KEPUTUSAN DIREKTUR

RS MEDIKA BSD
NOMOR : D1 /DIR-RSMBSD/II/2017
TENTANG
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT DAN BIDAN
RS MEDIKA BSD

DIREKTUR RUMAH SAKIT MEDIKA BSD

Menimbang :

a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RS Medika BSD, maka

diperlukan pengorganisasian yang bermutu tinggi dari setiap kelompok
fungsional yang ada.
b. Bahwa untuk menjamin pelayanan keperawatan dan kebidanan yang bermutu
tinggi maka perlu adanya Rincian Kewenangan Klinis Perawat Dan Bidan
Rumah Sakit Medika BSD.
c. Bahwa agar Rincian Kewenangan Klinis Perawat Dan Bidan dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya Surat Keputusan Direktur Tentang Rincian
Kewenangan Klinis Perawat Dan Bidan Rumah Sakit Medika BSD.
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a, b dan c,
perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Medika BSD.

Mengingat :

1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-undang Nomor 36 tahun 2014 tentang TenagaKesehatan
4. Undang-undang Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan
5. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 49 Tahun 2013 Tentang Komite
Keperawatan Rumah Sakit
6. Peraturan Kementrian Kesehatan Nomor 1464 tahun 2010 tentang Izin Dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan
7. Peraturan Kementrian Kesehatan Nomor 1144 tahun 2010 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Kementrian Kesehatan RI
 8. Peraturan Kementrian Kesehatan Nomor 417 tahun 2011 tentang Komisi
Akreditasi Rumah Sakit
9. Keputusan Direktur Jendral Bina Upaya Kesehatan Nomor HK. tahun 2012
tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012.
10. Keputusan Ketua Komisaris PT KPJM Nomor 09/DIR-KPJM/SK/I/13 tahun
2013 tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Medika BSD.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : MEMBERLAKUKAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT
DAN BIDAN RS MEDIKA BSD
Kedua : Rincian Kewenangan Klinis Perawat Dan Bidan RS MEDIKA BSD
Sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan Pelaksanaan Kewenangan Klinis Perawat Dan
Bidan RS MEDIKA BSD dilaksanakan oleh Direktur RS MEDIKA BSD
Keempat : Ketua Komite Keperawatan wajib mensosialisasikan keputusan ini
Keseluruh perawat dan bidan di RS MEDIKA BSD
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapanini, akan diadakan Perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Tangerang Selatan

Pada tanggal :

Direktur RS Medika BSD

drg. Annie Trisusilo, MARS

TembusanKepadaYth.
1. Para Manager
2. Para Ketua Komite
3. Kepala Bagian/Bidang/Instalasi/Unit Kerja

KEWENANGAN KLINIS PERAWAT PK 2 DI PELAYANAN KAMAR BEDAH

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (RKK) TENAGA KEPERAWATAN
RS MEDIKA BSD

Berdasarkan rekomendasi Komite Keperawatan yang telah melakukan proses kredensial

terhadap tenaga keperawatan RS Medika BSD, atas nama:

