COMPANY PROFILE

CV. AIDA PRATAMA

Jl. MH. Thamrin No. 37 A Palu -Sulawesi Tengah
Telp : 0451-4012925 , Email: aida1-palu@gmail.com
NPWP: 76.615.611.1-831.000
Bank Sulteng No. Rek : 0010107001800

GENERAL CONTRACTOR AND SUPLIER

PALU - SULAWESI TENGAH
2019
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AYU NING TIAS

Jabatan : Direktur
Bertindak a.n : CV. AIDA PRATAMA
Alamat : Jl. MH. Thamrin No 37.A Palu
No. Telp : 0451-4012925/ 081241243555
Email : aida1.palu@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan akta
notaris Pendirian Perusahaan No. 30, Tanggal 17 (Tujuh Belas) Bulan Juni Tahun
2016, Notaris HASNA, SH.M.Kn di Kota Palu Sulawesi Tengah
2. Saya bukan sebagai pegawai kementrian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi
3. Saya tidak menjalani sanksi pidana
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini
5. Sala satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
daftar hitam
7. Data-data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut
LEGALITAS PERUSAHAAN

1. Nama (PT/CV/Firma/ : CV. AIDA PRATAMA

Koperasi

2. Status (PT/CV/Firma/ : √
Pusat Cabang
Koperasi

3. Alamat (PT/CV/Firma/ : Jl. MH. Thamrin No 37.A Palu

No. Telepon :
No. Fax :
Email :

4. Alamat Kantor Pusat : Jln Manguni Raya No.23 Perkamil

Kota Manado
Koperasi
No. Telepon : 0451-4012925/ 081241243555
No. Fax :
Email : nyali.putra.halilintar@gmail.com

A. Ijin Usaha

No. IUJK : 1.7271.2.00023.014682 Tanggal 29 Maret

Masa berlaku ijin usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha
2018
: 29 Maret 2018
: Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu pintu
Pemerintah Kota Palu

No. SBU : 0-7271-06-131-1-19-014682

Tanggal 02 Pebruari 2018
Masa berlaku SBU : 01-02-2021
Instansi Pemberi SBU : LPJK Provinsi Sulawesi Tengah
1. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian
PT/CV/Firma/Koperasi
a. Nomor Akta : 30, Tanggal
b. Tanggal : 17 Juni Tahun 2016
c. Nama Notaris : HASNA, SH.M.Kn
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :

B. Pengurus Perusahaan

1. Direktur (CV)
No. Nama No. KTP Alamat jabatan

1. AYU NING TIAS 7271036806910002 Jl. Meranti No 9 Kel DIREKREIS

Tinggede Kab sigi

2. HANDRI HAKIM 7271032387870002 Jl. Tavajunka Mas WK.

Blok B No 3 Palu DIREKTUR

2. Direksi/ Penanggung Jawab/ Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan
1 AYU NING TIAS 7271036806910002 Direktris
 C. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV / Firma)

No NAMA No. KTP Alamat Jabatan

. (JABATAN) sAHAM

1. AYU NING TIAS 7271036806910002 Jl. Meranti No 9 Kel 80 %

(DIREKTRIS) Tinggede Kab sigi
7271032387870002 Jl. Tavajunka Mas
2. HANDRI HAKIM 10%
(WK. DIREKTUR) Blok B No 3 Palu

3. DIDIK SUHARTO 7271032810630002 10%

Jl. Merpati No16 A Palu
(PERSERO DIAM)

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 76.615.611.1-831.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir : 7111606405196718931

Tanggal Bukti Penerimaan : 18 Juni 2019

 D. Data Personil Inti (Tenaga Ahli/teknis badan usaha)

No Nama Tg//Bln/Thn Tingat Jabatan Dalam Pengalaman Profesi/Keahlian Tahun Sertifikat/ijazah

Lahir Pendidikan Pekerjaan Kerja
1 2 3 4 5 6 7 8

1 ABDUL MALIK LASUPU, 01-02-1990 S1 -Teknik Team Leader/ 7 Tahun SKT- TA 022 2.1.022.1.150.10.268430
ST Sipil Site Manejer Pelaksana Bangunan 16 Juli 2019
Yudisium Gedung/Pekerjaan
2-10- 2012 Gedung Tingkat-1 114.4.1.2682
Tahun 2012

2. CALVIN PASAUNG, ST 09-02-1990 S1-Teknik Juru Gambar 5 Tahun SKT- TA 003 2.1.003.1.150.19.267759
Arsitek Draftmen Juru Gambar 16 Juli 2019
Arsitektur Yudisum Draftmen Arsitektur
21-02-2014 Tingkat-1 0064/41.06.S1/2014

3. AGUS SUPRIADIN, 22/08/1984 D3 TEKNIK Petugas K3 5 Tahun Sertifikat SMK-3 2301/INA.0728/SULTENG.0137/

AMD SIPIL Konstruksi Konstruksi /PY.77-81/BIMTEK.SMK3-
SULTENG. 2012

4 HASRUL, A.MD 03/02/1982 D3 tEKNIK Mandor SKT-Mandor 2.1.022.1.150.19.268430

Pemasangan Pemasangan Atap 16 Juli 2019
Atap Baja Baja Ringan TS 056
Ringan KELAS 1

5 SUKIRMAN SAH 22/08/1989 SMA Tukang Tukang Rangka 2.2.055.1.150.19.268431

Rangka Aluminium - Kelas I 16 Juli 2019
Aluminium -
6 HANDRI HAKIM SMA Tukang Tukang Rangka 2.2.055.1.150.19.268432
Rangka Aluminium - Kelas I 16 Juli 2019
Aluminium -

7 ADRIAN LOMBONUNU SMA Tukang Pasang tukang pasang 2.1.007.1.150.19.267755

Keramik keramik
TIngkat I 16 Juli 2019

8 EMIL SALIM 08/09/1975 SMA Tukang Tukang 2.1.009.1.150.19.268433

PODUNGGE Kayu/Carpenter Kayu/Carpenter 16 Juli 2019
(Termasuk (Termasuk Kayu
Kayu Bangunan)
Bangunan)

9 MOH. FAUZAN S. 06/09/1991 SMA LOGISTIK IJAZAH SMA MA. 22000 750
SURALELE