FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama : KADIR RAMADAN

Jabatan : Direktur

No. Identitas : 7471051403880002

Bertindak untuk : CV. DYNAMITE ENGINEERING CONSULTANT

Dan atas nama

Alamat : Jl. Bunga kanaNo.14 C Kota Kendari– Sulawesi Tenggara

Telephone : 085241722846

Email : Cv.dynamiteengineering@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hokum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte

Pendirian Perusahaan Perseroan Comanditer CV. DYNAMITE ENGINEERING
CONSULTANT, NomorAHU-0904.AH.02.01 Tahun 2010 ; Notaris ERFANDI, SH.,M.kn di
Kendari
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I.
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
daftar hitam
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI

1 Nama : CV. DYNAMITE ENGINEERING CONSULTANT

2 Status :  Pusat Cabang

3 Alamat Kantor Pusat : Jl. Bunga kanaNo.14 C Kota Kendari– Sutra

No. Telepon : 085241722846

No. Fax : -
E-mail : Cv.dynamiteengineering@gmail.com

B. IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI

No. IUJK Pengawasan : 0253010062736Tanggal1 Desember 2020

No. IUJK Perencanaan : 0253010062736Tanggal1 Desember 2020
Masa Berlaku Ijin Usaha : Seumur Hidup
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Daerah Kota Kendari

C. IJIN USAHA LAINNYA

No. SITU : 0253010062736

Masa Berlaku SITU : 5 (Lima) Tahun
Instansi Pemberi Ijin : Walikota Kendari

No. NIB : 0220109180099

Masa berlaku NIB : Seumur Hidup
Instansi Pemberi Ijin : Pemerintah Kota Kendari

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian CV. DYNAMITE ENGINEERING CONSULTANT

a. Nomor Akta : 06
b. Tanggal : 20 Oktober 2020
c. Nama Notaris : ERFANDI, SH.,M.Kn

2. Akta Perubahan Terakhir

 a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :

E. PENGURUS
1. Direksi/PenaggungJawab/Pengurus Perusahaan
No. Nama No. KTP Jabatan dalam
Perusahaan
1. KADIR RAMADAN, ST 7471051403880002 Pesero Komanditer

2. RAMADHAN HIDAYAT PUTRA 7405040301970001 Wakil Direktur

3. EKO CAHYONO 7471100107060010 Pesero Komanditer

F. DATA KEUANGAN
Susunan Kepemilikan PerseroCV. DYNAMITE ENGINEERING CONSULTANT

No Nama No. KTP Alamat Prosentase

KADIR Jl. Bunga Kana No. 14 C

1. 7471051403880002 70%
RAMADAN, ST Kota Kendari – Prov. Sultra

RAMADHAN
2. 7405040301970001 Wakil Direktur 30%
HIDAYAT PUTRA

G. PAJAK

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 96.309.333.1-811.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahunan

Nomor/Tanggal : Terlampir

3 Bukti Laporan Bulan PPN/PPH

Bulan Terakhir Nomor/Tanggal : Terlampir