DATA PERUSAHAAN

NAMA PERUSAHAAN : PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

PENANGGUNG JAWAB : TOPHAN DEVIANTO, SE
JABATAN : Direktur Utama
ALAMAT PERUSAHAAN : Jl. Ponorogo, Sangen, Geger, Madiun
TELEPON : (0351) 455589

AKTE NOTARIS PENDIRIAN PERUSAHAAN

NOMOT AKTE NOTARIS : 68
TANGGAL AKTE : 17-Apr-89
NAMA NOTARIS : MARIA LILLIANA HANDOJO, SH.

AKTE NOTARIS PERUSAHAAN PERUBAHAN

NOMOT AKTE NOTARIS : 69
TANGGAL AKTE : 30/12/2009
NAMA NOTARIS : YVONNE ERAWATI, SH.
DOMISILI PERUBAHAN DI : MADIUN

SURAT IJIN JASA KONSTRUKSI

NOMOR SIUJK : 1 - 000432 - 3519 - 2 - 0105 1. Jalan raya, jalan lingkungan, terma
TANGGAL SIUJK : 10 Januari 2013 2. Jembatan, termasuk perawatannya
PENERBIT SIUJK : Pemerintah Kabupaten Madiun 3. Jalan bawah tanah, termasuk peraw
MASA BERLAKU SIUJK S/D. : 10 Januari 2016 4. Drainase, termasuk perawatannya
5. Bendung dan Bendungan, termasuk
SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA KONSTRUKSI 6. Irigasi, termasuk perawatannya
NOMOR SBUJK SIPIL : 2-3519-2-02-1-13-000432
NOMOR SBUJK ARSITEKTUR : 2-3519-2-02-1-13-000432
NOMOR SBUJK TT LINGKUNGAN : 2-3519-2-02-1-13-000432
TANGGAL SBUJK : 24 Juli 2012
PENERBIT SBUJK : LPJKN PROPINSI JAWA TIMUR
MASA BERLAKU SBUJK S/D. : 24 Juli 2014

KOMSARIS JABATAN
NAMA KOMISARIS 2 : YULITA KOGAMANINGTYAS, SE. Komisaris
NAMA KOMISARIS 3 : TOPHAN DEVIANTO, SE. Direktur
KTP PENGURUS 1 : 12 . 0112 . 010749 . 0003
KTP PENGURUS 2 : 12 . 5002 . 700778 . 0003
KTP PENGURUS 3 : 351963 . 090275 . 0001
ALAMAT PENGURUS 1 : Jl. Abdul Rachman Saleh No. 10, Madiun
ALAMAT PENGURUS 2 : Jl. Abdul Rachman Saleh No. 10, Madiun
ALAMAT PENGURUS 3 : Ds. Sangen, Geger, Kabupaten Madiun
PENGURUS JABATAN
NAMA PENGURUS 1 : TOPHAN DEVIANTO, SE. Direktur Utama
NAMA PENGURUS 2 : WIDODO,ST Manajer Teknik
NAMA PENGURUS 3 : TITIN SRI WAHYUNI Manager Adm & Keuangan
NAMA PENGURUS 4 : SUWARTO Manager Produksi
KTP PENGURUS 1 : 351963 . 090275 . 0001
KTP PENGURUS 2 : 12 . 5002 . 700778 . 0004
KTP PENGURUS 3 : 35.7703.70046.0002
KTP PENGURUS 4 : 12.19.11.220172.0001

NAMA DOKUMEN : DOKUMEN KUALIFIKASI

NAMA DOKUMEN : DOKUMEN PENAWARAN
NAMA PEKERJAAN YG DIIKUTI : Pemeliharaan Berkala Jalan Ringroad III Jl. Patimura - Bajulan - Sukorejo - ka
Panitia Pengadaan Pekerjaan Konstruksi
PPK : Pemeliharaan Berkala Jalan Ring Road III Jl. Patimura-Bajulan-Sukorejo-Kaligu
: Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga dan Cipta Karya
Bantuan Propinsi Jawa Timur (APBD I)
Bantuan Propinsi Jawa Timur (APBD I)
TAHUN ANGGARAN : Tahun Anggaran 2013
NAMA SATKER YG DIIKUTI :

NAMA DINAS : Kabupaten Madiun

ALAMAT : Jl. Jend. Sudirman No. 65 Caruban

PROPINSI : JAWA TIMUR

SUMBER DANA & TA : APBD Kab. Madiun Tahun Anggaran 2012
KABUPATEN / KOTA :
JANGKA WAKTU PENAWARAN : 30 HARI
JANGKA WAKTU PELAK. : 90 HARI
PEMELIHARAAN : 90 HARI

DUKUNGAN BANK
NOMOR DUKUNGAN : 051 / 608 / DUK / CMD / BPD / 2013
TANGGAL DUKUNGAN : 02 Juli 2013
NAMA BANK PENDUKUNG : BANK JATIM
NILAI DUKUNGAN : Rp. 500,000,000.00
: (Lima ratus juta rupiah)

