONEGORO DUA SATU

Kompetensi
No Rincian Kewenangan Klinis Diminta
1 2 3 4
5. Melakukan discharge planing
6. Melaksanakan pendokumentasikan seluruh asuhan
kebidanan
7. Melaksanakan intervensi spesifik kebidanan
secara mandiri
8. Menerima pasien baru
9. Memasang gelang identifikasi pasien
10. Melakukan pemeriksaan Glassgow Coma Scale
(GCS)
11. Melakukan pencegahan dan penanggulangan
infeksi nasokomial
12.
Mengkaji nyeri
13.
Mengidentifikasi resiko pasien jatuh
14.
Melakukan pencegahan pasien jatuh
15.
Memfasilitasi pasien untuk beribadah
16.
Melakukan fisioterapi dada
17.
Mengajarkan batuk efektif
18.
Melakukan teknik relaksasi dan distraksi
19.
Melakukan alih baring pada pasien immobilisasi
20.
Melatih Range Of Motion (ROM)
21. Memfasilitasi makan dan minum pada pasien yang
tidak mampu melakukannya sendiri
22. Memfasilitasi makan dan minum pada pasien yang
mampu melakukannya sendiri
23. Memberikan nutrisi melalui Naso Gastric Tube
(NGT) atau Oro Gastric Tube (OGT)
24. Mendokumentasikan jumlah makanan yang
dihabiskan pasien
25.
Menimbang berat badan
26.
Mengukur tinggi badan
27.
Mengukur lingkar lengan atas
28.
Mengukur lingkar kepala
29.
Mengukur lingkar perut
30. Menolong pasien Buang Air Kecil (BAK) di
tempat tidur
31. Menolong pasien Buang Air Besar (BAB) di
tempat tidur
32.
Memberikan huknah rendah
 KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM DIPONEGORO DUA SATU

Kompetensi
No Rincian Kewenangan Klinis Diminta
1 2 3 4
33.
Memberikan huknah tinggi
34.
Memberikan glycerin dengan spuit glycerin
35.
Memasang scorstein
36.
Melakukan vulva hygiene
37. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
(handwash)
38. Mencuci tangan dengan cairan desinfektan
(handsrub)
39.
Mencuci tangan steril
40.
Memasang dan melepas masker
41.
Memasang dan melepas sarung tangan steril
42.
Memandikan pasien di tempat tidur
43.
Menyikat gigi pasien
44.
Merawat gigi palsu
45.
Melakukan oral hygiene
46.
Mengganti pakaian pasien
47.
Mencuci rambut pasien di tempat tidur
48.
Menyisir rambut pasien
49.
Memotong kuku pasien
50.
Mengganti alat tenun tanpa pasien di atasnya
51.
Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya
52.
Menjaga kebersihan lingkungan pasien
53.
Mengatur posisi semifowler
54.
Mengatur posisi fowler
55.
Mengatur posisi sim
56.
Mengatur posisi trendelenburg
57.
Mengatur posisi dorsal recumbent
58.
Mengatur posisi lithotomy
59. Memindahkan pasien dari tempat tidur ke brankar
dan sebaliknya
60. Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi
roda dan sebaliknya
61. Memindahkan pasien dari mobil ke brankar dan
sebaliknya
62.
Mengukur suhu tubuh axilla
63.
Mengukur suhu tubuh oral
64.
Mengukur suhu tubuh rectal
 KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM DIPONEGORO DUA SATU

Kompetensi
No Rincian Kewenangan Klinis Diminta
1 2 3 4
65.
Menghitung denyut nadi
66.
Menghitung pernapasan
67.
Mengukur tekanan darah
68. Mendokumentasikan hasil pengukuran Tanda-
Tanda Vital (TTV)
69.
Memberi kompres hangat basah
70.
Memberi kompres hangat kering
71.
Memberikan kompres dingin
72.
Memasang kondom kateter
73.
Melakukan perawatan kateter
74.
Melakukan perawatan infus
75. Melakukan perawatan pasien yang akan
meningggal
76.
Melakukan perawatan jenazah
77.
Memberikan penyuluhan kesehatan pada individu
78.
Menyiapkan pasien pulang
79. Mampu melakukan edukasi kepada pasien dan
keluarga serta mendokumentasikan di form
edukasi
80. Mampu melakukan pendokumentasian hasil
asesmen,melakukan evaluasi asuhan keperawatan
dan memberikan instruksi di CPPT

