CV.

NAILAH MULTICON
ARCHITECTURE, ENGINEERING & CONSULTANT
Kantor : Kompleks Nusa Tamalanrea Indah (NTI) Blok DB/21 Tamalanrea Makassar 90245
HP +628124173686 Email cv_nailahmulticon11@yahoo.co.id

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDILLAH BURHAN, ST., MT
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. NAILAH MULTICON
Alamat : Komp. Nusa Tamalanrea Indah (NTI) Blok DB No. 21 Makassar
Telepon/Fax : -
Email : cv_nailahmulticon11@yahoo.co.id

Dalam rangka pengadaan Paket Pekerjaan Jasa Konsultansi Pengawasan (DAK) Paket VI
Pemeliharaan Jalan Ruas Kanreapia – Bolaromang Kab. Gowa dengan ini menyatakan
bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP K/L/D/I dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi
KKN dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Makassar, 14 Maret 2022

CV. NAILAH MULTICON

ABDILLAH BURHAN, ST., MT

Direktur

CV. Nailah Multicon

 CV. NAILAH MULTICON
ARCHITECTURE, ENGINEERING & CONSULTANT
Kantor : Kompleks Nusa Tamalanrea Indah (NTI) Blok DB/21 Tamalanrea Makassar 90245
HP +628124173686 Email cv_nailahmulticon11@yahoo.co.id

ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDILLAH BURHAN, ST.,MT
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. NAILAH MULTICON
Alamat : Komp. Nusa Tamalanrea Indah (NTI) Blok DB No. 21 Makassar
Telepon/Fax : -
Email : cv_nailahmulticon11@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta
Pendirian Notaris WIDARTININGSIH, SH No. 04 Tanggal 08 September 2011 dan
Akta Perubahan Notaris IWAN AMPULEMBANG, SH No. 01 Tanggal 01 Nopember
2019;
2. Saya bukan pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. Data-data saya/badan yang saya wakili adalah sebagai berikut :

CV. Nailah Multicon

A. Data Administrasi

1. Nama CV : CV. NAILAH MULTICON

2. Status : Pusat
3. Alamat Kantor : Komp. Nusa Tamalanrea Indah Blok DB No. 21 Makassar

Telepon : -
No. Fax : -
Email : cv_nailahmulticon11@yahoo.co.id

B. Ijin Usaha

1. IUJK Perencanaan Rekayasa : No. 503/0988/IUJK/DPM-PTSP/II/2020

Tanggal 07 Februari 2020
2. Masa berlaku Izin Usaha : 17 Februari 2023
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : Dinas Penanaman Modal Dan PTSP
Pemkot. Makassar

1. IUJK Pengawasan Rekayasa : No. 503.1/0979/IUJK/DPM-PTSP/II/2020

17 Februari 2010
2. Masa berlaku Izin Usaha : 17 Februari 2023
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : Dinas Penanaman Modal Dan PTSP
Pemkot. Makassar

1. SBU Perencanaan Arsitektur : Nomor : 1 - 7371 - 01 - 008 - 1 - 20 - 140216

Tanggal Dikeluarkan : 13 Januari 2022
Sub.Klasifikasi : a. Jasa Desain Arsitektural (AR102)

2. Masa berlaku Izin Usaha : 12 Januari 2025

3. Instansi Pemberi Izin Usaha : INKINDO Prov. Sulawesi Selatan & LPJK

CV. Nailah Multicon

1. SBU Perencanaan Rekayasa
Tanggal Dikeluarkan
Sub. Klasifikasi
2. Masa berlaku Izin Usaha
3. Instansi Pemberi Izin Usaha
1. SBU Pengawasan Rekayasa
Tanggal Dikeluarkan
Sub. Klasifikasi
2. Masa berlaku Izin Usaha
3. Instansi Pemberi Izin Usaha
C. Ijin / Syarat Lainnya
1. Surat NIB
2. Masa berlaku Izin Usaha
3. Instansi Pemberi Izin Usaha
1. Surat PKP. Badan Usaha
2. Masa berlaku Izin Usaha
3. Instansi Pemberi Izin Usaha
: Nomor : 1 - 7371 - 02 - 008 - 1 - 20 - 140216
: 13 Januari 2022
: a. Jasa Desain Rekayasa Untuk Konstruksi
Pondasi Serta Struktur Bangunan (RE102)
b. Jasa Desain Rekayasa Untuk Pekerjaan
Teknik Sipil Keairan (RE103)
c. Jasa Desain Rekayasa Untuk Pekerjaan
Teknik Sipil Transportasi (RE104)
: 12 Januari 2025
: INKINDO Prov. Sulawesi Selatan & LPJK
: Nomor : 2 - 7371 - 14 - 008 - 1 - 20 - 140216
: 13 Januari 2022
: a. Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Bangunan
Gedung (RE201)
b. Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik
Sipil Transportasi (RE202)
c. Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik
Sipil Air (RE203)
: 12 Januari 2025
: INKINDO Prov. Sulawesi Selatan & LPJK
: a. Nomor : 9120014181592
b. Tanggal 19 November 2019
:-
: Pemerintah Republik Indonesia
: a. Nomor : S-8PKP/WPJ.15/KP.0203/2015
b. Tanggal 12 Januari 2015
:-
: Kantor Wilayah DPJ Sul-Sel, Barat & Tenggara
KPP Pratama Makassar Selatan
CV. Nailah Multicon
D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian CV. NAILAH MULTICON

a. Nomor Akta : 04
b. Tanggal : 08 September 2011
c. Nama Notaris : WIDARTININGSIH, SH

2. Akta Perubahan CV. NAILAH MULTICON

c. Nomor Akta : 01
d. Tanggal : 01 Nopember 2020
c. Nama Notaris : IWAN AMPULEMBANG, SH

E. Pengurus Perusahaan

1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama Nomor KTP Jabatan dalam Perusahaan

1.

