FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Syafi’i

No. Identitas KTP : 1404042812920004

Jabatan : Pimpinan Cabang

Bertindak untuk atas nama : CV. A.I. Consultant

Alamat : Jl. Kembang Gg. Utama RT.003/RW.001 Kel. Tembilahan

Hilir Kec. Tembilahan Prov. Riau

No. Telepon : 0822 8760 8546

E-mail : aiconsultantcv@gmail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte
Notaris Nomor : 08 tanggal 25 Juni 2020, Notaris : Aprilliyani, S.H., M.Kn;
2. Saya bukan sebagai Pegawai Negreri Kementrian / Lembaga / Pemerintah Daerah /
Instansi;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam Pengawasan
Pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. Data-data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A.DATA ADMINISTRASI

1. Nama (PT/CV/Firma/ : CV. A.I. Consultant

Koperasi/ Perorangan)

2. Status : Pusat X Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Kembang Gg. Utama RT. 003/RW. 1 Kel. Tembilahan
Hilir Kec. Tembilahan
No. Telepon : 0822 8760 8546
No. Fax : -
E-Mail : aiconsultantcv@gmail.com
B. IJIN USAHA

Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)

Nomor IUJK
Tanggal
Masa berlaku ijin usaha
Instansi pemberi ijin usaha
: 0220101151954
: 15 Januari 2020
: -
: Lembaga OSS Badan Koordinasi Penanaman Modal
Kabupaten Indragiri Hilir - Riau

Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Perencanaan konstruksi

Nomor SBU : 1 – 1473 – 02 – 086 – 1 – 04 – 354352
Tanggal : 31 Januari 2020
Masa berlaku ijin usaha : s/d 30 Januari 2023
Asosiasi : Persatuan Konsultan Indonesia (PERKINDO)
Instansi pemberi ijin : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Indonesia
usaha (LPJK)

Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa Pengawasan konstruksi

Nomor SBU : 2 – 1473 – 14 – 086 – 1 – 04 – 354352
Tanggal : 31 Januari 2020
Masa berlaku ijin usaha : s/d 30 Januari 2023
Asosiasi : Persatuan Konsultan Indonesia (PERKINDO)
Instansi pemberi ijin : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Indonesia
usaha (LPJK)

C. IJIN LAINNYA

Surat Izin Domisili

Nomor Induk Berusaha : 0220101151954
Nomor Surat : 59/Kel.Tbh-Hilir/VIII/2020
Tanggal : 04 Agustus 2020
Instansi pemberi ijin : Pemerintah Kab. Indragiri Hilir
usaha Kel. Tembilahan Hilir Kec. Tembilahan

Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

Nomor SIUP : 0220101151954
Tanggal : 15 Januari 2020
Masa berlaku ijin usaha : -
Instansi pemberi ijin : Lembaga OSS Badan Koordinasi Penanaman Modal
usaha Kabupaten Indragiri Hilir - Riau
 Nomor Induk Berusaha (NIB)
Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Nomor TDP : 0220101151954
Tanggal : 15 Januari 2020
Masa berlaku ijin usaha : -
Instansi pemberi ijin : Lembaga OSS Badan Koordinasi Penanaman Modal
usaha Kabupaten Indragiri Hilir - Riau

D. LANDASAN HUKUM

1. Akte Pendirian (PT / CV / Firma / Koperasi / Perorangan)

a. Nomor Akta Notaris : 06
b. Tanggal : 02 April 2015
c. Nama Notaris : Firman, S.H., M.Kn
d. No. Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM : AHU – 0128 AH.02.01 Th 2010
Tanggal 23 Januari 2010

2. Akte Pernyataan dan Perubahan (PT / CV / Firma / Koperasi / Perorangan)

a. Nomor Akta Notaris : 14
b. Tanggal : 30 Mei 2017
c. Nama Notaris : Aprillyani, S.H., M.Kn

3. Akte Pernyataan dan Perubahan (PT / CV / Firma / Koperasi / Perorangan)

a. Nomor Akta Notaris : 06
b. Tanggal : 09 Januari 2020
c. Nama Notaris : Aprillyani, S.H., M.Kn

4. Akte Pernyataan dan Perubahan (PT / CV / Firma / Koperasi / Perorangan)

a. Nomor Akta Notaris : 08
b. Tanggal : 25 Juni 2020
c. Nama Notaris : Aprillyani, S.H., M.Kn

3. Surat Keterangan Pencatatan Pendaftaran Adm. Hukum Umum Kemenkum HAM RI

a. Nomor : AHU – 0001643-AH.01.15 Tahun 2020
b. Diterbitkan di : Jakarta, 13 Januari 2020
c. Pejabat yang : An. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia
Menetapkan Republik Indonesia
Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum

CAHYO RAHADIAN MUZHAR, S.H., LLM.

