KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SUNAN KALIJAGA

KABUPATEN DEMAK
NOMOR : 445/506/A/VII/2022

TENTANG
PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIK TENAGA KEPERAWATAN
DI RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK

DIREKTUR RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK

Memperhatikan : Surat Rekomendasi Komite Keperawatan Nomor : tentang

permohonan Surat Penugasan Kewenangan Klinik atas nama :
Siti Anisah, Amd. Kep.
Menimbang : a. Bahwa setiap kelompok staf keperawatan wajib memiliki kewenangan
klinik dalam melakukan pelayanan keperawatan di rumah sakit
b. Bahwa kewenangan klinis diberikan atas dasar kompetensi yang dimiliki
kelompok staf keperawatan
c. Bahwa pemohon dinilai telah memilikikonmpetensi untuk diberikan
kewenangan klinik

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
4. Undang-undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013 tentang perubahan
atas PMK No HK 02.02/Menkes/148/I/2010 tentang izin dan
penyelenggaraan praktek keperawatan.
6. Peraturan Mentri Kesehatan No 49 Tahun 2013 Tentang Komite
Keperawatan Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SUNAN KALIJAGA KABUPATEN

DEMAK TENTANG PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIK
TENAGA KEPERAWATAN DI RSUD SUNAN KALIJAGA
KABUPATEN DEMAK
KESATU : Kewenangan Klinik (Clinical Previlage) Kepada :
 Nama : Siti Anisah, Amd. Kep.
Level Kompetensi : Perawat Klinik I
KEDUA : Mengesahkan daftar Rincian Kewenangan Klinis (Clinical Privilage) yang
merupakan bagian tak terpisahkan sebagaimana tersebut dalam ketetapan I,
yang merupakan satu kesatuan dari keputusan ini, untuk melakukan
pelayanan keperawatan di RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak.

KETIGA : Mengijinkan yang bersangkutan melakukan tindakan keperawatan di RSUD

Sunan Kalijaga Kabupaten Demak sesuai dengan daftar rincian kewenangan
klinis yang diberikan.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak tanggal
penetapan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Demak
Pada Tanggal : 29 Juli 2022

DIREKTUR RSUD SUNAN KALIJAGA

KABUPATEN DEMAK

dr. NUGROHO ARIS KUSUMA, M. Kes

Pembina
NIP. 19730401 200212 1 006
 Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Sunan
Kalijaga
Nomor : 445/506/A/VII/2022
Tanggal : 29 Juli 2022
Adapun Rincian Kewenangan Klinis (RKK) adalah sebagai berikut :
Kompetensi
No Daftar Rincian Kewenangan Klinis Mandiri Supervisi

Melaksanakan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri

1. Menerima pasien baru 
2. Melakukan pemeriksaan Glassgow Coma Scale (GCS) 
3. Melakukan pencegahan dan penanggulangan infeksi 
nasokomial
4. Mengkaji nyeri 
5. Mengidentifikasi resiko pasien jatuh 
6. Melakukan pencegahan pasien jatuh 
7. Mengajarkan batuk efektif 
8. Melakukan teknik relaksasi dan distraksi 
9. Menimbang berat badan 
10. Mengukur tinggi badan 
11. Mengukur lingkar lengan atas 
12. Mengukur lingkar kepala 
13. Mengukur lingkar perut 
14. Menolong pasien Buang Air Kecil (BAK) di tempat tidur 
15. Memberikan huknah rendah 
16. Memberikan huknah tinggi 
17. Memberikan glycerin dengan spuit glycerin 
18. Memasang scorstein 
19. Melakukan vulva hygiene 
20. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir (handwash) 
21. Mencuci tangan dengan cairan desinfektan (handsrub) 
22. Mencuci tangan steril 
23. Memasang dan melepas masker 
24. Memasang dan melepas sarung tangan steril 
25. Mengganti pakaian pasien 
26. Menjaga kebersihan lingkungan pasien 
27. Mengatur posisi semifowler 
28. Mengatur posisi fowler 
29. Mengatur posisi sim 
30. Mengatur posisi trendelenburg 
31. Mengatur posisi dorsal recumbent 
32. Mengatur posisi lithotomy 
33. Memindahkan pasien dari tempat tidur ke brankar dan 
sebaliknya
34. Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi roda dan 
sebaliknya
35. Memindahkan pasien dari mobil ke brankar dan sebaliknya 
36. Mengukur suhu tubuh axilla 
37. Mengukur suhu tubuh rectal 
38. Menghitung denyut nadi 
39. Menghitung pernapasan 
40. Mengukur tekanan darah 
41. Melakukan perawatan jenazah 
42. Melakukan perawatan pasien yang akan meningggal 
43. Mendokumentasikan hasil pengukuran Tanda-Tanda Vital 
(TTV)
44. Melakukan desinfeksi 
45. Memberikan penyuluhan kesehatan pada individu 
 46. Menyiapkan pasien pulang 

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi 

1. Menyiapkan alat Defibrillator Cardio (DC) shock 
2. Memberikan oksigen dengan nasal canule 
3. Memberikan oksigen dengan simple mask 
4. Mengoperasikan alat pulse oxymetri 
5. Melepas infus 
6. Melepas Dower Catheter (DC) 
7. Memasang kondom kateter 
8. Melepas Naso Gastric Tube (NGT) atau Oro Gastric Tube 
(OGT)
9. Memasang infus 
10. Mengganti cairan infus 
11. Melepas infus pump 
12. Melepas syringe pump 
13. Melakukan perekaman EKG 
14. Menyiapkan urine untuk pemeriksaan laboratorium 
15. Mengambil sampel darah vena 
16. Mengambil sampel darah perifer 
17. Melakukan cek Gula Darah (Glukotest) 
18. Memberikan obat per oral 
19. Memberikan obat per rectal 
20. Memberikan obat per vaginal 
21. Memberi therapi obat sublingual 
22. Memberi therapi obat topikal 
23. Memberikan obat melalui mata 
24. Memberikan obat melalui telinga 
25. Memberikan obat inhalasi atau nebulizer 
26. Melakukan pelarutan sediaan Intra Vena dalam bentuk 
serbuk ke pelarut yang sesuai
27. Memberikan obat Intra Vena (IV) 
28. Memberikan obat Intra Vena (IV) melalui selang infus 
29. Memberikan obat Intra Muskuler (IM) 
30. Memberikan obat Sub Cutan (SC) 
31. Memberikan obat Intra Cutan (IC) 
32. Mengelola pemberian darah dan produk darah 
33. Memberikan nutrisi parenteral 
34. Memasang Oro Pharyngeal Airway (OPA) 
35. Melepas Oro Pharyngeal Airway (OPA) 
36. Memasang Naso Pharyngeal Airway (NPA) 
37. Melepas Naso Pharyngeal Airway (NPA) 
38. Mendampingi pasien untuk pemeriksaan radiologi 
39. Mendampingi pasien untuk konsultasi 
40. Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik 
41. Mengisi formulir permintaan pemeriksaan diagnostik 
(laboratorium, rontgen, USG, dll)
42. Melakukan Resusitasi Jantung Paru (RJP) 
43. Memberikan oksigen dengan Non Rebreathing Mask 
44. Melakukan suction lewat mulut/hidung/tracheostomie 

DIREKTUR RSUD SUNAN KALIJAGA

KABUPATEN DEMAK

dr. NUGROHO ARIS KUSUMA ,M.Kes

Pembina
NIP.19730401 200212 1 006