2.

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No. Nama Nomor KTP
Perusahaan

1. Nyonya Hariati N, A.Mk 7371144506830023 Persero Komanditer

2. Abdillah Burhan, ST.,MT 7371142006790001 Direktur

CV. Nailah Multicon

F. Data Keuangan

1. Susunan Persero

Persen-
No. Nama No. KTP Alamat
tase (%)
Komp. Nusa
Tamalanrea
1 Nyonya Hariati N, A.Mk 7371144506830023 Indah (NTI) 15%
Blok DB/21
Makassar
Komp. Nusa
Tamalanrea
2 Abdillah Burhan, ST.,MT 7371142006790001 Indah (NTI) 85%
Blok DB/21
Makassar

2. Pajak Tahunan

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 70.468.981.9-801.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun : -
Terakhir

CV. Nailah Multicon

 G. Data Personalia (Tenaga Ahli dan Tetap Pendukung)

Tanggal/Bulan / Tingkat Keahlian/ Pengalaman Kemampuan

Nama Tahun Sertifikat/ Ijazah
No. Tahun Lahir Pendidikan Spesialisasi Kerja (Tahun) Manajerial

Ijazah : 228/091004/81/2010
S1 Teknik Ahli K3 Konstruksi
1. Ismail Kadir, ST 20 Oktober 1981 3 Tahun K3 Konstruksi SKA :
Sipil Muda
1.6.603.3.143.20.108.7751
Ijazah : 149/A.08/FTK-SI/S1-
S1 Teknik Ahli Teknik Jalan Insfector UMI/2018
2. Andi Asrianto, ST 09 Februari 1993 2 Tahun
Sipil Muda Lapangan SKA :
1.2.202.3.194.18.1915152

CV. Nailah Multicon

H. PERALATAN

Bukti Pemilikan
Jml/ Kapasitas/ Out Kerk, Type dan No Lokasi
No Nama Peralatan Sat Tahun Pembuatan Kondisi Milik Sendiri/
Luas Put Seri/ Mesin/ Alat Sekarang
Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A. PERALATAN
1 Kendaraan Roda 4 (Mobil) 1 Unit 1200 CC Toyota Calya 2017 Baik Makassar Milik Sendiri

2 Printer 1 Buah A4 Epson L210 2013 Baik Makassar Milik Sendiri

3 Laptop 1 Unit 2 GB Acer 2013 Baik Makassar Milik Sendiri

4 Alat Ukur (GPS) 1 Unit 4 GB Garmin 2013 Baik Makassar Milik Sendiri
Kendaraan Roda 2
5 (Mototr) 1 Unit 113 CC Honda Beat 2014 Baik Makassar Milik Sendiri

CV. Nailah Multicon

I. Data Pengalaman Perusahaan Bidang Sipil Transportasi (RE 202) 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir

Pemberi Tugas/ Kontrak *) Tanggal Selesai

Bidang/Sub
Nama Paket Pengguna Jasa Menurut
Bidang
No Pekerjaan Lokasi Alamat / Nomor / B.A Serah
Pekerjaan Nama Nilai Kontrak
Telepon Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jl. Harapan Baru 489/PPK/DAK-
Kab. Sidenreng
Pengawasan DAK Sipil Transportasi Dinas Bina Marga Kompleks SKPD Blok TP/BPPJ/BINA
1 Rappang 23.864.000,- 24-12-2014 24-12-2014
Transportasi Pedesaan / RE 202 Kab. SIDRAP C No. 22 Kabupaten MARGA
Sulawesi Selatan
SIDRAP Tgl. 24-09-2014

Jl. Harapan Baru

Kab. Sidenreng 1582/PPK-PPJ/BINA
Pengawasan Pembangunan Sipil Transportasi Dinas Bina Marga Kompleks SKPD Blok MARGA
2 Rappang 12.721.000,- 11-12-2014 11-12-2014
Talud TA. 2014 / RE 202 Kab. SIDRAP C No. 22 Kabupaten tgl 11-09-2014
Sulawesi Selatan
SIDRAP

Jl. Harapan Baru 427/PPK-

Kab. Sidenreng
Pengawasan Peningkatan Sipil Transportasi Dinas Bina Marga Kompleks SKPD Blok PWSCT/PPJ/BINA
3 Rappang 29.150.000,- 08-08-2015 08-08-2015
Jalan Kerikil TA. 2015 / RE 202 Kab. SIDRAP C No. 22 Kabupaten MARGA
Sulawesi Selatan
SIDRAP tgl 08-05-2015

Jl. Harapan Baru 544/PPK-

Kab. Sidenreng
Pengawasan Pembangunan Sipil Transportasi Dinas Bina Marga Kompleks SKPD Blok TALUD/PPJ/BINA
4 Rappang 9.856.000,- 30 -10 - 2015 30 -10 - 2015
Talud TA. 2015 / RE 202 Kab. SIDRAP C No. 22 Kabupaten MARGA
Sulawesi Selatan
SIDRAP 15 tgl 10-06-2015