Nama : Kurnia Indah Ayuningrum

Kualifikasi : Ahli Madya Keperawatan
Unit/Bagian : OT

RS Medika BSD menetapkan Rincian Kewenangan Klinis tenaga keperawatan yang tersebut
diatas. Jenis tindakan atau tugas yang boleh dilakukan adalah dalam kategori “Mampu” dengan
hasil penilaian pada grade A, B, atau C (dalam rentang 50 – 100). Tenaga keperawatan yang
tersebut diatas dilarang melakukan tindakan dalam kategori “Tidak mampu” yang hasil
penilaiannya pada grade D atau E (dalam rentang 0 – 49), kecuali dalam keadaan emergensi dan
tidak ada petugas lain yang lebih berkompeten.
Daftar rincian kewenangan klinis tenaga yang tersebut diatas adalah sebagai berikut:
PERAWAT KLINIK II ANASTESI
Kewenangan Klinis untuk penata anestesi dalam menjalankan prosedur tindakan
kepenataan anestesi di RS Medika BSD yaitu melakukan asuhan kepenataan anestesi dengan
rincian sebagai berikut
Kewenangan
No LIST KOMPETENSI
Mandiri Supervisi
I. Penyusunan Kunjungan Pre Anastesi
1 Melakukan kunjungan ke pasien di
ruangan rawat nginap(pre anestesi)
2 Melakukan pemeriksaan dan penilaian
status fisik pasien
3 Melakukan kolaborasi dengan spesialis lain yang
mendukung diagnose bila diperlukan atas
pelimpahan tugas dari dr spesialis anestesi
4 Membuat assesment pre anestesi
5 Melakukan inform consent tindakan anestesi
6 Membuat resume hasil kunjungan pre anestesi
7 Membuat dokumentasi pemberian
informasi tindakan anestesi umum
8 Membuat dokumentasi pemberian informasi
tindakan anestesi regional
II. Asuhan Pelayanan Pre Anestesi Diruangan
Persiapan Dan Kamar Operasi
9 Menyiapkan alat /mesin anestesi dan
mesin monitor tanda - tanda vital pasien.
10 Melakukan persiapan obat medikasi dan alkes
sesuai dengan jenis anestesi (STATICS) pada
general anestesi
11 Menyiapkan trolley emergency/emergency kit
12 Melakukan pengecekan kembali dokumen
status pasien.
13 Melakukan premedikasi,ringan dan sedang
14 Melakukan premedikasi,sedang dan dalam.
15 Melakukan evaluasi pasca pemberian obat
pre medikasi
16 Melakukan pendokumentasian sebelum masuk
keruangan operasi
17 Melakukan persiapan tindakan teknik anestesi
sesuai jenis anestesi (umum,regional dll )
III. Asuhan Intra Anestesi Umum
18 Melakukan pemasangan alat monitor invasif
dan non invasif
19 Melaksanakan induksi anestesi pada pasien
operasi elektif
20 Melaksanakan induksi anestesi pada
pasien operasi emergency
21 Melakukan pemberian oxygenasi dalam rangka
pemberian cadangan oxygen
22 Melaksanakan tindakan intubasi dalam
rangka pemasangan endotracheal tube pada
pasien
 operasi elektif.
23 Melaksanakan tindakan intubasi dalam
rangka pemasangan endotracheal tube pada
pasien operasi elektif dengan pendampingan
dr
anestesi/penata anestesi level IV
23 Melaksanakan tindakan intubasi dalam rangka
pemasangan endotracheal tube pada pasien
emergency dengan pendampingan dr anestesi/
penata anestesi level IV
25 Melaksanakan tindakan intubasi dalam rangka
pemasangan endotracheal tube pada
pasien emergency
26 Pemberian anstesi umum dengan
pemasangan face mask dengan
pendampingan dr anestesi
/penata anestesi PK V
27 Pemberian anstesi umum dengan
pemasangan face mask
28 Pemberian anstesi umum dengan pemasangan
Laringeal mask dengan pendampingan dr
anestesi dan peneta anestesi PK V
29 Pemberian anstesi umum dengan
pemasangan Laringeal mask
30 Melakukan pengaturan posisi pasien untuk
operasi
31 Melakukan pemeriksaan tanda -tanda
vital sebelum pembedahan di mulai
32 Melakukan pemantauan kedalaman anestesi
dengan pemberian obat -obatan dan gas anestesi
selama operasi dengan pendampingan dr
anesesi
dan penata anestesi PK V
33 Melakukan pemantauan kedalaman anestesi
dengan pemberian obat -obatan dn gas
anestesi selama operasi
34 Monitoring TTV pada fase anestesi
35 Melakukan pemeliharaan cairan dan
elektrolit selama operasi
36 Melakukan pemberian obat dalam rangka
pemulihan kesadaran sesuai instruksi DPJP
anestesi
37 Membuat catatan pelaporan selama
proses anestesi
38 Melakukan pemberian oksigenasi dalam rangka
pemulihan kesadaran
39 Melakukan pembersihan saluran nafas
dengan suction
40 Melakukan ekstubasi pipa endotrakhea dengan
pendampingan dr anestesi /penata anestesi PK
V dan
41 Melakukan ekstubasi pipa endo trakhea
42 Melakukan ekstubasi pipa endo trakhea
43 Memantau respon pasien
44 Memberikan antidutum (reverse )
45 Transportasi pasien ke recovery room atau ke icu
 IV. Intra Anestesi Pada Anestesi Spinal/Regional
46 Mempersiapkan alat - alat untuk
anestesi regional
47 Asistensi pelaksanaan anetesi regional oleh
dokter anastesi
V. Intra Anestesi Pada Tiva/ Total Intravena
Anstesi
48 Melaksanakan induksi anestesi TIVA pada
pasien bersama pendampingan dokter
anatesi/penata anastesi PK V
49 Melaksanakan induksi anestesi TIVA
pada pasien
VI. Pasca Anestesi Di Ruang RR
50 Melakukan pemeriksaan kondisi hemodinamik
( Tekanan darah, nadi, jumlah perdarahan, turgor
kuli, serta tingka nyeri pasien)
51 Merapikan kembali kamar operasi
52 Mampu menilai hilangnya efek obat anestesi
53 Mampu menilai keadaan umum
pasien berdasarkan ALDRATE
SCORE
54 Mampu mengevaluasi hasil pemasangan
kateter epidural
55 Mampu memantau tingkat kesadaran dan refleks
klien
VII. Tindakan Emergency Pada Lingkup
Kegawatdaruratan
56 Melakukan resusitasi jantung paru
57 Melakukan management airway pada
pasien codeblue diruang resusitasi
58 Melakukan intubasi pada pasien
codeblue diruang resusitasi
Lampiran 1