JAMINAN : Rp. 152,841,840.00

( Enam puluh enam juta rupiah )
MASA LAKU : 30
TANGGAL : 27-Aug-12 27-Aug-12

TANGGAL TENDER : Madiun, 5 JULI 2013

500,000,000.00 5,000,000,000.00
150,000,000.00
gan, termasuk perawatannya.
watannya
suk perawatannya
watannya
, termasuk perawatannya
annya
orejo - kaligunting - ( Lanjutan )

ejo-Kaligunting ( Lanjutan )
+ 30 = 26-Sep-12
 DOKUMEN PENAWARAN

PELELANGAN UMUM
DENGAN PASCA KUALIFIKASI
JASA PEMBORONGAN

PAKET PEKERJAAN :

Pemeliharaan Berkala Jalan Ringroad III

Jl. Patimura - Bajulan - Sukorejo - kaligunting - ( Lanjutan )

Panitia Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

Pemeliharaan Berkala Jalan Ring Road III
Jl. Patimura-Bajulan-Sukorejo-Kaligunting ( Lanjutan )
Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga dan Cipta Karya
Kabupaten Madiun
Jl. Jend. Sudirman No. 65 Caruban

Bantuan Propinsi Jawa Timur (APBD I)

Tahun Anggaran 2013

Jl. Ponorogo, Sangen, Geger, Madiun

Telp. (0351) 455589
Fax. (0351) 455589
MADIUN
 DAFTAR SIMAK DOKUMEN KUALIFIKASI

URAIAN ADA TIDAK

FORMULIR 1 Surat Pernyataan Minat

FORMULIR 2 Formulir Isian Penilaian Kualifikasi, terdiri dari

a. Data Administrasi

b. Ijin Usaha Jasa Konstruksi

c. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

d. Pengurus Perusahaan

e. Data Keuangan

f. Data personalia

g. Data Peralatan

h. Data Pengalaman Perusahaan

i. Data pekerjaan yang sedang dilaksanakan

j. Referensi Bank

k. Dukungan Bank

FORMULIR 3 Surat Peerjanjian Kerjasama Operasi (KSO)

Formulir 4 Surat Pernyataan Tidak Masuk Dalam Daftar Hitam

Formulir 5 Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Tuntutan

 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TOPHAN DEVIANTO, SE.

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. SELO MANUNGGAL SEJATI
dan atas nama
Alamat : Jl. Ponorogo, Sangen, Geger, Madiun
N. Telepon : (0351) 455589
No. Fax (0351) 455589
E-mail : selo_manunggal_sejati@hotmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan / koperasi / kemitraan /KSO/ berdasarkan Akte
Notaris Nomor : - 06 -, Tgl. 03 Pebruari 2003 ; Perubahan terakhir : - 69 -, Tgl. 30 Desember 2009. Notaris
Yvvone Erawati, SH.

2 Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3 Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;

4 Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;

5 Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan ;

6 Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam ;

7 Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1 Nama Badan Usaha : PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

2 Status : PUSAT CABANG

Alamat Kantor Pusat : Jl. Ponorogo, Sangen, Geger, Madiun

3 No. Telepon : (0351) 455589
No. Fax : (0351) 455589
E-mail : selo_manuggal_sejati@hotmail.com

Alamat Kantor Cabang : -

4 No. Telp : -
No. Fax : -
E-mail : -
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1 Akte Pendirian Perusahaan /Anggaran dasar koperasi
a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris
d. Nomor pengesahan
kementerian hukum dan HAM
( Untuk yang berbentuk PT.)
2 Akta / Anggaran Dasar
Perubahan terakhir
a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris
C. Pengurus Badan Usaha
No. Nama
1 TOPHAN DEVIANTO, SE.
`
2 YULITA KOGAMANINGTYAS, SE.
D. Ijin Usaha
1. No Surat Ijin Usaha
2. Masa berlaku Ijin Usaha
3. Instansi pemberi izin usaha
4 Kualifikasi Usaha
5 Klasifikasi Usaha
E. Ijin Lainnya (Apabila dipersyaratkan)
1 Sertifiat Badan Usaha (SBU)
2 Masa berlaku Ijin
3 Instansi pemberi Izin
4 Bidang
5 Sub Bidang
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/ Firma)
No. NAMA
1. TOPHAN DEVIANTO, SE.
2 YULITA KOGAMANINGTYAS, SE.
: 06
: 03 Pebruari 2003
: YVVONE ERAWATI, SH
: AHU-76492.AH.01.02Tahun 2008
: 69
: 30/12/2009
: YVVONE ERAWATI, SH
No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha
351963 . 090275 . 0001 Direktur Utama
12 . 5002 . 700778 . 0003 Komisaris
: a. Nomor : 1 - 000432 - 3519 - 2 - 0105
b. Tanggal. : 10 Januari 2013
: 10 Januari 2016
: Pemerintah Kabupaten Madiun
: Jalan Raya, Jalan Laingkungan termasuk perawatannya
: Non Kecil
: a. Nomor : 2-3519-2-02-1-13-000432
b. Tanggal : 24 Juli 2012
: 24 Juli 2014
: LPJKN PROPINSI JAWA TIMUR
: Sipil
: Jalan Raya, Jalan Laingkungan termasuk perawatannya
No. Identitas Persentase
Ds. Sangen, Geger, 60%
351963 . 090275 . 0001
Kabupaten Madiun
Jl. Abdul Rachman 40%
12 . 5002 . 700778 . 0003
Saleh No. 10, Madiun
2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01 . 480 . 549 . 3 - 621 . 000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun : PPh. Badan : Tanggal Masuk :

terakhir Nomor/ Tanggal 621.07.00000819
PPh. Psl. 21 Tanggal Masuk :
621.05.00001609

c. Bukti Laporan Bulanan : MARET Tanggal :