Jl. A.Pangeran
Pengawasan Konstruksi Dinas Tata Ruang dan 056/1208/P.Permuk
Sipil Transportasi Kota Makassar Pettarani Kotak Pos
5 Pembuatan Jalan Permukiman Provinsi iman 49.727.000,- 31 – 08 - 2015 31 – 08 - 2015
/ RE 202 Sulawesi Selatan No 552 Tgl. 03-06-2015
Lingkungan Sulawesi Selatan
Telp. (0411) 458489

Pengawasan Teknis I Paket Dinas PU dan 600/32/SPK/KPA/P

Sipil Transportasi Kab. Bantaeng Jl. Kartini No. 02
6 Pekerjaan Pedestrian Jl. Kimpraswil Kab. UK-BM/V/2016 50.000.000,- 21 – 10 - 2016 21 – 10 - 2016
/ RE 202 Sulawesi Selatan Telp. (0413) 22278
Kompleks Perkantoran CS Bantaeng Tgl. 25-05-2016

136/Sti.08/KS.01.7/
Sekolah Tinggi Agama Jl. Amal Bakti Kec.
Pengawasan Perintisan Sipil Transportasi Kota Pare Pare PPK-
7 Islam Negeri Pare Soreang Parepare 5.760.000,- 07-08-2016 07-08-2016
Jalan STAIN Parepare / RE 202 Sulawesi Selatan BARJAS/VI/2016
Pare (STAIN) Telp. (0421) 21307
Tgl. 09-06-2016
 Dinas Pertanian, 085/01/PGWS-
Pengawasan Teknis Jalan Jl. Jendral A. Yani Km.
Sipil Transportasi Kota Pare - Pare Kehutanan, JLN.JMBTN/PPK-
8 Produksi dan Jembatan 6 Pare – Pare 35.000.000,- 02-11-2016 02-11-2016
/ RE 202 Sulawesi Selatan Perikanan, dan PKPK
Tambak Telp. (041) 26415
Kelautan Tgl. 12-05-2016

Pengawasan Teknis Paket Dinas PU dan 600/78/SPK/KPA/P

Sipil Transportasi Kab. Bantaeng Jl. Kartini No. 02
9 Ruas Panjang – Biringere Kimpraswil Kab. UK-BM/IX/2016 50.000.000,- 28-12-2016 28 – 12 - 2016
/ RE 202 Sulawesi Selatan Telp. (0413) 22278
(lanjutan) 1 Paket Bantaeng Tgl. 30-09-2016

Dinas PU dan 600/83/SPK/KPA/P

Pengawasan Teknis Paket Sipil Transportasi Kab. Bantaeng Jl. Kartini No. 02
10 Kimpraswil Kab. UK-BM/IX/2016 50.000.000,- 27-12-2016 27 – 12 - 2016
Jalan Bete-Bete 1 Paket / RE 202 Sulawesi Selatan Telp. (0413) 22278 Tgl. 29-09-2016
Bantaeng

Pengawasan Teknis Paket Dinas PU dan 600/71/SPK/KPA/P

Sipil Transportasi Kab. Bantaeng Jl. Kartini No. 02
11 Ruas Layoa – Langiria 1 Kimpraswil Kab. UK-BM/IX/2016 45.000.000,- 28-12-2016 28 – 12 - 2016
/ RE 202 Sulawesi Selatan Telp. (0413) 22278 Tgl. 30-09-2016
Paket Bantaeng

Pengawasan Teknis Paket Dinas PU dan 600/77/SPK/KPA/P

Sipil Transportasi Kab. Bantaeng Jl. Kartini No. 02
12 Ruas Baroe – Tindangkeke Kimpraswil Kab. UK-BM/IX/2016 50.000.000,- 28-12-2016 28 – 12 - 2016
/ RE 202 Sulawesi Selatan Telp. (0413) 22278 Tgl. 30-09-2016
1 Paket Bantaeng

Jl. Harapan Baru 933/PPK-PPI-

Pengawasan Peningkatan
Sipil Transportasi Kab. SIDRAP Dinas Bina Marga Kompleks SKPD Blok BANPROP/PPJ/BIN
13 Jalan Kerikil (Bantuan 87.000.000,- 14 – 12 - 2016 14 – 12 - 2016
/ RE 202 Sulawesi Selatan Kab. SIDRAP C No. 22 A MARGA
Provinsi)
Telp. Tgl. 15-08-2016

Jl. Harapan Baru 444/PPK-PWSCT-

Pengawasan Pembangunan
Sipil Transportasi Kab. SIDRAP Dinas Bina Marga Kompleks SKPD Blok DAK/PPJ/BINA
14 Jalan DAK Transportasi 38.269.000,- 12 – 11 - 2016 12 – 11 - 2016
/ RE 202 Sulawesi Selatan Kab. SIDRAP C No. 22 MARGA
Perdesaan TA. 2016
Telp. Tgl. 12-07-2016

Kabupaten Dinas Pekerjaan Jl. Kartini No. 2 600/10/SPK/KPA/P

Pengawasan Teknis Jalan Sipil Transportasi
15 Bantaeng Umum dan Penataan Bantaeng UPR-BJJ/III/2017 50.000.000,- 05-08-2017 05-08-2017
Bateballa Taruttu Campaga / RE 202
Sulawesi Selatan Ruang Telp. (0413) 22278 Tgl. 09-03-2017

Kabupaten Dinas Pekerjaan Jl. Kartini No. 2 600/09/SPK/KPA/P

Pengawasan Teknis Jalan Sipil Transportasi
16 Bantaeng Umum dan Penataan Bantaeng UPR-BJJ/III/2017 50.000.000,- 09-03-2017 05-08-2017
Pundingin - Parigi / RE 202
Sulawesi Selatan Ruang Telp. (0413) 22278 Tgl. 09-03-2017

