A. Dokumen Pra Kualifikasi

CV.
GIRITAMA KONSULTAN
KONSULTAN TEKNIK PEMBANGUNAN
Dsn. Kedungpangsing Rt. 001 Rw. 001 Ds. Brangkal
Balongpanggang – Kab Gresik
Telp. 085852111165 / 08121743780
Gresik, 04 Agustus 2022

Nomor : 023/GT/VIII/2022
Lamp. : 1 (satu) berkas
Kepada Yth.
Dinas Pendidikan Kabupaten Gresik
Di
Gresik
Perihal : Penawaran Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan Rekayasa-Jasa Pengawas

Pekerjaan Konstruksi Bangunan Gedung keg. Pembangunan Unit Sekolah
Baru APBD 2022 UPT SMPN 34 GRESIK
Sehubungan dengan Undangan Pengambilan Dokumen Pemilihan dan setelah kami pelajari dengan
seksama dokumen pemilihan berita acara pemberian penjelasan ( dan Adendum Dokumen Pemilihan )
dengan ini kami mengajukan penawaran administrasi Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan Rekayasa-
Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Bangunan Gedung keg. Pembangunan Unit Sekolah Baru
APBD 2022 UPT SMPN 34 GRESIK. Penawaran Administrasi dan teknis sudah memperhatikan
ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam dokumen pemilihan untuk melaksanakan pekerjaan
tersebut di atas
Penawaran ini berlaku sejak batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran
Sesuai dengan persayratan Dokumen Pemilihan Bersama Surat Penawaran kami Lampirkan
1 Dokumen Penawaran Teknis terdiri dari

a. Data Organisasi Perusahaan.
2. Pendataan Dan Metode Terdiri dari
b. Uraian Pendekatan Metodologi
c. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
d. Komposisi Tim dan Penugasan
e. Jadwal Panugasan Tenaga Ahli
3. Kualifikasi Tenaga Ahli Terdiri dari
a. Daftar Riwayat Hidup personil yang di susulkan
b. Dokumen lain yang dipersaratkan
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk
pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan.
CV.GIRITAMA KONSULTAN
NUR ALI,ST
Direktur
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NUR ALI,ST
No. Identitas : 3524081012750002
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV.GIRITAMA KONSULTAN

dan atas nama
dalam rangka pengadaan Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan Rekayasa-Jasa Pengawas Pekerjaan
Konstruksi Bangunan Gedung keg. Pembangunan Unit Sekolah Baru APBD 2022 UPT SMPN 34
GRESIK menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada APIP dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi
KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
NUR ALI,ST
Direktur
Formulir 1.c
BELANJA JASA KONSULTANSI PENGAWASAN REKAYASA-JASA

PENGAWAS PEKERJAAN KONSTRUKSI BANGUNAN GEDUNG KEG.
PEMBANGUNAN UNIT SEKOLAH BARU APBD 2022 UPT SMPN 34 GRESIK
TAHUN ANGGARAN 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NUR ALI,ST
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV.GIRITAMA KONSULTAN
Alamat : Dsn. Kedungpangsing Rt. 001 Rw. 001 Ds. Brangkal
Balongpanggang - Kab.Gresik
Telepon : 085852111165, 08121743780
E-mail : giritamakonsultan@gmail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat
Akte Perubahan Nomor : 18 Tanggal : 18 Februari 2016, Notaris : BADRUS SALEH ,
SH;
2. Saya/ Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite professional saya;
4. Data-data saya/ perusahaan saya adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI
1. UMUM
1. Nama Perusahaan : CV.GIRITAMA KONSULTAN
2. Status Perusahaan : Pusat
3. Alamat Perusahaan : Dsn. Kedungpangsing Rt. 001 Rw. 001 Ds. Brangkal
Nomor Telepon : 085852111165, 08121743780
E – Mail :
4. Alamat Kantor Pusat :
Nomor Telepon :
Nomor Fax :
* Diisi dalam hal yang menawar cabang perusahaan/ bukan perusahaan pusatnya.
B. IJIN USAHA
No. IUJK : 1-3525-1-00352-022703
Masa berlaku Ijin Usaha : 26 September 2018
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Kabupaten Gresik
C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERRUSAHAAN
1. Akte Pendirian
a. Nomor Akte : 44
b. Tanggal Akte : 24 April 2007
c. Nama Notaris : BADRUS SALEH, SH
2. Akte Perubahan Terakhir
a. Nomor Akte : - 18 -
b. Tanggal Akte : 18 Februari 2016
c. Nama Notaris : BADRUS SALEH, SH
D. PENGURUS
1. Komisaris ( Untuk PT )
No. Nama Nomor KTP Jabatan dalam Perusahaan
2. Direksi/ Penanggung Jawab/ Pengurus Perusahaan