(tiga bulan terakhir) SPT Masa PPn / PPn- Bm No. :
Nomor / Tanggal S - 01034520/PPN1111/WPJ.24/KP.0603/2013
SPT Masa Psl 21.26 No. :
S - 01033259/PPH2109/WPJ.24/KP.0603/2013
SSP Masa Ang. Psl. 25 No. :
S - 01033260/PPH25/WPJ.24/KP.0603/2013

APRIL Tanggal :
SPT Masa PPn / PPn- Bm No. :
S - 01041310/PPN1111/WPJ.24/KP.0603/2013
SPT Masa Psl 21.26 No. :
S - 01039178/PPH2109/WPJ.24/KP.0603/2013
SSP Masa Ang. Psl. 25 No. :
S - 010039179/PPH25/WPJ.24/KP.0603/2013

MEI Tanggal :
SPT Masa PPn / PPn- Bm No. :
S - 01048273/PPN1111/WPJ.24/KP.0603/2013
SPT Masa Psl 21.26 No. :
S - 01064155/PPH2109/WPJ.24/KP.0603/2013
SSP Masa Ang. Psl. 25 No. :
S - 01046157/PPH25/WPJ.24/KP.0603/2013
 30 April 2013

28 Maret 2013

19 April 2013

WPJ.24/KP.0603/2013

WPJ.24/KP.0603/2013

PJ.24/KP.0603/2013

16 Mei 2013

WPJ.24/KP.0603/2013

WPJ.24/KP.0603/2013

WPJ.24/KP.0603/2013

18 Juni 2013

WPJ.24/KP.0603/2013

WPJ.24/KP.0603/2013

PJ.24/KP.0603/2013
1) Indeks Harga Perdagangan Besar tahun 2003-2008 menggunakan tahun dasar 2000 (2000=100). Mulai 2009 menggunakan tahun dasar 2005 (2005=100)
2) Perubahan pada kolom (2) menggunakan tahun dasar 2005 (2005=100)

Indeks Harga Perdagangan Besar Bahan Bangunan / Konstruksi, 2010 (2005=100) 1)

2010 Rata-
Jenis Bangunan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des rata

Bangunan Tempat Tinggal dan Bukan Tempat Tinggal (24) 184 184 184 185

Bangunan Pekerjaan Umum untuk Pertanian (23) 200 200 200 201

Pekerjaan Umum untuk Jalan, Jembatan dan Pelabuhan (24) 197 197 197 198

Bangunan dan Instalasi Listrik, Gas, Air Minum dan Komunikasi (25) 180 180 180 181

Bangunan Lainnya (25) 190 190 190 191

Konstruksi Indonesia (25) 189 189 190 191

Indeks Dasar 2009 = 100

Perhitungan KD PT. SELO MANUNGGAL SEJATI
Npt = Rp 4,901,129,000 Pada bulan Pebruari 2009
KD = 2 x Npt = Rp 9,802,258,000

Dikonfersi dengan indeks harga dari BPS menjadi : 198 / 100 x Rp 9,802,258,000

Jadi Kemampuan Dasar dari PT. Selo Manunggal Sejati s/d Juni 2010 adalah = Rp 19,408,470,840

Madiun, 5 JULI 2013

PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

TOPHAN DEVIANTO, SE
Direktur Utama
 FORMULIR ISIAN PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA REKANAN
UNTUK JASA PEMBORONGAN

I. DATA PENYEDIA JASA

1.1. Nama Perusahaan
1.2. Bidang/Sub Bidang
1.3. Kualifikasi
1.4. Kekayaan Bersih
1.5. Kegiatan yang sedang ditang:
No. Nama Proyek
1
: PT. SELO MANUNGGAL SEJATI
: SIPIL/Jalan Raya, Jalan Lingkungan
: Non Kecil
2. Jembatan, termasuk perawatannya GRED-5
3. Jalan bawah tanah, termasuk perawatannya GRED-5
4. Drainase, termasuk perawatannya GRED-5
5. Bendung dan Bendungan, termasuk perawatannya GRED-5
6. Irigasi, termasuk perawatannya GRED-5
: Rp. 18,564,151,695.00
Mulai Dilaksanakan Rencana Selesai Nilai (Rp.)