Kabupaten Dinas Pekerjaan Jl. Kartini No. 2 600/11/SPK/KPA/P

Pengawasan Teknis Jalan Sipil Transportasi UPR-BJJ/III/2017
17 Bantaeng Umum dan Penataan Bantaeng 50.000.000,- 09-03-2017 05-08-2017
Parigi-Bungloe / RE 202 Tgl. 09-03-2017
Sulawesi Selatan Ruang Telp. (0413) 22278

Kabupaten Dinas Pekerjaan Jl. Kartini No. 2 600/01/SPK/KPA/P

Pengawasan Teknis Batu Sipil Transportasi UPR-BJJ/II/2018
18 Bantaeng Umum dan Penataan Bantaeng 50.000.000,- 09-02-2018 08-07-2018
Pakke-Pabulengang / RE 202 Tgl. 09-02-2018
Sulawesi Selatan Ruang Telp. (0413) 22278
 01/DPUPR-
Pengawasan Pembangunan Dinas Pekerjaan Jl. Tamanurung No. 2
Sipil Transportasi Kabupaten Gowa GW/PJ.DAU/KONT/
19 Jalan (DAU) Tahun Umum dan Penataan Sungguminasa 485.925.000,- 25-06-2018 06-12-2018
/ RE 202 Sulawesi Selatan VI/2018
Anggaran 2018 Ruang Telp.
Tgl. 25-06-2018
600/03/SPK-WAS-
Kabupaten
Dinas Pekerjaan Jl. KH.Abdul Kadir DAU/BM-
Pengawasan Teknis Sipil Transportasi Kepulauan
20 Umum dan Penataan Kasim No 7 Bontoharu PJD/VIII/2018/PUT 50.000.000,- 13-12-2018 13-12-2018
Wilayah Kepulauan / RE 202 Selayar Sulawesi
Ruang Telp. R
Selatan
Tgl.16-08-2018
600/01/SPK-WAS-
Kabupaten DAU/BM-
Dinas Pekerjaan Jl. KH.Abdul Kadir
Pengawasan Teknis Sipil Transportasi Kepulauan Umum dan Penataan Kasim No 7 Bontoharu PJD/VIII/2018/PUT
21 50.000.000,- 13-12-2018 13-12-2018
Daratan Wilayah Utara / RE 202 Selayar Sulawesi Ruang Telp. R
Selatan Tgl.16-08-2018
600/01/SPK-WAS-
Kabupaten
Dinas Pekerjaan Jl. KH.Abdul Kadir DAU/BM-
Pengawasan Teknis Sipil Transportasi Kepulauan
22 Umum dan Penataan Kasim No 7 Bontoharu PENINGK/VIII/2018 50.000.000,- 13-12-2018 13-12-2018
Daratan / RE 202 Selayar Sulawesi
Ruang Telp. /PUTR
Selatan Tgl.16-08-2018
Pengawasan 1 Kabupaten Kutai 800/SPK/PGWS.1-
Kawasan Pusat SS.I/DPKP-
Pembangunan/Peningkatan Sipil Transportasi Timur Dinas Perumahan dan
23 Pemerintahan Bukit KT/IV/2018 49.562.000,- 17-05-2018 17-05-2018
Jalan Lingkungan Zona / RE 202 Kalimantan Kawasan Permukiman
Sangatta Selatan I Pelangi Sangatta Tgl. 02-04-2018
Timur

Pengawasan 2 Kabupaten Kutai 800/SPK/PGWS.2-

Kawasan Pusat
Pembangunan/Peningkatan Sipil Transportasi Timur Dinas Perumahan dan SS.I/DPKP-
24 Pemerintahan Bukit 49.440.000,- 17-05-2018 17-05-2018
Jalan Lingkungan Zona / RE 202 Kalimantan Kawasan Permukiman KT/IV/2018
Pelangi Sangatta
Sangatta Selatan I Timur Tgl. 02-04-2018
600/03-
Pengawasan 5 KONTRAK/Awas.Be
Kabupaten Kutai
Pembangunan/Peningkatan Kawasan Pusat nkeu-
Sipil Transportasi Timur Dinas Perumahan dan
25 Jalan Lingkungan Zona Pemerintahan Bukit RP.5/PERKIM/V/20 49.544.000,- 12-07-2018 12-07-2018
/ RE 202 Kalimantan Kawasan Permukiman
Rantau Pulung I (Bantuan Pelangi Sangatta 18
Timur
Keuangan Provinsi) Tgl.14-05-2018
600/03-
Pengawasan 2 KONTRAK/Awas.BE
Kabupaten Kutai
Pembangunan/Peningkatan Kawasan Pusat NKEU-
Sipil Transportasi Timur Dinas Perumahan dan
26 Jalan Lingkungan Zona Pemerintahan Bukit SGTII/PERKIM/IV/2 49.365.000,- 07-06-2018 07-06-2018
/ RE 202 Kalimantan Kawasan Permukiman
Sangatta Utara II (Bantuan Pelangi Sangatta 018
Timur
Keuangan Provinsi) Tgl.09-04-2018

