PENGADAAN PENGAWASAN

PEMBANGUNAN TURAP SUNGAI MAJAI

KEC. SANGATTA UTARA
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

CV.FINITE ELEMENT ENGINEERING

Tahun Anggaran 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : AKHMAD IKHLAS WARIS , ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
atas nama : CV.Finite Element Engineering

Alamat : Jl. Maros 5 Blok B No.84 Makassar 90242

Telepon / Fax : 081 241 001 431

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

akte pendirian Notaris Sitti Hasridah Rasyid, SH Nomor 02 tanggal 04 Oktober
2013, Akta perubahan Nomor 07 tanggal 27 Januari 2014 Notaris Sitti Hasridah
Rasyid, SH

2. Saya bukan sebagai pegawai negeri sipil (K/L/D/I)

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama Perusahaan : CV. FINITE ELEMENT ENGINEERING

2. Status : X Pusat Cabang Kemitrraan

3. Alamat : Jl. Maros 5 Blok B No.84 Makassar 90242

No. Telepon : 081 241 001 431

No. Fax : -
Email : finit3lement@dot.net

4. Alamat Kantor Pusat : Jl. Maros 5 Blok B No.84 Makassar - 90242

No. Telepon : -
No. Fax : -
Email : finit3lement@dot.net

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian
a. Nomor Akta : 02
b. Tanggal : 04 Oktober 2013
c. Nama Notaris : Sitti Hasridah Rasyid, SH

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 07
b. Tanggal : 27 Januari 2014
c. Nama Notaris : Sitti Hasridah Rasyid, SH
C. Pengurus Badan Usaha

1. Komisaris

Jabatan Dalam
No Nama No. KTP
Perusahaan

01. Tawakkal , ST 7371112405900009 Komisaris/Persero

Diam

2. Direksi/Pengurus Perusahaan

Jabatan Dalam
Nama No. KTP
Perusahaan

01. Ahkmad Ikhlas Waris , ST 7471041511850001 Direksi/Direktur

D. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)

No. IUJK : 503/0314/IUJK/BPTPM/07/2014

Masa berlaku Izin Usaha : 31 Desember 2016
Instansi pemberi Izin Usaha : PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
E. Izin Lainnya

Nomor SIUP : 503/0473/SIUPK-B/13/KPAP

Masa berlaku Izin Usaha : 07 Nopember 2018
Instansi pemberi izin Usaha : Kantor Pelayanan Administrasi dan
Perizinan Kota Makassar

Nomor SITU : 503/0513/IG-B/13/KPAP

Masa berlaku Izin Usaha : 07 Nopember 2018
Instansi pemberi izin Usaha : Kantor Pelayanan Administrasi dan
Perizinan Kota Makassar

Nomor TDP : 503/0473/TDPCV-B/13/KPAP

Masa berlaku Izin Usaha : 07 Nopember 2018
Instansi pemberi izin Usaha : Kantor Pelayanan Administrasi dan
Perizinan Kota Makassar

Nomor KTA : 15249/P/0453.SLS

Masa berlaku Izin Usaha : 31 Desember 2015
Instansi pemberi izin Usaha : INKINDO Prov. Sul Sel

Nomor SBU : 1-7371-02-008-1-20-139981

Masa berlaku Izin Usaha : 12 Juli 2014- 11 Juli 2017
Instansi pemberi Izin Usaha : LPJK INKINDO

Nomor SBU : 1-7371-03-008-1-20-139981

Masa berlaku Izin Usaha : 12 Juli 2014- 11 Juli 2017
Instansi pemberi Izin Usaha : LPJK INKINDO

Nomor SBU : 2-7371-14-008-1-20-139981

Masa berlaku Izin Usaha : 12 Juli 2014- 11 Juli 2017
Instansi pemberi Izin Usaha : LPJK - INKINDO
F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT ) / Susunan Persero ( untuk CV / Firma )

