PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Firdaus

No. Identitas : 1171010404810003
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. Ingat Mati

Dalam rangka pengadaan Pekerjaan Pembangunan Gedung Asrama UPTD Balai

Pelatihan koperasi dan UMKM dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Banda Aceh, 03 Juli 2019

CV. Sanggamara

Muhammad Firdaus
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA

Saya yang betanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Firdaus

No. KTP : 1171041711910002
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. Sanggamara
Alamat : JL.PANGRAED IE MASEN KAYEE ADANG
SYIAH KUALA
Telepon/HP :-
E-mail/web. : cvingatmati@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/ koperasi/
kemitraan/ KSO berdasarkan Akte Notaris No. 13, Tanggal 11 Januari 2019,
Notaris Sahara Beby, SH, M.Kn. ;
2. Saya bukan pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : CV. Ingat Mati

2. Status : V√ Pusat Cabang
3. Alamat Kantor pusat : JL.PANGRAED IE MASEN KAYEE ADANG
SYIAH KUALA
Nomor Telepon/HP :-
Nomor Fax. :-
Email/Web. : cvingatmati@gmail.com
4. Alamat Kantor :-
Cabang
-
Nomor Telepon/Hp :-
Nomor Fax. :-
Email/Web. :-

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akte Pendirian Perusahaan/Anggaran : CV. Ingat Mati

Dasar Koperasi
a. Nomor Akte : 08
b. Tanggal : 07 Januari 2019
c. Nama Notaris : Sahara Beby, SH, M.Kn
d. Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan : No. AHU-0074.AH.02.01
HAM Tahun 2015
tanggal : 25 Februari 2015
2. Akte/Anggaran Dasar Perubahan Terakhir : CV. Ingat Mati
a. Nomor Akte : 02
b. Tanggal : 01 Juli 2019
c. Nama Notaris : Sahara Beby, SH, M.Kn
d. Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan : No. AHU-0074.AH.02.01
HAM Tahun 2015
tanggal : 25 Februari 2015
C. Pengurus Badan Usaha
1. Komisari/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama No. Identitas Jabatan Dalam Badan Usaha

110302190593000
1 SAID RACHMAN Komisaris
1

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan Dalam Badan Usaha

Muhammad 1171041171191000
1 Direktur
Firdaus 2
Putri Khaira
2 1171045607960003 Wakil Direktur
Mauliza

D. Izin Usaha

1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi a. Nomor : 1-022208-1171-1-

2. Masa Berlaku Izin Usaha
3. Instansi Pemberi Izin
4. Kualifikasi Usaha
001921
b. Tanggal : 13 Februari 2019
: s/d. Tanggal : 31 Desember 2020
: Pemerintah Kota Banda Aceh
: DPM - PTSP
: Kecil/ Grade 2

E. Sertifikat Banda Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha a. Nomor : 0699688

(Bangunan Gedung) b. Tanggal : 7 Februari 2019
2. Masa Berlaku Izin Usaha : S/d. Tanggal: 06 Februari 2022
3. Instansi Pemberi Izin : Lembaga Pengembangan Jasa
Konstruksi Provinsi Aceh

1. Sertifikat Badan Usaha a. Nomor : 0699689

(Bangunan Sipil) b. Tanggal : 07 Februari 2019
2. Masa Berlaku Izin Usaha : S/d. Tanggal: 06 Februari 2022
3. Instansi Pemberi Izin : Lembaga Pengembangan Jasa
Konstruksi Provinsi Aceh

F. Izin Lainnya

1. Surat Izin Tempat Usaha a. Nomor : 503/0262/DPMPTSP/2019

b. Tanggal : 14 Januari 2019
2. Masa Berlaku Izin Usaha : S/d. Tanggal: 14 Januari 2020
3. Instansi Pemberi Izin : Pemerintah Kota Banda Aceh
: DPM - PTSP
G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

Persentas
No Nama No. KTP Alamat
e
Jalan Pang Raes Nomor
1 Desa Ie Masen Kaye
Muhammad 1171041171191000
1 Adang, Kec Syiah 50 %
Firdaus 2
Kuala, Kota Banda
Aceh
Jalan Pang Raes Nomor
1 Desa Ie Masen Kaye
Putri Khaira
2 1171045607960003 Adang, Kec Syiah 25 %
Mauliza
Kuala, Kota Banda
Aceh
Dusun Aula Desa Kuta
SAID Padang Kec Suka
3 1103021905930001 25 %
RACHMAN Makmue Kab Nagan
Raya