Pengawasan Teknis Kabupaten SPK-

Jl. Jendral Sudirman
Terhadap Kegiatan Rehab Sipil Transportasi Sidenreng 006/21C00/06/201
27 Perum BULOG Sidrap No. 186 Pangkajene 49.365.000,- 28-06-2018 28-12-2018
Jalan dan Saluran Komplek / RE 202 Rappang 8
SUL-SEL
Pergudangan Ponrangae II Sulawesi Selatan Tgl.28-06-2018
Jl. Bessai Berinta
Pengawasan Pengadaan Kota Bontang Gedung Graha Taman 027.1/1041/PBJ.Dik
Sipil Transportasi Dinas Pendidikan dan
28 dan Pemasangan Paving Kalimantan Praja Lantai dasar bud.02/2019 7.914.500,- 19-06-2019 02-08-2019
/ RE 202 Kebudayaan
Blok SDN 006 BS Timur Bontang Tgl. 19-06-2019
75325 KAL-TIM
 Pengawasan Pembangunan Jl. RA.Besing 700/43/15/31/SPPP
Jalan Bulan Bulan – Patal Sipil Transportasi Kota Nunukan Dinas PUPRPP Kompleks Perkantoran /PGWS/DPUPRPKP-
29 05-12-2019 05-12-2019
Bulu – Mangolom DAK / RE 202 Kalimantan Utara Nunukan Gadis II Nunukan BM/V/2019 121.000.000,-
Reguler 77484 KAL-TARA Tgl. 06-05-2019

Jl. Harapan Baru

Pengawasan Pembangunan
Sipil Transportasi Dinas Pekerjaan Umum Kompleks SKPD Blok C 620/667/SPK/BANPRO
30. Jalan Ruas Bapangi – Padaelo Kab. Sidrap 34.661.000,- 21-10-2020 31-12-2020
/ RE 202 Dan Penataan Ruang No. 22 Kabupaten V/BM/BICIPTAPERA
- Lajonga TA. 2020
SIDRAP

12/PJK.DAU-
Paket XII Pengawasan KONT/KONS/DPUPR-
Sipil Transportasi Dinas Pekerjaan Umum Jl. Tumanurung No. 02
31. Pembangunan Jalan (DAU) Kab. Gowa GW/XI/2020 64.633.800,- 09-11-2020 28-12-2020
/ RE 202 Dan Penataan Ruang Sungguminasa
APBD-P Tgl. 09 November
2020

Pengawasan Peningkatan Sipil Transportasi Dinas Pekerjaan Umum Jl. Lasinrang No.26 09/SPK/Pjln-
32. Kab. Pinrang 49.800.000,- 24-11-2020 23-12-2020
Jalan Ruas Bungi-Rajang / RE 202 Dan Penataan Ruang Pinrang Was/PUPR/2020
 J. Data pekerjaan yang sedang dikerjakan
Bidang/Sub Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak *) Progres Terakhir
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi Nomor/ Prestasi
Pekerjaan Nama Alamat/ Telepon Tanggal Nilai (Rp.) Tanggal
Kerja (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

BELUM ADA

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan
dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (Dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

CV. NAILAH MULTICON

ABDILLAH BURHAN, ST.,MT

Direktur

CV. Nailah Multicon

 SURAT PERNYATAAN
(Tidak Akan Menuntut Ganti Rugi)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABDILLAH BURHAN, ST.,MT
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. NAILAH MULTICON
Alamat : Komp. Nusa Tamalanrea Indah (NTI) Blok DB No. 21 Makassar
Telepon/Fax :-
Email : cv_nailahmulticon11@yahoo.co.id
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan/tidak menuntut ganti rugi dalam bentuk
apapun yang timbul, baik materil dan non materil, secara pidana maupun perdata, apabila dalam
Dokumen Anggaran yang telah disyahkan (DIPA) APBD Tahun 2020, dananya tidak tersedia atau
tidak cukup tersedia yang akan mengakibatkan pemilihan penyedia barang/jasa yang telah
dilaksanakan batal demi hukum, dan termasuk apabila terjadi perubahan/pembatalan Daftar Isian
Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBD Tahun 2022 oleh Pemerintah/DPRD Kabupaten Gowa dan /
atau Pengguna Anggaran, sehubungan dengan keikutsertaan Perusahaan kami dalam seleksi jasa
konsultansi, untuk :
Paket Pekerjaan : Jasa Konsultansi Pengawasan (DAK) Paket VI Pemeliharaan Jalan Ruas
Kanreapia – Bolaromang Tahun Anggaran 2022

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Makassar, 14 Maret 2022

CV. NAILAH MULTICON

ABDILLAH BURHAN, ST.,MT

Direktur

CV. Nailah Multicon

 SURAT PERNYATAAN
(Tidak Menjalani Sanksi Pidana,Tidak Pailit dan Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABDILLAH BURHAN, ST.,MT
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. NAILAH MULTICON
Alamat : Komp. Nusa Tamalanrea Indah (NTI) Blok DB No. 21 Makassar
Telepon/Fax :-
Email : cv_nailahmulticon11@yahoo.co.id

Dengan ini menyatakan :

1. Tidak sedang menjalani sanksi pidana;

2. Tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
3. Badan usaha yang saya wakili tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan
Sehubungan dengan keikutsertaan perusahaan kami pada :
Paket Pekerjaan : Jasa Konsultansi Pengawasan (DAK) Paket VI Pemeliharaan Jalan Ruas
Kanreapia – Bolaromang Tahun Anggaran 2022

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Makassar, 14 Maret 2022
CV. NAILAH MULTICON

ABDILLAH BURHAN, ST.,MT

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
(Tidak Masuk Daftar Hitam)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABDILLAH BURHAN, ST.,MT
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. NAILAH MULTICON
Alamat : Komp. Nusa Tamalanrea Indah (NTI) Blok DB No. 21 Makassar
Telepon/Fax :-
Email : cv_nailahmulticon11@yahoo.co.id

