FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen FRM/INEV/002

SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

Tanggal Pengajuan User : 20 April 2022

Nama : Aprilia Silmi
NIP : 3572036104910002
Jabatan : Administrasi
Nama Fasyankes/Dinkes : RB. Exonero
Kode Fasyankes/Dinkes : 1250095
Kategori User* : RS/Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri Nakes/Dinkes
Alamat : Jl. Pemuda No.16
Kabupaten/Kota : Mataram
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
No. Telepon Fasyankes/Dinkes : (0370) 636454 / 087865909491

Permohonan : Permohonan User Aplikasi SISRUTE

Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi
SISRUTE
Daftar Permohonan User

NO Nama NIK No HP Aktif Email

1 Aprilia Silmi 3572036104910002 081232799344 apliasilmi@gmail.com
2
3
dst

Pemohon,

(Aprilia Silmi)
Menyetujui,

Atasan Pemohon
Jabatan

(dr.H.SDA.Soesbandoro,SpOG(K)
*) Coret yang tidak perlu
 FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE
No. Dokumen FRM/INEV/002
SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022