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 90.257.636.2-101.000

2. Bukti Laporan Pajak Tahun a. Nomor : -
b. Tanggal : -
H. Data Tenaga Tetap Tenaga Ahli/Terampil

No Nama Tempat/Tanggal/Lahir Tingkat Pendidikan Profesi/Keahlian Pengalaman jabatan

Kerja
1 Muhammad Husnul Mubarak Kandang, 10/01/1989 SMK Pelaksana 5 Tahun Pelaksana
Pekerjaan jalan
2 Novriza Herian Syahputra Lhokseumawe, 27/08/1979 D III – Teknik Sipil Pengawas lapangan 5 Tahun Pengawas
Pekerjaan jembatan

Banda Aceh, 03 Juli 2019

CV. Sanggamara

Muhammad Firdaus
Direktur
 I. Data Pengalaman Perusahaan (Kurun Waktu 10 Tahun Terakhir)

Pemberi Tugas/ Tanggal

Pejabat Pembuat Kontrak Selesai
Komitmen Menurut
No Bidang/ Sub Bidang Loka
Nama Paket Pekerjaan BA
. Pekerjaan si No/
Nam Alamat/ Nila Kontra Serah
Tangg
a Telepon i k Terim
al
a

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIHIL________________________________________________________

Banda Aceh, 03 Juli 2019

CV. Sanggamara

Muhammad Firdaus
Direktur
 J. Data Pengalaman Perusahaan (Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir)

Pemberi Tugas/ Tanggal

Pejabat Pembuat Kontrak Selesai
Komitmen Menurut
No Bidang/ Sub Bidang Loka
Nama Paket Pekerjaan BA
. Pekerjaan si No/
Nam Alamat/ Nila Kontra Serah
Tangg
a Telepon i k Terim
al
a

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIHIL_____________________________________________________

Banda Aceh, 03 Juli 2019

CV. Sanggamara

Muhammad Firdaus
Direktur
 K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas/ Tanggal

Pejabat Pembuat Kontrak Selesai
Komitmen Menurut
No Bidang/ Sub Bidang Loka
Nama Paket Pekerjaan BA
. Pekerjaan si No/
Nam Alamat/ Nila Kontra Serah
Tangg
a Telepon i k Terim
al
a

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIHIL_______________________________________

Banda Aceh, 03 Juli 2019

CV. Sanggamara

Muhammad Firdaus
Direktur
L. Kualifikasi Keuangan
NIHIL __________________________________

Banda Aceh, 03 Juli 2019

CV. Sanggamara

Muhammad Firdaus
Direktur
M. Rekapitulasi Perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN)

FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT

KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN)
Nilai Gabungan
Barang/Jasa (Rp) TKDN
Uraian Pekerjaan Total Barang
Gabu-
DN LN Ribu % /
ngan
Rp KDN Jasa
(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8)
BARANG
I. Material
Langsung (Bahan
baku) (1A) (1B) (1C) (1D) (1E) (1G)
II. Peralatan
(Barang jadi) (2A) (2B) (2C) (2D) (2E) (2G)
A. Sub Total Barang (3A) (3B) (3C) (3D) (3E) (3G)
JASA
III. Jasa Umum (4A) (4B) (4C) (4D) (4E) (4G)
B. Sub Total Jasa (5A) (5B) (5C) (5D) (5E) (5G)

C. TOTAL Biaya (A
+ B) (6A) (6B) (6C) (6D) (6E) (6G)

Formulasi perhitungan :
Nilai Barang Total (3C) - Nilai Barang Luar Negeri
(3B)
Nilai Gabungan Barang dan Jasa (6C)
% TKDN =
(Gabungan +
Nilai Jasa Total(5C) - Nilai Jasa Luar Negeri (5B)
Nilai Gabungan Barang dan Jasa (6C)

Banda Aceh, 03 Juli 2019

CV. Sanggamara

Muhammad Firdaus
Direktur
N. Data Pekerjaan Yang Disubkontrakkan
NIHIL_______________________________________

Banda Aceh, 03 Juli 2019

CV. Sanggamara

Muhammad Firdaus
Direktur