Jumlah Kegiatan (J) = . . O .Jumlah N. Kegiatan yg ditangani = Rp. -

J = Jumlah Kegiatan yang ditangani.
1.5. Kegiatan yang sedang :
ditangani
No. Nama Proyek Mulai dilaksanakan Rencana selesai Nilai (Rp)

NIHIL - - -

Jumlah Kegiatan : Buah Proyek Jumlah N. Kegiatan yang ditangani = -

II. TABEL NILAI FAKTOR FP DAN FL

No. Kualifikasi Faktor FP Faktor FL KP

1 Non Kecil 7 0.6 6

Catatan : Fp = Faktor yg menunjukkan perputaran modal ; fl = Faktor yg menunjukkan likuiditas perusahaan ;

Kp = Kemampuan menangani Kegiatan

III. SISA KEMAMPUAN NYATA (SKN)

SKN terdiri dari 2 unsur yaitu :
1. Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)
2. Sisa Kemampuan Proyek (SKP)

3.1 Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)

- Modal kerja = FL x Kekayaan Bersih (KB) = ....
0.6 x Rp. 18,564,151,695.00 = Rp. 11,138,491,017.00

- Kemampuan Keuangan KK = FP x Modal Kerja = .....

7 x Rp. 11,138,491,017.00 = Rp. 77,969,437,119.00

- SKK = KK - (J) = .....

Rp. 77,969,437,119.00 - Rp. - = Rp. 77,969,437,119.00

3.2 Sisa Kemampuan Menangani Proyek (SKP)

SKP = KP - jumlah paket yang sedang dikerjakan = 6 - 0 = 6 buah proyek

3.3 KD = 3 x Npt = 3 x Rp 5,115,000,000.00 = Rp 15,345,000,000.00

Kami menyadari jika kami memberikan keterangan-keterangan yang tidak benar, bersedia dituntut dimuka pengadilan

Madiun, 5 JULI 2013

PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

Rp. 6,000.00

TOPHAN DEVIANTO, SE
Direktur Utama
3. NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR
PER TANGGAL : 31 DESEMBER 2012
AKTIVA PASIVA

I AKTIVA LANCAR IV HUTANG JANGKA PANJANG

Kas Rp. 57,972,502 Hutang Dagang Rp. 505,187,700
Bank Rp. 190,735,450 Hutang Pajak Rp. 874,892,791
Piutang *) Rp. 7,642,408,063 Hutang lainnya Rp. 748,273,450
Persediaan Barang Rp. 7,468,412,508
Pekerjaan dalam Proses Rp. -
Jumlah (a) Rp. 15,359,528,523 Jumlah (d) Rp. 2,128,353,941

II AKTIVA TETAP V HUTANG JANGKA PANJANG Rp. 11,312,831,220

Peralatan dan Mesin Rp. 8,900,917,115
Kendaraan Bermotor Rp. 5,214,112,293
Bangunan & Gedung-2 Rp. 2,530,778,925

Jumlah (b) Rp. 16,645,808,333 VI. KEKAYAAN BERSIH (a+b+c)-(d+e) Rp. 18,564,151,695
Modal Disetor Rp. 2,000,000,000
III AKTIVA LAINNYA Rp. - Laba di Tahan Rp. 847,457,000

Rp. 32,005,336,856 Rp. 32,005,336,856

*). Piutang jangka pendek (sampai dengan Madiun, 5 JULI 2013

enam bulan) Rp. 7,642,408,063 PT. SELO MANUNGGAL SEJATI
Piutang jangka panjang (lebih dari 0
enam bulan)
JUMLAH Rp. Rp. 7,642,408,063 Rp 6,000

TOPHAN DEVIANTO, SE
Direktur Utama
G. Data Personalia ( Tenaga Ahli / Teknis / Terampil Badan Usaha )

TINGKAT PENGALAMAN TAHUN SERTIFIKAT

No. NAMA TGL/BLN/THN LAHIR JABATAN DALAM PEKERJAAN PROFESI / KEAHLIAN
PENDIDIKAN KERJA (TAHUN) / IJASAH

1 2 3 4 5 6 7 8
Ahli Utama Pelaksana
1 PRASETYO AGUNG N, ST Madiun, 29 September 1978 S1, Sipil kepala Proyek 15 2012/2004
Jalan dan Jembatan
Ahli Madya Pelaksana
2 EKO BAMBANG M, ST Madiun, 26 Sept. 1971 S1, Sipil Kepala pelaksana 12 2013/2008
Jalan dan Jembatan
Ahli Muda Pelaksana
3 YOYOK SULISTIONO, ST Madiun 16 April 1977 S1, Sipil Pelaksana 1 Pekerjaan Jalan 10 2013/2008
Jalan dan Jembatan
Pelaksanan Jalan dan
4 ASIN BUDIONO Madiun, 13 Juli 1957 STM Pelaksana 2 Pekerjaan Jalan 17 2013/1976
Jembatan Tk. I
Teknisi Lab. Jalan /
5 TRIMAN Madiun, 12 Pebruari 1960 STM Pelaksana laboratorium jalan 10 2012/1976
Aspal Tingkat 1
Teknisi Lab. Jalan /
6 DADANG BAGUS S. Madiun, 5 Nop. 1983 STM Pelaksana laboratorium jalan 8 2011 / 2002
Aspal Tingkat 1

Manager keselamatan dan

7 ANDIK PRASETYO, ST Madiun, 20 September 1983 S1, Sipil 7 Ahli Muda K3 Konstruksi 2012/2008
kesehatan kerja kontruksi ( K3 )

