Mataram, 29 Juni 2020

Nomor : 01/ADM/29.06/2020
Lampiran : 9 (sembilan) berkas
Perihal : Permohonan Surat Keterangan
Domisili Perusahaan

Kepada Yth,
Kepala Kelurahan Dasan Agung Baru
Di Kota Mataram

Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah Terbitnya Akta Pendirian perusahaan kami, dengan ini kami memohon agar
dapat diterbitkan Surat Keterangan Domisili Perusahaan atas :

Nama Perusahaan : PT. Suwahyu Dua Antariksa (PT. SDA)

Alamat Perusahaan : Jl. Pemuda No.16
Bidang Usaha : Rumah Bersalin “EXONERO”
Jumlah Karyawan : 35 orang
Nama Komisaris : Pamungkas Soesbandoro, SE.
Status Bangunan Kantor : Sewa

Sebagai persyaratan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan
2. Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen bermeterai cukup
3. Fotocopy KTP Komisaris Perusahaan
4. Surat Kuasa Pengurusan Dokumen bermaterai cukup
5. Fotocopy KTP yang dikuasakan mengurus dokumen
6. Surat Pengantar dari Kepala Lingkungan
7. Fotocopy Surat Perjanjian Sewa Tanah dan Bangunan terbaru
8. Fotocopy IMB gedung yang disewa
9. Foto gedung yang disewa
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Komisaris PT. Suwahyu Dua Antariksa

(Pamungkas Soesbandoro, S.E)

 DATA PERMOHONAN
SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Surat Keterangan Domisili Perusahaan,
dengan data sebagai berikut :

I. Identitas Pemohon
1. NIK :
2. Nama :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Alamat :
7. NPWP :
8. Jabatan :

II. Identitas Perusahaan

1. NPWP Perusahaan :
2. Nama Perusahaan :
3. Alamat :
4. Telepon / Fax :
5. Email
6. Klasifikasi Usaha :
7. Jumlah Karyawan :
8. Status Kantor :
9. Status Kepemilikan :
10. Titik Koordinat :

III. Legalitas Perusahaan

A. Akta Pendirian
Nama Notaris :
Nomor & Tgl Akta :
Nomor & Tgl SK :
B. Akta Perubahan
Nama Notaris :
Nomor & Tgl Akta :
Nomor & Tgl SK Pengesahan :
Surat permohonan ini dilampiri dengan dokumen persyaratan yang berlaku serta surat pernyataan
keabsahan dan kebenaran dokumen.

Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari ternyata informasi
yang disampaikan tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Mataram, 29 Juni 2020

Komisaris PT. Suwahyu Dua Antariksa

(Pamungkas Soesbandoro,S.E)
 SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr.H.SDA.Soesbandoro,SpOG(K)
Tempat Tanggal lahir : Ngawi, 02 Agustus 1945
No. KTP / NIK /Passport : 5271050208450001
Pekerjaan : Dokter
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Pembangunan No.5B
Kelurahan Dasan Agung Baru
Kecamatan Selaparang Kota Mataram

sebagai Direktur PT. Suwahyu Dua Antariksa (PT.SDA), memberikan kuasa kepada :

Nama : Aprilia Silmi

Tempat Tanggal lahir : Blitar, 21 April 1991
No. KTP / NIK : 3572036104910002
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Perumahan Royal Mataram Jl. Arafah I No.14
Kelurahan Jempong Baru Kecamatan Sekarbela
Kota Mataram

yang merupakan karyawan PT. Suwahyu Dua Antariksa (PT. SDA).

Untuk mengambil NPWP Perusahaan atas nama PT. Suwahyu Dua Antariksa (PT. SDA) di Kantor
Pelayanan Pajak Kota Mataram serta mengurus surat izin usaha. Bahwa seluruh persyaratan adminstrasi
dan keterangan yang saya sampaikan atau disampaikan kepada petugas adalah benar, sah dan tidak
direkayasa. Untuk itu saya bertanggung jawab sepenuhya atas kebenaran tersebut.
Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan selesainya pengurusan berkas dimaksud.

Mataram, 14 Juli 2020

Yang Menerima Kuasa, Yang Memberi Kuasa,

Meterai Rp. 6.000,-

(Aprilia Silmi) (Dr.H.SDA.Soesbandoro,SpOG(K))

 SURAT PERNYATAAN TEMPAT KEDUDUKAN / DOMISILI USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Pamungkas Soesbandoro, S.E.
NIK : 5271050409840004
Alamat : Jl. Pembangunan No.5B, Mataram
Jabatan : Komisaris

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Badan Usaha : PT. Suwahyu Dua Antariksa

Berkedudukan / Melakukan aktivitas di : Rumah Bersalin Exonero
Alamat : Jl. Pemuda No.16, Mataram

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan
untuk digunakan sebagai kelengkapan pengurusan perizinan dan non perizinan perusahaan.

Mataram, 29 Juni 2020

Pemohon,

Materai Rp. 6.000,

(Pamungkas Soesbandoro,S.E)
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Pamungkas Soesbandoro, S.E.
NIK : 5271050409840004
Alamat : Jl. Pembangunan No.5B, Mataram
Jabatan : Komisaris

Menyatakan dengan sesungguhnya:

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan izin adalah Benar dan Sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar,
maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 29 Juni 2020

Pemohon,

Materai Rp. 6.000,

(Pamungkas Soesbandoro,S.E)