Dengan ini menyatakan :

1. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam ;
2. Salah satu dan/ atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
Sehubungan dengan keikutsertaan perusahaan kami pada :
Paket Pekerjaan : Jasa Konsultansi Pengawasan (DAK) Paket VI Pemeliharaan Jalan Ruas
Kanreapia – Bolaromang Tahun Anggaran 2022
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Makassar, 14 Maret 2022
CV. NAILAH MULTICON

ABDILLAH BURHAN, ST.,MT

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
(Kebenaran Dokumen)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABDILLAH BURHAN, ST.,MT
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. NAILAH MULTICON
Alamat : Komp. Nusa Tamalanrea Indah (NTI) Blok DB No. 21 Makassar
Telepon/Fax :-
Email : cv_nailahmulticon11@yahoo.co.id
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk keperluan pelelangan Pekerjaan Jasa
Konsultansi Pengawasan (DAK) Paket VI Pemeliharaan Jalan Ruas Kanreapia –
Bolaromang Tahun Anggaran 2022, kami :

1. Menyampaikan data serta dokumen penawaran yang benar.

2. Tidak melakukan Kolusi (persekongkolan), penyuapan, pemalsuan dokumen dan korupsi.

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat ini tidak benar / palsu, maka kami
bersedia :

a. Perusahaan yang kami wakili digugurkan sebagai peserta lelang pekerjaan konstruksi
sesuai yang diatur dalam Peraturan Presiden RI No. 04 Tahun 2015 tentang perubahan
keempat atas Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 tentang pengadaan barang / jasa
Pemerintahan.
b. Direktur/Pimpinan Perusahaan dari seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang undangan.
c. Menerima hukuman social dari lingkungan kerja maupun masyarakat berupa penyampaian
informasi kepada publik tentang perbuatan dan sanksi yang dijatuhkan.

Demikian surat ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Makassar, 14 Maret 2022

CV. NAILAH MULTICON

ABDILLAH BURHAN, ST.,MT

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
(Sanggup Menyediakan Personil dan Peralatan)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABDILLAH BURHAN, ST.,MT
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. NAILAH MULTICON
Alamat : Komp. Nusa Tamalanrea Indah (NTI) Blok DB No. 21 Makassar
Telepon/Fax :-
Email : cv_nailahmulticon11@yahoo.co.id

Menyatakan bahwa perusahaan kami Sanggup menyediakan Personil dan Peralatan untuk
Paket Pekerjaan Jasa Konsultansi Pengawasan (DAK) Paket VI Pemeliharaan Jalan Ruas
Kanreapia – Bolaromang. Apabila surat pernyataan kami buat ini tidak benar, kami sanggup
menerima sanksi sesuai ketentuan perundang
– undangan yang berlaku.

Demikian surat ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Makassar, 14 Maret 2022
CV. NAILAH MULTICON

ABDILLAH BURHAN, ST.,MT

Direktur
 NOTARIS DAI'I PEJNENT Pffi'AT AKTA TANAH
. WII'ANflilIilGSIH. SH.
SK. MENTERI XEllll(tAl{ fr lOIn :C- lt}fr.{B.0l - IH. l*E
TATGGAI IG ffiRTH 1999
SK MENTERI NEGARA AGRTRN XEPAI.A BAT}TN PERTAIIfiilT{ ilASO{AL
NOMOR 17- XI - '
I9$,TAI{GGALSICI t$g

ilflt- , ,,i'.1-'"
i t-*^ '. -: r'-
I
, i .:'A
f \ "ti.uLu i -
\t.l{ir'
\r -g&ts'
':-ri'_"
-&rT I
- !,-* '
I ",v!?
! Eri-+
xy1:
t/' t"'-'*'
!.
i.

SALINAN AKTA

r!r=a==*==-* ?HHSEffi.$K Xmi$AffSIfHR

CV. ffAII.&$ SILTLEI{SH

Tanggal , 9L ftTITP}Yl ?91:::

Nomor
O{.-

Jl. Gunung Bawakaraeng No 758 iblp. (0411) 3627487,3616161, Fax. (illl) 3612889
MAKASSAR
 t

fuantrNlNcsilrjsH
MAKASSAR
dF
NO'IA8IS & PPAT
P=ffiRgfs*,t(gg€r*
r t,.$#a:*- g1l- FHILfiH l*S-TICtSf .
:,,i

*rtfii *iF!!*s: llbmr s O4.-*

F*dt lde*ffisfrc' jas t3.4* gI?S {tigab*Las'ls*at---
sF&ffitEl- *aktu l*d'***s:i.*r F:ag**n T*rtq*h".*'-*
*,q;L* {xrtr*n Sept**n:hs*,r ta*as1*---***-
L**Ei***trC*Nq@ ,
Sp:rf**d*p**', -t#ftr,:ffillffiIH, Sarjsra Hu*unr*'-*
,l* *.a*-'ir* d i, :l{****, l€*E*EitF**{glit*=1 H ira3r*}sa.k-s i-ea kg i *-**
F*r$E1 t*}*h s*y&.,' $*st*r*s..*r.eri*?: gr f**S,*i*****Lny**--**

a;f';.&*r d,,*qe*bl1t.l-..*rnr $;*de basi*n aFlhj.r ak.ta in*.

