FORMULIR PENGAJUAN CHECKING

DEBITUR PERUSAHAAN
TGL. PERMOHONAN : 13-3-2018
DATA PEMOHON
1. Jenis Badan Usaha : (√) PT ( ) CV

2. Nama Perusahaan : NARAJS INTI GANDA

3. No. & Tgl Akte Pendirian : No. 8 Tgl. ( 14 / 02 / 2015 ) (tgl/bln/tahun)

4. No. NPWP Perusahaan : 70.459.454.8-413.000

5. Nama Key Person (sesuai akte) : AGUS SUDIRMAN

6. Alamat Perusahaan : Jl. Gaharu 1 Blok F.02 No. 010s Delta Silicon 2 Lippo Cikarang

Kel. Cibatu Kec. Cikarang Selatan, Bekasi – Jawa Barat

Daftar Pengurus & Pemegang Tgl Lahir /

No Jabatan No. Identitas Keterangan
Saham Tgl
Pendirian
1 AGUS SUDIRMAN DIREKTUR UTAMA 18 Juli 1975 3273231807750004

2 ANDREE CHRISTIAN KOMISARIS UTAMA 22 April 1991 3173022204910003

3 ARI GUNAWAN DIREKTUR 30 Juni 1980 3216193006800010

4 PRINGGA TANDIKHA ADIGUNA KOMISARIS 12 Desember 1978 3273031212780020

5 DEDEN SUNENDAR KOMISARIS 01 Maret 1967 3201020103670006

Dengan menandatangani formulir ini Saya/Kami memberikan kuasa kepada PT. SFK untuk melakukan pengecekan IDEB/SLIK atas data
Saya/Kami tersebut di atas dan memberikan hak kepada PT. SFK untuk memperoleh informasi atas seluruh fasilitas yang tercatat atas nama
Saya/Kami di SLIK Otoritas jasa Keuangan.
Saya/Kami menyatakan dan menjamin bahwa semua informasi yang Saya/Kami berikan kepada PT. SFK sehubungan dengan pemanfaatan
produk dan layanan PT. SFK adalah sebenar-benarnya, akurat dan terkini, dan Saya/Kami bertanggung jawab penuh atas segala akibat
penggunaan informasi tersebut.
Formulir ini Saya/Kami berikan hanya untuk keperluan pengajuan fasilitas Kredit atas nama Saya/Kami di PT. SFK dan PT. SFK hanya akan
menggunakan data tersebut untuk kepentingan analisa kredit sesuai dengan pengajuan serta PT. SFK akan menjamin kerahasian penggunaan
data tersebut.
Demikian Formulir ini Saya/Kami berikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

(DIISI OLEH PIHAK MENGETAHUI) PEMOHON STEMPEL

AGUS SUDIRMAN
(Nama & Tanda Tangan) (Nama & Tanda Tangan)