B. Melaksanakan intervensi spesifik kebidanan secara kolaborasi

1. Memberikan oksigen dengan nasal canule
2. Memberikan oksigen dengan simple mask
3. Mengoperasikan alat pulse oxymetri
4. Melepas infus
5. Melepas Dower Catheter (DC)
6. Melepas Naso Gastric Tube (NGT) atau Oro
Gastric Tube (OGT)
7. Memasang infus
8. Mengganti cairan infus
9. Melepas infus pump
10. Melepas syringe pump
11. Melakukan perekaman EKG
12. Menyiapkan dahak untuk pemeriksaan
 KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM DIPONEGORO DUA SATU

laboratorium
13. Menyiapkan hapusan tenggorokan untuk
pemeriksaan laboratorium
14. Menyiapkan hapusan hidung untuk pemeriksaan
laboratorium
15. Menyiapkan hapusan mata untuk pemeriksaan
laboratorium
16. Menyiapkan hasil biopsi untuk pemeriksaan
laboratorium
17. Menyiapkan cairan luka atau pus untuk
pemeriksaan laboratorium
18. Menyiapkan urine untuk pemeriksaan
laboratorium
19. Menyiapkan faeces untuk pemeriksaan
laboratorium
20. Menyiapkan pasien yang akan dilakukan operasi
kecil
21. Mengambil sampel darah vena
22. Mengambil sampel darah perifer
23. Melakukan cek Gula Darah (Glukotest)
24. Memberikan obat per oral
25. Memberikan obat per rectal
26. Memberikan obat per vaginal
27. Memberi therapi obat sublingual
28. Memberi therapi obat topical
29. Memberikan obat melalui mata
30. Memberikan obat melalui telinga
31. Memberikan obat inhalasi atau nebulizer
32. Melakukan pelarutan sediaan Intra Vena dalam
bentuk serbuk ke pelarut yang sesuai
33. Memberikan obat Intra Vena (IV)
34. Memberikan obat Intra Vena (IV) melalui selang
infus
35. Memberikan obat Intra Muskuler (IM)
36. Memberikan obat Sub Cutan (SC)
37. Memberikan obat Intra Cutan (IC)
 KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM DIPONEGORO DUA SATU

38. Mengelola pemberian darah dan produk darah

39. Memberikan nutrisi parenteral
40. Memberikan obat melalui mata
41. Memberikan obat melalui telinga
42. Memberikan obat inhalasi atau nebulizer
43. Melakukan pelarutan sediaan Intra Vena dalam
bentuk serbuk ke pelarut yang sesuai
44. Memberikan obat Intra Vena (IV)
45. Memberikan obat Intra Vena (IV) melalui selang
infus
46. Memberikan obat Intra Muskuler (IM)
47. Memberikan obat Sub Cutan (SC)
48. Memberikan obat Intra Cutan (IC)
49. Mengelola pemberian darah dan produk darah
50. Memberikan nutrisi parenteral
51. Memberikan obat Sub Cutan (SC)
52. Memberikan obat Intra Cutan (IC)
53. Mengelola pemberian darah dan produk darah
54. Memberikan nutrisi parenteral
55. Mendampingi pasien untuk konsultasi
56. Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik
57. Mengisi formulir permintaan pemeriksaan
diagnostik (laboratorium, rontgen, USG, dll)
58. Mengisi formulir permintaan diet pasien
59. Melakukan Resusitasi Jantung Paru (RJP)
60. Menyiapkan partus set
61. Menyiapkan curetage set
62. Menyiapkan pasein SC
63. Mendampingi pasien untuk konsultasi
64. Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik
65. Mengisi formulir permintaan pemeriksaan
diagnostik (laboratorium, rontgen, USG, dll)
66. Menfasilitasi pasien untuk permintaan darah dan
bertanggung jawab terhadap pelayanan darah di
RS
 KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM DIPONEGORO DUA SATU

67. Mengisi formulir permintaan pemeriksaan

diagnostik (laboratorium, rontgen, USG, dll)
68. Mengisi formulir permintaan diet pasien
69. Mendampingi pasien untuk pemeriksaan radiologi
70. Mendampingi pasien untuk konsultasi

Silahkan beri tanda  pada kolom diminta dan kompetensi

 KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM DIPONEGORO DUA SATU

B. Pengesahan
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi dan lampiran yang saya berikan adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan. Dan saya mengerti dan berkomitmen untuk memenuhi
kewajiban sebagai perawat.
Apabila formulir ini kemudian disetujui dan dikemudian hari sebagian/seluruh pernyataan
yang saya isikan dalam formulir ini terbukti tidak benar atau saya tidak memenuhi komitmen
ini, maka saya bersedia dicabut penugasan klinis/profesinya dan dilakukan pengkajian ulang.

Ketua Klaten,…………..
Panitia Ad Hoc/ Tim Kredensial Pemohon

Nama Nama
NIP…………… NIP……………

Mengetahui,
Ketua
Sub Komite Kredensial Keperawatan

Nama
NIP……………