Tuan E{"Fm&Il*:Ffr L*hir- d*., B*h*n*1n p*da f,.**qE*I*
t5**1.*3.$63 .{e*lr*.prrluh }.i.**e 'br-rl€* .lan,u*,ri tahr-rn sert,blr*
sernbi 1,*n'ra tlts- del*.pan pr*tlr-rh tr-tj r-rh) bl*rqa hleq*r***
"
fnd*eresi&= -!*i-r*sr*as*,au ber*e:*pat'*,i.+lgq*l di Hr:*,a'**'.*-.*.
,3 !S*lt;*ss*r" f*e* T**3*srr.e* Irtef*fr frlglh S8: nexn*r' tl **--,-***
'i
I
U
#?tur.a,h#* Tm**srrear
h;rrtn t*nd* penderdrt&: norncn-
l{,e**Ba1* T*reaL&r1,rr*a* p#slw*&{x{.1.-
?3i7't-L4,fffil$?.**+?
r'
1t

l* Tiia* #ilt*I5r €tar-j*rt* inosirf , I*h',.r' di S:i.*r*gr* p*cl*k-"-'*.

t*nggat X.1.-L?*I-Yt? {aebel*s bul"zur Ft*sernb*r ta,hlin----*-.-
:*g.lr*.**t.g**rbJ:}xnr*tr.tgertaenptt}urhgernrLri}'**}ntr}*.rqet*
hl*qaratrr,d$Jxs.tsii.a',l*.{rx,*r,,l*s.*,*'.,b**r*'eatp**'tingrl*'}-
11:i. lt*ibr-rp*ten F'osel,.i*1a.n Ki Hajar Ds+srant*.ra!....**-..-*.*.*-*.
Ht+l*r*h+ri L*mhr-igi*u Hec*mat..*n Fu.:lo K*t* Utsrar**.*--.-**
p**rf'gf eft€f : l*xr *1ill.*n s{ *r pe*dr-rdtt l*: n,$6r{}ti'-*.
7AS*Sdt1 [ 1?i4S.SSO1 n
***** .{*<,..{;.*+-..14.

'4 Ltrtterh.w,+rr€rit,*r* trl*kt* b*ra** di l{el.t*.t"1*1,.*ss*r.:r-..*'.*'--*

l*" Tx** ABIIIL!#1,:EH.#I1**H' Iahir df P*+tre*g,u p*d* t*ngg,*}*

I eO*+**f97? {dr.r*pr-rlufi hq-rl*n *'[uni. t*t*r -d'{ -
ibr..t**-*-
 tr-r-flthp*1rth senbilan ), hlarqt+r. l.ir*E.'rra-'-
i*n ldi.ras;+t**sta, herter*pat tinggai €Jt l{*t,***-***
lr:*gg*t u l'ltt*;r '1"&rft*rl.{:rrlr*l* Indah FlcF; DF n*mn,r' fi:l$
+
X€ L t"t,rd[ih,i*n lI" d'itxle l" ,r,rn r'*3{ { f{t} car.u*t t an Tana lan rea o !}{r$rfir{l {;r.t't tJ *

ki*r'tu'b**ncl* pendnd,rti.;. ni]{*$r' 7S7L :143*S*79S#L*"*'**

-p';*1-* f;u*nq'h*ad+qp di..l':.ena1 oleh risys.n l-'lst*qriiii*"*-''"----*
*'ft..*'r.* pe*eh,*el*.p. *tt*{lsr"*ng!;.*n b*hua $sr-el';,: be*r$,;rr*;r-*$.r!tf*#.'**--

t*r*,r:E*.n :i,{1 i rtt*td:i.r:i.,i'.:**t -sr.t.*t'rr Ferser'aan l,.:sman,J*u,,*r' *ri*n*tan*

p*rr"rtur-***'per*tr.tr*n dan per.ixnji*n*p*rj*nji;tn *taut'---'*--*'-"

..

$.l"lSS&,r's.l:l ,dot{ritr' $$b{n{ief. ha*ril';.t-tt ,s**.. **'-';"*'*-*""";il-*-"-""-"'-*""-'*

-- F-t*rlaerman i.ni dicl *.ri'|,.:*lfi dti*nqan nams Fergeruan*'-'*-----'*'*** I

iter,'s-"'"-"--"'-"*
1

K*n.lnr.l -'-'-"':'-'*"*" :

".----- cv. l*rt.s{ f'fl.Jl.Trtr$H

t
I

,brar!:*pdr-rdr-r,l';.sn dan .bt*r,l.'.anttrr plltitiL*, di l(cta Hakagsar

*.*tap{ ..dap;rt n{s*Sd*,*#.i'.:*r *,ab;**tg ti"*n/at*lu pert"u*$'.'.i1*n*
,#.r|".'dan

r*j.t**rrrsit*t**gru*t l.ain ?'sft* dip+nd*nq p*r'}lt *Lcil pe$4ilr*--*'**

t'r*rl*LH'r.ts

*. ,lt|a'1,.:rnt,td dan :hrt.iuan pers$rf,Jan i.ni. i.aii*nh ,s---"-*'*"-'*

<r., .jasa 1,.:nnsrtltern ant.irra I;ti;n l.:.crtstt.tLtan "l:t*hrti.l',:'**'-.'-'*'*

ipenrb*nqun*.n ,dan l.,.rn'tril,; l":*uu.*.1.i. .ja$il tla,l.'*rn h{d*,trq*'**"*

I

cl*n paialti*'-
I
I lurl,.:-trn
I
Itl" F*rr{*nran.aan
I
,d+.1'r pri*ft{f rttrl;r.{:i&fi b+.rngltn*an'-b**nq:.lttn*n r, 4*ittlutn,S*'