NIP. 19690918 199403 1 001
E. PENGURUS
1. Direksi (CV)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

F.
Direktur
1. Muhammad Ibnu Alhadits 1472021109970001
(Director)
Wakil Direktur
2. Kadir Jaya. S 1407092505800001
(Deputy Director)
Persero Komanditer
3. Muhammad Hambali 1472020504880001
(Limited Pertnership)
Pimpinan Cabang
4. Muhammad Syafi’i 1404042812920004
(Branch Manager)
DATA KEUANGAN
1. Komisaris Perseroan Terbatas (CV)

No. Nama No. KTP Jumlah Saham Prosentase

Muhammad Ibnu
1. 1472021109970001
Alhadits
2. Kadir Jaya. S 1407092505800001

3. Muhammad Hambali 1472020504880001

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 73.197.751.8-213.00

b. Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak : S-5098KT/WPJ.02/KP.0503/2015

c. Laporan Pajak Bulan Terakhir : -

d. Laporan Pajak Tahun Terakhir (SPT) : -

Hormat kami,
CV. A.I Consultant

Muhammad Syafi’i
Pimpinan Cabang
 G. DATA PERSONIL / TENAGA AHLI / TEKNIS CV. A.I. CONSULTANT
Jenjang Pengalman
No. Nama Tempat danTanggal Lahir Jabatan Email
Pnddkn Pekerjaan

A. PENGURUS
1. Muhammad Syafi’i Enok, 28 Desember 1992 SMK Pimpinan Cabang 3 tahun

B. TENAGA AHLI
Hendra Danu Kesuma, ST Tembilahan, 26 Mei 1973 S1 Ahli Srtuktur 15 Tahun

C. TENAGA PENDUKUNG
Yodi Alparnandes Tembilahan, 10 desember 1993 SMA ADM 5 Tahun
H. DATA FASILITAS / PERALATAN / PERLENGKAPAN YANG MENDUKUNG
Jenis Fasilitas / Peralatan / Tahun
No. Jumlah Merk dan Type Kondisi Milik / Sewa
Perlengkapan Pembuatan

A. PERALATAN PEMETAAN
1. GPS 1 unit 2013 Garmin 100 % Milik
2. Meteran 1 unit 2013 Lion 100 % Milik

B. PERALATAN STUDIO
1. Laptop 2 unit 2014 Asus 90 % Milik
2. Komputer PC 2 unit 2014 Asus, Acer 90 % Milik
3. Printer A4 2 unit 2014 Brother 100 % Milik
4. Printer A3 2 unit 2014 Brother 100 % Milik
5. Kamera Digital 2 unit 2018 Sony & Samsung 100 % Milik

C. PERALATAN OPERASIONAL
1. Mobil 2 unit 2014 Toyota 90 % Milik
1997 Daihatsu 80 % Milik
2. Sepeda Motor 2 unit 2015 Honda 80 % Milik
2011 Yamaha 90 % Milik

I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

 Pemberi Tugas / Progres Kerja
Kontrak
Bidang Penggunaan Jasa Terakhir
No. Sub bidang Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Prestasi
Nama Alamat No. / Tanggal Nilai Tanggal
(%)
1.

2.
N I H I L
3.

4.

J. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN YANG SEJENIS DALAM KURUN WAKTU 10 TAHUN TERAKHIR
 LINGKUP ORAN NILAI MITR
NO
PENGGUNA JASA NAMA PAKET PEKERJAAN PEKERJAA PERIODE G KONTRAK A
.
N BULAN (Rp) KERJA
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Dinas Pendidikan Dumai Perencanan BANKKEU Profinsi tahap RE 102 11 Nopember 2015 s/d 11 1 Rp  
II (TK Negri Pembina, TK Negri Desember 2015 27,140,000
Pembina I, TK Negri Pembina II Dan
TK Pertiwi
2 Dinas Kesehatan Perencanaan Lanjutan Rehab Berat RE 102 31 Oktober 2016 s/d 19 1 Rp  
Pakesmas Dumai Kota (Santun Usila) Nopember 2016 9,900,000
K. SURAT KETERANGAN BANK

Surat Keterangan / Referensi Bank :

Nama Bank : BANK RIAU KEPRI Cabang Dumai

Terhitung Tgl : 03 Agustus 2020

Giro Atas Nama : CV. A.I. Consultant

Alamat : Jl. Yos Sudarso No. 152 Dumai

No. Rekening Giro : 104 – 08 – 01223

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab, jika di
kemudian hari detemui bahwa data / dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan / atau
ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara
perdata, dan /atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketetntuan peraturan perundang undangan.

Hormat kami,
CV. A.I Cosultant

MUHAMMAD SYAFI’I
Direktur Cabang