Juru Ukur/Teknisi Survey

8 MUH. FARID AW, ST Madiun, 18 April 1974 S1, Sipil Juru ukur 9 2012/2002
Pemetaan
Juru Ukur/Teknisi Survey
9 AGUS SUNANTO Madiun, 1 Agust. 1962 STM Juru ukur 13 2012/1982
Pemetaan

10 MAKHFUDZIANTO Madiun, 20 Pebruari 1993 STM Juru Gambar 5 Juru Gambar / draftman 1993

11 USDIANTO WASONO, BSc Madiun, 10 Desember 1960 S1, Akutansi Pelaksana Akuntasi / keuangan 8 - 1985

Pelaksana administrsi dan

12 SUPRIADI, SE Madiun, 3 Des. 1982 S1,Ekonomi 7 - 2007
personalia

13 SUGIYANTO Madiun 26 Pebruari 1974 STM Pelaksana logistik dan peralatan 14 - 1993

14 BASUKI RAHMAD Madiun, 28 Agustus 1967 STM Pelaksana logistik dan peralatan 9 - 1987
 Ringkasan Pengalaman Personil Utama

Nama peserta lelang atau mitra dari suatu kerjasama operasi/ kemitraan :
PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

Jabatan yang diusulkan Calon

: 5 X Utama Pengganti

Data 1 Nama calon 2 Tempat & Tanggal Lahir

Calon 2 3
3 a. Ijazah : 4
b. Keahlian : Sipil
Pekerjaan 4 Nama Perusahaan
Sekarang PT. SELO MANUNGGAL SEJATI
Alamat Perusahaan
Jl. Ry. Ponorogo, Sangen, Geger, Madiun
Telepon Nama yang dapat dihubungi (manager /
(0351) 455710 - 454795 Staff Sumber Daya Manusia)
SUWARTO
Fax. Telex
(0351) 491563
Jabatan Lama bekerja di perusahaan sekarang,
5 #NAME? Tahun

Rangkuma pengalaman profesi selama 20 tahun terakhir diuraikan dari saat ini. Mengindikasikan pengalaman
teknik dan manajerial khusus yang berhubungan dengan proyek.

Dari Tahun Sampai Tahun Perusahaan / Proyek / Jabatan / Pengalaman Teknik dan Manajerial yang berhubungan
dengan pekerjaan Jalan dan Jembatan
1990 1991 Peningkatan Jalan Uteran - Kebonsari sebagai Chief Konstruksi
1993 1993 Peningkatan Jalan Kota Ponorogo, sebagai Assisten General Superintedent.
1995 1995 Peningkatan jalan Sumatra, Jl. Kalimantan, Jl. Karyabhakti sbg GS
1996 1996 Rehab/Pemel. Jl. Jurusan Nganjuk-Caruban sbg General Superintedent
1997 1998 Peningkatan Jalan Dolopo - Gantrung, sbg General Superintedent
1998 1999 Peningkatan Jl. Dr. Sutomo Cs. Sbg. General Superintedent
1999 2000 Peningkatan Jl. Mayjend. Sungkono Cs, Sbg General Superintedent.
2000 2000 Relokasi Jalan Akibat Penurunan Bahu Jalan Jurusan Dengok -
Pacitan Link (066.1) sebagai General Superintedent
2001 2001 Paket VII Peningkatan Jalan Dengok - Pacitan sbg General Superintedent
2002 2002 Pemb. Jl. Bts. Tulungagung - Plandirejo sebagai General Superintedent
2003 2003 Pembangunan Trotoar Jalan MT. Haryono, Thamrin Kota Madiun ABT 2003
oleh CV. SWA BUANA ELEKTRIC, Madiun
2004 2005 Penggantian Jembt. Catur, Ass. Gs, oleh PT. Pelangi Nusantara
Jan.-2005 Maret 2005 Penyempurnaan Jalan dan Bangunan Pelengkapan Jl. Mt. Haryono Cs, sebagai GS
oleh PT. SELO MANUNGGAL SEJATI, Madiun
2007 2007 Pelebaran Jalan Nasional Kota Jiwan sebagai GS oleh PT Selo Manunggal Sejati
2008 2008 Pelebaran Jalan Nasional Kota Kaibon (Barat) Sebagai GS oleh CV. Nusa Perdana

Madiun, 5 JULI 2013

Mengetahui Yang membuat
PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

TOPHAN DEVIANTO, SE 2
Direktur Utama 5
 Ringkasan Pengalaman Personil Utama
Nama peserta lelang atau mitra dari suatu kerjasama operasi/ kemitraan :
PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

Jabatan yang diusulkan Calon

: #NAME? X Utama Pengganti

Data 1 Nama calon 2 Tempat & Tanggal Lahir

Calon #NAME? ###
3 a. Ijazah : #NAME?
b. Keahlian : Sipil
Pekerjaan 4 Nama Perusahaan
Sekarang PT. SELO MANUNGGAL SEJATI
Alamat Perusahaan
Jl. Ry. Ponorogo, Sangen, Geger, Madiun
Telepon Nama yang dapat dihubungi (manager /
(0351) 454795 - 455007 Staff Sumber Daya Manusia)
SUWARTO
Fax. Telex
(0351) 491563
Jabatan Lama bekerja di perusahaan sekarang,
#NAME? #NAME? Tahun

Rangkuma pengalaman profesi selama 20 tahun terakhir diuraikan dari saat ini. Mengindikasikan pengalaman
teknik dan manajerial khusus yang berhubungan dengan proyek.