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL NURSING PRIVILEGE)

LEVEL PK 2 KAMAR BEDAH

Identitas
Nama Perawat : Kurnia Indah Ayuningrum
Unit Kerja : OT
Pendidikan Formal : D3 Keperawatan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan
: dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(Clinical Previlege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Rumah Sakit MEDIKA BSD menetapkan Rincian Kewenangan Klinis tenaga keperawatan
yang tersebut diatas. Jenis tindakan atau tugas yang boleh dilakukan adalah dalam kategori
“Mampu” dengan hasil penilaian pada grade A, B, atau C (dalam rentang 50 – 100). Tenaga
keperawatan yang tersebut diatas dilarang Melakukan tindakan dalam kategori “Tidak mampu”
yang hasil penilaiannya pada grade D atau E (dalam rentang 0 – 49), kecuali dalam keadaan
emergensi dan tidak ada petugas lain yang lebih berkompeten.

Tangerang Selatan,

( Kurnia Indah Ayuningrum)

 KEPUTUSAN DIREKTUR
No B1/DIR-RSMBSD/SK/II/2017

Tentang
PENUGASAN KERJA KLINIS PERAWAT
DIREKTUR RUMAH SAKIT MEDIKA BSD

Menimbang : a. Bahwa telah dilakukan kredensial tenaga keperawatan untuk menilai

kemampuan kerja klinis perawat dan menentukan penugasan kerja
klinisnya di Rumah Sakit Medika BSD sebagai upaya untuk menjaga
keselamatan pasien di Rumah Sakit Medika BSD.
b. Bahwa penugasan kerja klinis tenaga keperawatan tersebut perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan

2. Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentang RumahSakit.
3. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
4. Undang-Undang No. 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan.
5. 003/DIR-KPJM/SK/I/2015 tentang Pemberlakuan Struktur Organisasi
di Rumah Sakit Medika BSD

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MEDIKA BSD

TENTANG PENUGASAN KERJA KLINIS PERAWAT
Kesatu : Memberikan Penugasan Kerja Klinis Perawat kepada tenaga perawat
tersebut di bawah ini:
Nama : Kurnia Indah Ayuningrum
Unit Kerja : OT
Kualifikasi : D3 Keperawatan
Kedua : Rincian Kerja Klinis Perawat untuk tenaga perawat yang dimaksud
dalam diktum pertama adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran
Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan
Keempat : Apa bila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perubahan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang Selatan

PadaTanggal :

Direktur RS Medika BSD

drg. Annie Trisusilo, MARS

 REKOMENDASI MITRA BISTARI

Disetujui. Disetujui dengan catatan. Tidak disetujui.

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Keterangan

1 Ma’ Arif Surachman S. Kep, Ners Asesor

Keperawatan

2 Alfian Mukti, S.Kep., Ners Asesor

Keperawatan

KOMITE KEPERAWATAN / SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui. Disetujui dengan catatan. Tidak disetujui.

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

(Mugana, S.Kep., Ners) (M. Zainul Khaq, S.Kep., Ners)