FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen
SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 27 Desember 2022

Tanggal Pengajuan User :

28 Desember 2022
dr. Fairuz Majid
Nama :

NIP : -
Jabatan : DOKTER UMUM
Nama Fasyankes/Dinkes : RS ANDALUCIA
Kode Fasyankes/Dinkes : 3673047
Kategori User* : RS/Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri Nakes/Dinkes
Alamat : Jalan Raya Serang-Pandeglang km, Kel. Tembong, Kec Cipocok Jaya
Kabupaten/Kota : Kota Serang
Provinsi : Banten
No. Telepon Fasyankes/Dinkes : 0254 40 77 911
0822 777 91 911
Permohonan : Permohonan User Aplikasi SISRUTE
Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi
SISRUTE
Daftar Permohonan User

NO Nama NIK No HP Aktif Email

1 dr. Fairuz Majid 3671071411950007 081252863446 Fairuzmajid.fm@gmail.com
2
3
dst

Pemohon,

Dr. Andhika Satria Yudha

Menyetujui,

Atasan pemohon
Jabatan

Dr. Eling Andyani

*) Coret yang tidak perlu

Keterangan:
1. User aplikasi SISRUTE hanya digunakan untuk satu pengguna, tidak bisa digunakan untuk pengguna lain walaupun dalam satu fasyankes
2. Dokumen ini dilampirkan pada saat mengisi form registrasi user/akun aplikasi SISRUTE
3. Apabila ada penyalahgunaan dalam penggunaan SISRUTE seperti pendelegasian username dan password, maka Kementeraian Kesehatan
berhak melakukan pemblokiran user tersebut