Dari Tahun Sampai Tahun Perusahaan / Proyek / Jabatan / Pengalaman Teknik dan Manajerial yang berhubungan
dengan pekerjaan Jalan dan Jembatan

1993 1994 Rehab/pemel. Jl. Jurusan Madiun - Maospati sbg. Highway Engineer
1994 1994 Proyek Peningkatan Jalan Kota Ponorogo, sebagai Highway Engineer
1995 1995 Peningkatan Jalan Padangan - Ngawi Sbg. Bridge Engineer
Rehab/pemel. Jl. Jurusan Caruban - Nganjuk sbg. Bridge Engineer
Rehab/pemel. Jl. Jurusan Madiun - Maospati & Madiun-Caruban sbg.
Highway Engineer
1998 1999 Peningkatan Jl. Mayjend. Sungkono Cs, Sbg Bridge Engineer
2000 2000 Relokasi Jalan Akibat Penurunan Bahu Jalan Jurusan Dengok -
Pacitan Link (066.1) sebagai Pelaksana Juru Ukur, oleh PT. Pelangi Nusantara
2001 2001 Paket VII Peningkatan Jalan Dengok - Pacitan sbg Pelaksana, oleh PT. Pelangi N.
2002 2002 Pemb. Jl. Bts. Tulungagung - Plandirejo sbg Pelaksana Juru Ukur, oleh PT. Pelangi N.
2003 2003 Pembangunan Jl. Wareng-Glonggong, oleh PT. NMS, sebagai Pelaksana Juru Ukur
Peningkatan Jalan Karangmalang - Pilang Patok Cs, Kab. Madiun, sbg. Pelaksana
Juru Ukur oleh CV. Nusa Perdana
2004 2005 Penggantian Jembatan Catur oleh PT. PELANGI NUSANTARA, sbg. Pelaksana
Juru Ukur

Madiun, 5 JULI 2013

Mengetahui Yang membuat
PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

TOPHAN DEVIANTO, SE ###

Direktur Utama ###
 Ringkasan Pengalaman Personil Utama
Nama peserta lelang atau mitra dari suatu kerjasama operasi/ kemitraan :
PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

Jabatan yang diusulkan Calon

: #NAME? X Utama Pengganti

Data 1 Nama calon 2 Tempat & Tanggal Lahir

Calon #NAME? ###
3 a. Ijazah : #NAME?
b. Keahlian : #NAME?
Pekerjaan 4 Nama Perusahaan
Sekarang PT. SELO MANUNGGAL SEJATI
Alamat Perusahaan
Jl. Ry. Ponorogo, Sangen, Geger, Madiun
Telepon Nama yang dapat dihubungi (manager /
(0351) 454795 - 455007 Staff Sumber Daya Manusia)
SUWARTO
Fax. Telex
(0351) 491563
Jabatan Lama bekerja di perusahaan sekarang,
#NAME? #NAME? Tahun

Rangkuma pengalaman profesi selama 20 tahun terakhir diuraikan dari saat ini. Mengindikasikan pengalaman
teknik dan manajerial khusus yang berhubungan dengan proyek.

Dari Tahun Sampai Tahun Perusahaan / Proyek / Jabatan / Pengalaman Teknik dan Manajerial yang berhubungan
dengan pekerjaan Jalan dan Jembatan

1994 1995 Peningkatan Jalan Patih Jelantik - Bukit Jati, Gianyar sbg Pelaksana
1996 1997 Pt. Tri Anargha Prima
Proyek Paper Mill 11 - Mail Building Pabrik Kertas Tjiwi Kimia
sebagai Pelaksana
1999 2000 Pt. Tri Manunggal Sakti
Proyek Renovasi Swimming pool Kartika Plaza Beach Hotel, Swimmingpool
Nagasari restaurant, Kuta, Cotagge Hotel Puri, Nusa II Bali Pelaksana
2000 2000 Relokasi Jalan Akibat Penurunan Bahu Jalan Jurusan Dengok -
Pacitan Link (066.1) sebagai Staf Administrasi
2001 2001 Paket VII Peningkatan Jalan Dengok - Pacitan sbg Staf Administrasi
2002 2002 Peningkatan Jl. Urip Sumoharjo, Kota Madiun, TA. 2002 sbg Staf Administrasi
2003 2003 Pembangunan Jl. Wareng-glonggong, oleh PT. NUSANTARA MS, sbg. Administrasi
Pembangunan GOR Kota Madiun, oleh PT. PELANGI N. sbg Staf Administrasi
2004 2004 Penggantian Jembt. Catur, oleh PT. PELANGI NUSANTARA, sbg Staf Administarsi
Jan. 2005 Maret 2005 Penyempurnaan Jalan dan Bang. Pelengkap Jl. MT. Haryono Cs. Sbg Staf Administarsi
Oleh PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

Madiun, 5 JULI 2013

Mengetahui Yang membuat
PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

TOPHAN DEVIANTO, SE ###

Direktur Utama ###
 PERSONIL INTI

Nama Peket : Pemeliharaan Berkala Jalan Ringroad III

Nama Peserta Lelang : PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

Profesi / Keahlian **)