No. Nama Nomor KTP Jabatan dalam Perusahaan
1 NUR ALI,ST 3524081012750002 DIREKTUR
2 SISWO,ST 3525021707830001 WAKIL DIREKTUR
E. DATA KEUANGAN
1. Susunan kepemilikan sahan untuk PT / Susunan Pesero untuk CV / Firma
No. Nama Nomor KTP Alamat Prosentase
1
Dsn.Kesambi
NUR ALI,ST 3524081012750002 ds.Pucuk 100 %
Kec.Pucuk Kab.
Lamongan
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.713.614.2-642.000
2. Buku Pelunasan Pajak : terlampir
Tahun Terakhir Nomor / Tgl.
3. Laporan bulanan PPh/PPN : terlampir
Tiga bulan terakhir nomor/ tgl. : terlampir
: terlampir
J. Dukungan Bank
Surat keterangan dukungan Keuangan dari bank :
Nomor :
Tanggal :
Nama Bank : Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Cabang Gresik
Nilai :-
Demikian peryataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab apabila di
kemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka kami bersedia dikenakan sanksi adminitrasi yaitu dimasukan daftar hitam perusahaan dalam
jangka waktu selama 2 ( dua ) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan
perundang – undangan yang berlaku.

NUR ALI,ST
Direktur
CV. GIRITAMA KONSULTAN
Telp. 085852111165 / 08121743780
Formulir 1.a
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG/ JASA

Nama : NUR ALI,ST
Jabatan : Direktur
Telepon. : 085852111165, 08121743780
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh Dinas Pendidikan Kab. Gresik tahun Anggaran 2022, maka dengan ini
saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan / kegiatan :
sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

NUR ALI,ST
Direktur
Telp. 085852111165 / 08121743780
Formulir 3
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGAJUKAN TUNTUTAN
APABILA TERJADI PENUNDAAN PAKET PEKERJAAN

Nama : NUR ALI,ST
Jabatan : Direktur
Telepon. : 085852111165, 08121743780
Dengan ini menyatakan bahwa apabila terjadi penundaan atau pembatalan paket
kegiatan yang diminati dengan dengan tanpa ada unsur paksaan serta dengan sadar
kami bisa menerima dan tidak akan mengajukan tuntutan dalam bentuk apapun.

NUR ALI,ST
Direktur
Telp. 085852111165 / 08121743780
Formulir 5
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Pekerjaan : Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan Rekayasa-Jasa Pengawas

Pekerjaan Konstruksi Bangunan Gedung keg. Pembangunan Unit
Sekolah Baru APBD 2022 UPT SMPN 34 GRESIK
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kab.Gresik
Tahun anggaran : 2022

Nama : NUR ALI,ST
Jabatan : Direktur
Telepon. : 085852111165, 08121743780
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya secara hokum menpunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan :
a. Akta Notaris ( Akta Pendirian )
b. No. 44 ( Satu )
c. Tanggal 24 April 2007
2. Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya sedang di
hentikan atau tidak menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan
3. Saya tidak pernah di hokum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite professional saya.
4. Data – data perusahaan saya adalah sebagai berikut

NUR ALI,ST
Direktur
Telp. 085852111165 / 08121743780
Formulir 4
SURAT PERNYATAAN
KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR SANKSI ATAU
DAFTAR HITAM PADA SUATU INSTANSI

Nama : NUR ALI,ST
Jabatan : Direktur
Kec. Balongpanggang Kab. Gresik
Telepon. : 085852111165, 08121743780
Dengan ini menyatakan Bahwa perusahaan kami benar – benar mempunyai kinerja
baik dan tidak masuk dalam daftar sanksi atau daftar hitam pada instansi apapun

NUR ALI, ST
Direktur

A. Dokumen Pra Kualifikasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

A. Dokumen Pra Kualifikasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CV.

Gresik, 04 Agustus 2022

Perihal : Penawaran Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan Rekayasa-Jasa Pengawas

Penawaran ini berlaku sejak batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran

1 Dokumen Penawaran Teknis terdiri dari

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

No. Identitas : 3524081012750002

Bertindak untuk : CV.GIRITAMA KONSULTAN

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

Gresik, 04 Agustus 2022

BELANJA JASA KONSULTANSI PENGAWASAN REKAYASA-JASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

2. Direksi/ Penanggung Jawab/ Pengurus Perusahaan

2 SISWO,ST 3525021707830001 WAKIL DIREKTUR

Surat keterangan dukungan Keuangan dari bank :

Gresik, 04 Agustus 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

Gresik, 04 Agustus 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Gresik, 04 Agustus 2022

Pekerjaan : Belanja Jasa Konsultansi Pengawasan Rekayasa-Jasa Pengawas

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Gresik, 04 Agustus 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Gresik, 04 Agustus 2022

Anda mungkin juga menyukai