Prosenta
No Nama No. KTP Alamat se

Jl.Maros 5 Blok B
1 Tawakkal, ST 7371112405900 60%
N0.84 BSP
009
Makassar

BTN Multi Graha

2 Ahkmad Ikhlas Waris , ST 7471041511850 40%
blok B No. 6
001
Kendari

2. Pajak

Nomor Pokok Wajib Pajak 03.330.813.1-801.000

Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir S-

Nomor / Tanggal 05001287/PPWBIDR/WPJ.15/KP.0103/20
16
Tanggal 22 Februari 2016

Laporan Bulanan PPH Nomor /

Tanggal
PPh Pasal 21/26

PPh Pasal 25

PPN
G. Data Personil Inti (Tenaga Ahli/Teknis) CV. FINITE ELEMENT ENGINEERING
1. Tenaga Teknis
No. Nama
1 John Herianson Saragih, ST
2 Ir. Yudi
3 AKHMAD IKHLAS WARIS, ST
4 NASARUDDIN, ST
5 IBRAHIM RAY, ST
6 SURDIANTO, ST
7 ALI SAID, ST.
8 MARWAN ALFIUN SANDANG, ST
9 RONAL EKA PUTRA ANGI, ST
10 IRWAN, ST
11 RONAL JEFFRI PANGGULA, ST
2. Tenaga Non Teknis
No. Nama
1 IRAWATI , S.KOM
2 TAUFIK. T
Tanggal/Bulan/ Tingkat Keahlian/Spesifi Pengalaman
Kemampuan Manajerial No. dan Tahun Ijazah/Sertifikat
Tahun Lahir Pendidikan kasi Kerja (tahun)
Ijazah : 1571/J12.7/S1.TS/PP/2005
17 Desember 1975 S1 - Teknik Sipil Sipil 10 Ahli Sumber Daya Air- Madya
SKA : 1.2.211.2.105.09.104533
Ahli Madya Survey dan Pemetaan Ijazah : A. 0891/G.41/1991
14 Juni 1960 S1 - Teknik Sipil Sipil 8
Teristris SKA : 1.2.601.2.47.09.038167
Ijazah : 125849-H4-D/14793-111-2010
Sipil Geoteknik, Transportasi,
15 Nopember 1985 S1 - Teknik Sipil Sipil 7 SKA : 1.2.216.3.057.20.1005165
Keairan
SKA : 1.2.202.3.102.20.1005165
Ijazah : 115612-H4-D/13651-111-2008
Sipil Sturktur, Transportasi,
20 Oktober 1984 S1 - Teknik Sipil Sipil 6 SKA : 1.2.201.3.057.20.1048260
Keairan
SKA : 1.2.202.3.102.20.1005169
Ijazah : 130839-H4-D/15190-111-2011
Sipil Transportasi, Keairan,
25 Maret 1983 S1 - Teknik Sipil Sipil 6 SKA : 1.2.202.3.102.20.1005163
Struktur
SKA : 1.2.212.3.057.20.1047772
14 April 1984 S1 Teknik Sipil Sipil 4 Sipil Keairan Ijazah : 130841-H4-D/15192-111-2011
Ijazah : 128122-H4-D/14894-511-2010
24 Juni 1984 S1 - Arsitektur Arsitektur 4 Arsitektur Interior & Exterior
SKA : -
Ijazah : 147277-UN4-D/17291-111-2013
19 Maret 1988 S1 - Teknik Sipil Sipil 3 Sipil Keairan, Transportasi
SKA : 1.2.203.3.105.09.129324
19 Januari 1988 S1 - Teknik Sipil Sipil 3 Sipil Geoteknik Ijazah : 150489-UN4-D/17496-111-2013
Ijazah : 147280-UN4-D/17295-111-2013
19 Oktober 1988 S1 Teknik Sipil Sipil 3 Sipil Keairan
SKT : 10511438/BSK-HIPTASI/TS048/2014
Ijazah : 150489-UN4-D/17496-111-2013
25 September 1989 S1 - Teknik Sipil Sipil 3 Sipil Transportasi
SKT : 10511441/BSK-HIPTASI/TS048/2014
Tanggal/Bulan/ Tingkat Pengalaman
Jabatan Profesi / Keahlian No. dan Tahun Ijazah/Sertifikat
Tahun Lahir Pendidikan Kerja (tahun)
14 Agustus 1983 Sarjana Komputer Staf. Administrasi 6 Administrasi dan Komputer Ijazah : 4544-01-011-3234-08
3 Mei 1988 SMK Kejuruan Staf Keuangan 2 Administrasi dan Keuangan Ijazah : DN-19MK0556233
H. DATA FASILITAS / PERALATAN / PERLENGKAPAN YANG MENDUKUNG

Kapasitas
No. Jenis Peralatan /Perlengkapan Jumlah atau output Merk dan Type Tahun Pembuatan Kondisi Lokasi Sekarang Bukti Kepemilikan
pada saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I RUANG KANTOR
1 Ruang Kantor 1 Unit 2014 Baik Waisai

II ALAT KANTOR
Meja tulis 1 Set 6 Orang Buatan Meubel 2014 Baik Waisai
Lemari 2 Buah - 2013 Baik Waisai
Dell, Asus, Acer, Toshiba, vaio,
Laptop 6 Unit 2012 Baik Waisai
Compaq
Kalkulator 1 Buah Casio 2009 Baik Waisai
Printer Canon iP 2770 1 Unit Canon 2010 Baik Waisai
Printer Canon A3 Pixma iX 6560 1 Unit Canon 2012 Baik Waisai
Printer Epson L1300 A3 1 Unit Epson 2014 Baik Waisai
Printer Epson L300 2 Unit Epson 2014 Baik Waisai
White Board 1 Unit - 2014 Baik Waisai