Pendidikan Pengalaman *)
No. Nama Jabatan
Min (Thn) SKA / SKT Sub Bidang/ Kategori Nomor Register SKA/SKT

Ahli Madya Pelaksana Jalan 1.2.306.2.56.09.050005/

1 TAUFIEG FATHONY, ST General Superintendent S1, Sipil 7 SKA
dan Jembatan 1.2.307.2.56.09.050005
Ahli Madya Pelaksana Jalan 1.2.306.2.56.09.119885/
2 DARSONO, ST Bridge Enginner S1, Sipil 6 SKA
dan Jembatan 1.2.307.2.56.09.119885
Ahli Madya Pelaksana Jalan 1.2.306.2.56.09.119766/
3 PRASETYO AGUNG N, ST Highway Engineer S1, Sipil 7 SKA
dan Jembatan 1.2.307.2.56.09.119766
Ahli Madya Pelaksana Jalan 1.2.306.2.56.09.119886/
4 EKO BAMBANG M, ST Quantity Engineer S1, Sipil 4 SKA
dan Jembatan 1.2.307.2.56.09.119886
Ahli Muda Pelaksana Jalan 1.2.306.3.56.09.119765/
5 YOYOK SULISTIONO, ST Quality Engineer S1, Sipil 4 SKA
dan Jembatan 1.2.307.3.56.09.119765

6 ANDIK PRASETYO, ST Ahli Muda K3 S1, Sipil 4 SKA Ahli Muda K3 Konstruksi 1.6.500.3.041.09.201316

Pelaksanan Jalan dan 2.2.045.1.56.13.024639/

7 ASIN BUDIONO Pelaksana STM 22 SKT
Jembatan Tk. I 2.2.044.1.56.13.024639
Pelaksana Jalan dan 2.2.045.1.56.13.024653/
8 KARNI Pelaksana STM 12 SKT
Jembatan Tk. I 2.2.044.1.56.13.024653
Juru Ukur/Teknisi Survey
9 AGUS SUNANTO Surveyor STM 8 SKT 2.2.004.2.056.13.258232
Pemetaan

Madiun, 5 JULI 2013

PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

TOPHAN DEVIANTO, SE
Direktur
H. Data Fasilitas / Peralatan/ Perlengkapan

Kapasitas atau
Jenis Fasilitas / Tahun Lokasi Status Kepemilikan /
No. Jumlah Output Pada Saat Merk dan Tipe Kondisi (%)
Peralatan/Perlengkapan Pembuatan Sekarang Dukungan Sewa
Ini

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Asphalt Mixing Plant 1 50 Ton / jam Bukaka 1991 85% Madiun Milik Sendiri

2 Asphalt Finisher 1 6 Ton Nigata 1991 85% Madiun Milik Sendiri

3 Dump Truck 4 6 Ton Isusu 2010 95% Madiun Milik Sendiri

4 Dump Truck 6 10 Ton Isusu 2005 95% Madiun Sewa

5 Generator Set 1 250 KVA Mitsubishi 1999 80% Madiun Milik Sendiri

6 Motor Grader 1 100 HP Isusu 2002 90% Ngawi Sewa

7 Wheel Loader 1 1 M3 Cat 1991 80% Madiun Milik Sendiri

8 Tandem Roller 1 6 - 8 Ton Patshen 1998 80% Madiun Milik Sendiri

9 Tire Roller 1 8 - 10 Ton Sakai 1998 90% Madiun Milik Sendiri

10 Vibratory Roller 1 25 Ton Dynapak 1992 90% Madiun Milik Sendiri

11 Water Tanker 1 4000 liter - 2006 80% Madiun Sewa

12 Jack Hammer 3 - - 2004 95% Madiun Milik Sendiri

13 Asphalt Distributor 1 - - 1991 90% Madiun Sewa

14 CTB / Batching Plant 1 - - 1999 95% Madiun Milik Sendiri

 SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN ALAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TOPHAN DEVIANTO, SE

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan : PT. SELO MANUNGGAL SEJATI
atas nama
Alamat : Jl. Ponorogo, Sangen, Geger, Madiun
Telepon : (0351) 455589
Fax. :

Dengan ini menyatakan bahwa peralatan ( yang terlampir ) adalah benar-benar milik sendiri

Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Err:509
Yang membuat pernyataan
PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

TOPHAN DEVIANTO, SE
Direktur Utama
I. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir).

Ringkasan Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak Tanggal Selesai pekerjaan berdasarkan
Sub-Bidang
No. Nama Paket Pekerjaan lingkup Lokasi
Pekerjaan Nomor dan BA Serah
pekerjaan Nama Alamat dan Telepon Nilai ( Rp.) Kontrak
Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Peningkatan Jalan Cemorosewu- Jalan Raya, Jalan Kab. Magetan Pejabat Pembuat Komitmen Jl. P.B Sudirman No. 602.1/1854/ 2,683,633,000 19-06-2009 16-12-2009
Magetan ( Link. 062 ) Lingkungan Peningkatan Jalan Provinsi di 44 Magetan KTR/110/
Magetan PNK.07/2009
19-02-2009

KU.03.03/383/119
2 Pemeliharaan Berkala Jalan Blitar- Jalan Raya, Jalan Blitar Pejabat Pembuat Komitmen Jl. Jaksa Suprapto /2009 4,901,129,000 21/08/2009 17/02/2010
Bts. Malang, Cs Lingkungan Peningkatan Jalan Provinsi No. 43 Kediri
Wilayah Kediri 16 Feb 2009

KU.08.08/0428/11
3 Pemeliharaan Rutin Jalan Caruban- Jalan Raya, Jalan Caruban-Ngawi Pejabat Pembuat Komitmen Jl. Pahlawan No. 35 0/2010 4,018,772,000 28/07/2010 30/12/2010
Ngawi Cs. Lingkungan Pemeliharaan Jalan dan Madiun
Jembatan Wilayah Madiun 15 Feb 2010

602.1/873/402.10
4 Pemeliharaan Berkala Jalan Ring Jalan Raya, Jalan Caruban Dinas pekerjaan umum Bina Jl. P.B Sudirman No. 3/2012 5,115,000,000 18/12/2012 -
road III ( Jl. Patimura - Bajualan - Lingkungan marga dan Cipta karya 65 Caruban
12 Nopember
Sukorejo - Kaligunting ) Kabupaten Madiun
2012
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun

Tanggal selesai pekerjaan

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak
Ringkasan lingkup berdasar
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi Kontrak (rencana) BA Serah
pekerjaan Nama Alamat dan Telepon Nomor dan Tanggal Nilai ( Rp.)
% Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dinas pekerjaan
1 Pemeliharaan Berkala Jalan Ring Caruban 602.1/873/402.103/2012
umum Bina marga Jl. P.B Sudirman No. 65
road III ( Jl. Patimura - Bajualan - 5,115,000,000 18/12/2012
dan Cipta karya Caruban 12 Nopember 2012
Sukorejo - Kaligunting )
Kabupaten Madiun

K. Data Pekerjaan Yang sedang dilaksanakan

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak A

Ringkasan Rencana
Sub Bidang Kontrak
No. Nama Pake Pekerjaan lingkup Lokasi Prestasi tanggal kontrak
Pekerjaan Nomor dan (rencana)
pekerjaan Kerja % berakhir
Nama Alamat dan Telepon Tanggal Nilai ( Rp.) %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

NIHIL - - - - - - - - -

Madiun, 5 JULI 2013

PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

TOPHAN DEVIANTO, SE
Direktur Utama
DOKUMEN PENAWARAN JANGAN DIBUKA SEBELUM
JENIS PEKERJAAN : Pemeliharaan Berkala Jalan Ringroad III WAKTU PEMBUKAN PENAWARAN

TEMPAT : Gedung Pertemuan SNVT Pembangunan Jalan dan

Jembatan Jawa Timur
Jl. Gayung Kebonsari No. 40 Surabaya
HARI : Kamis
TANGGAL : 25
BULAN : Pebruari
TAHUN : 2010
JAM : 10.00 WIB

KEPADA YTH.

Pemeliharaan Berkala Jalan Ring Road III

Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga dan Cipta Karya
Jl. Jend. Sudirman No. 65 Caruban
L. Modal Kerja

Surat Dukungan Keuangan dari Bank :

Nomor : 051 / 608 / DUK / CMD / BPD / 2013

Tanggal : 02 Juli 2013
Nama Bank : BANK JATIM
Nilai : Rp. 500,000,000.00
(Lima ratus juta rupiah)

Demikian formulir isian kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan / atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Madiun, 5 JULI 2013

PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

Rp. 6,000.00

TOPHAN DEVIANTO, SE
Direktur Utama
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TOPHAN DEVIANTO, SE

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk : PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

dan atas nama

dalam rangka pengadaan Paket Pekerjaan Pemeliharaan Berkala Jalan Jenderal Sudirman dan
WR. Supratman ( Pacitan ) Pada Pokja ULP Pengadaan Barang dan Pekerjaan Konstruksi SNVT
Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah II Propinsi Jawa Timur , dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan Praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) ;

2. Akan melaporkan kepada APIP Inspektorat Jenderal Kementrian Pekerjaan Umum

dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini ;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, trasnparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Madiun, 5 JULI 2013

PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

TOPHAN DEVIANTO, SE
Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN MINAT
Pemeliharaan Berkala Jalan Ringroad III

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TOPHAN DEVIANTO, SE

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. SELO MANUNGGAL SEJATI
dan atas nama
Alamat : Jl. Ponorogo, Sangen, Geger, Madiun
Telepon/ Fax : (0351) 455589
E-mail : selo_manunggal_sejati@hotmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan
oleh Pokja Pekerjaan Konstruksi Pemel/Rehab Jalan dan Jembatan pada Peningkatan Jalan dan
Penggantian Jembatan ULP Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga Provinsi Jawa Timur Tahun
Anggaran 2011, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan
pekerjaan paket : Peningkatan Jalan Cemorosewu-Magetan (Link. 062) sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Madiun, 5 JULI 2013

PT. SELO MANUNGGAL SEJATI

Rp. 6,000

TOPHAN DEVIANTO, SE
Direktur Utama