III PERLENGKAPAN SURVEY / JELAJAH

Tenda Dome 2 Buah 10 Orang Lafuma 2014 Baik Waisai
Matras 6 Buah 6 Orang - 2014 Baik Waisai
Carier 2 Buah Boogie, Avtec 2008 Baik Waisai
Trangia 2 Buah Trangia 2014 Baik Waisai

IV PERALATAN
Total Station 1 Unit Sokkia 2008 Baik Waisai
Kamera 1 Unit Samsung 2014 Baik Waisai
Kompas 1 Unit - 2013 Baik Waisai
GPS 1 Unit Garmin Montana 2012 Baik Waisai
Meter Roll 1 Unit - 2014 Baik Waisai

V KENDARAAN
Sepeda Motor 1 Unit Yamaha Vixion 2014 Baik Waisai K-09066897
Sepeda Motor 1 Unit Yamaha X Ride 2014 Baik Waisai K-09066898
Sepeda Motor 1 Unit Yamaha Xeon GT 125 2014 Baik Waisai BPKB
I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN DALAM KURUN WAKTU 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR

Bidang Sub / Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kontrak Tanggal selesai menurut
NO Nama Paket Pekerjaan bidang Lokasi
Nama Alamat/ No Tlp. No. / Tgl Nilai (Rp) Kontrak BA Serah Terima
Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PERENCANAAN / PENGAWASAAN
19.a/PT.MMT-SPP/II/2014
PERENCANAAN TEKNIS KEGIATAN BIDANG KAB.RAJA PT.MEDIA MULTI Waisai, Distrik Waigeo
1 SIPIL Rp 289.321.200,00 19-Feb-14 19-Apr-14
PENGAIRAN AMPAT TEKNIK Selatan Tanggal 19 Februari 2014

PENGADAAN JASA PENGAWASAN SEMENISASI KAB.RAJA PT.MEDIA MULTI Waisai, Distrik Waigeo 11.a/PT.MMT-SPP/II/2014
2 JALAN LINGKUNGAN SIPIL
AMPAT TEKNIK Selatan Rp 95.400.000,00 11-Jul-14 17-Des-14
Tanggal 11 Juli 2014

PENGADAAN JASA KONSULTANSI PENGAWASAN Kompleks Kantor

KAB.RAJA DINAS PEKERJAAN 615/169.M/SPK/APBD/PU/2014
3 PEMBANGUNAN TALUD PENAHAN GELOMBANG DI SIPIL UMUM
Bupati dan dinas Rp 49.500.000,00 16-Sep-14 26-Des-14
AMPAT
DABATAN Otonom, Waisai Tanggal 16 September 2014

Kompleks Kantor
DINAS PEKERJAAN
PENGAWASAN PENATAAN KOMPLEKS KANTOR
4 BUPATI DAN DINAS OTONOM SIPIL
KAB.RAJA
UMUM
Bupati dan dinas 621.5/185.A/SP/WAS/APBD/PU/2014 Rp 74.100.000,00 08-Okt-14 23-Des-14
AMPAT
Otonom, Waisai Tanggal 08 Oktober 2014

J. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN SEJENIS DALAM KURUN WAKTU 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR
Bidang Sub / Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kontrak Tanggal selesai menurut
NO Nama Paket Pekerjaan bidang Lokasi
Nama Alamat/ No Tlp. No. / Tgl Nilai (Rp) Kontrak BA Serah Terima
Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PENGAWASAN

11.a/PT.MMT-SPP/II/2014
PENGADAAN JASA PENGAWASAN SEMENISASI KAB.RAJA PT.MEDIA MULTI Waisai, Distrik Waigeo
1 SIPIL TEKNIK Selatan Rp 95.400.000,00 11-Jul-14 17-Des-14
JALAN LINGKUNGAN AMPAT Tanggal 11 Juli 2014

PENGADAAN JASA KONSULTANSI PENGAWASAN Kompleks Kantor

KAB.RAJA DINAS PEKERJAAN 615/169.M/SPK/APBD/PU/2014
2 PEMBANGUNAN TALUD PENAHAN GELOMBANG DI SIPIL Bupati dan dinas Rp 49.500.000,00 16-Sep-14 26-Des-14
AMPAT UMUM
DABATAN Otonom, Waisai Tanggal 16 September 2014
 K. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DIKERJAKAN
Bidang Sub / Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir
NO Nama Paket Pekerjaan bidang Lokasi Kontrak
Nama Alamat/ No Tlp. No. / Tgl Nilai (Rp) Realisasi
Pekerjaan (Rencana)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PERENCANAAN / PENGAWASAN

NIHIL

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh
rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Makassar, 14 April 2016

CV.Finite Element Engineering

Akhmad Ikhlas Waris, ST

Direktur