cSeclr-rnq:, j*rmhat;rn*'.iernb;r*an o j;11*n*'.i.tl*n o $.r'iE*xi **'*"**'-'

iri6*t;,ie l!{i}k{*rj&*$t inEt**L*s'i }.i'*tt'il':.:, rn*tli'n--mtrsin o*'----
fI:i, l',]*^'Fli:peo *.*lepg}n n eli.**eI. et*,rr, **s *s,1l:* i.n'**'al.asi*.'*

tl"tf i 'fii['ti:i.ili'tara r..;**dr.tnE Lai.nny* :16r t'.rt tr'ai"an;r {lr?.t'l-'-'*'*--'*-'

glr'ft$.irrfr.fie tran*pnrt*lni d*rat n ltd;rror r{r#r"t**r.tt tisrt**-*'*'

{'f

s-.>
,ARIS& '=tt-t-:_-==+.
,------ ! - . ?
I'
I kirfd ]tr-*rtsr*i$''r'#€ *
pe6gt
't*--*;;=:61;563rF-
Fere*cirlr**T -itTter *evf d€fi pFs"l*nq h"*p*nff#-fi*tlcr*oc'--

land .#r;hi=hirrq desiqn l i--r.-*---

lr
t-
' ,F.
Al.Frl' l:;Er€nsah*n *l,.rEt*r.i*r {site planr:inu &ilrJ--*-*r
I
I
fladecapinq l i-..-.*
I
-*---*;-
...1;- ikl-e*gsrraan,'&:tl*a d*lr 1l i-*grtq*s*g*rr {.gr-b*n &rld;*---*
f *nvi rpm*rttaJ. plann irtg l i ------
I

,f:r ,{S**dy .!*g:it*yl*,:*n {fe*gf**lE{.*.#r" s*s*dy} t*,*n p*ft'*tr.i:t,i*n3--*

il" Fx*nne"t.**n. d'*n fJ€rlgzus*'-irr**t t*r*ppirrg *nd e4trve;vi,r,!*')i-**-*-

i.
t|- *latrig* ltr,1,:asi. de* citd {lcrcat'ri** sr,rirl'*ite d,nai.faic}i
*--fur*ta1*lesarp** peorb's*qfesren (C*nstrerctitrtt -
t
rerynlri-
Fgr**:l**tr ffi *#!FgrftrF'{ #t*:rtio* strpe'rtri titr* }*:-***
ls-
an'tara, l*i.n *.etep*. H.d*: #el.ta*+s p*d* bhsE${una$
ga*dr-rnE*gedu*q" jemb*tst---f*mbata*o -i a},*n* j *Ian
d*-a*cla:*e. t*.iiE*sd. d+'n pekerj,**'* ::i,ns{;rtrssi ,trist*rikr*---'
I nrr*rsi.n*meefn n pipa*pip** te,l,eFant" dieseL *ir, -'
qas*.****.i.'l'
I e-

I s*rta inst*I.*si dari faeiLita.* ged*rng l.*inny*t--*--.----.....*

l* **ttr d.*n I**n"*r*3 t*rrs*,tiet*.driat*s d,at*ttt *rti****
I

k:at* y*nq r*ellr*,s.ny**lua*nya sert*B mel*i"*rl'.:an se$L{R***

I

I
I

I'p*P-xrr.i*eft- y*nfli be'r**n€'l'i"rt**n dertq.ef}..rtsah* psrserssfb*.*****

I

I t*r**lrr-r* - ***-**
******
l.*:---**-**-*------;*--*-.*.;.*a.+*-- Fa=el E
I

[ * Fer*er*an :[n:i di.*"iia.'iken.,{*ntltk w*,$:.tu y*nq tidal.;;***

I

Idi.tentlrkan lan*nya' dan d*mr-rI*i pada saat

I
penandatanqldn*rn

I ah:ta ini.
I

|'*. Fler*fn.g*nae*,rrg.' tr*ssrc *eti*p ar*F.'.tu b*rhxir. ***qr,tndr.tr-1":*r:--

I

I ntrt da.n {ce,tr**r ,iari per.$Ersm ini, *,t*'fep*. i+r h+rnrs****'*

I rru*rn*erit*hr-rk:+n !,.'ehendal",ny.* itn k*pada gfffi i..*inny*----*-*
I
 I
::::* t
hr&*n sebeln*lrty.* d*n'9.a.**---***
j

,ry++'rr!F!re.{'*i-
i

b
Tt*an SlJl'Hffi,ft* S* dan Tusr IffiIS, Slarjana, Sosial r-
krtd"*-ldsk dal,s*r Ssrssr*€n ini sebagai pesertl peng{Jr{"{s***
-**-br* i yi3st'** dr*.r**jibla.an reeftis'ft*qiun'q. e*g*}* kr**jitran, *t*ng*-rtt**rg
'd.sr ;b.r*'h***:r*"'hs'b*r* .p{*r.6ertean derlgar* *egela *rarta *skaya***-
$$s?'Fl,'.* ,*let$*nEiFa* Trrsr figDllJ-*l Et"tllflI h*ap* eebagari.
psnsi*l r.$ &::sal**rd :i tsr.
F*s*r* *ttr**rtditrcr fr*ty* tt*rtt,t be'rtx*geern{i .i*waF fr**Sqi***
:.

;i,r"r*rLah fese€{Jtqkdinny* data.et ,pe'rse'rs&n* *-********.**'-.

*:-- Fagsl 5 :*'***
* ,fl*'44tr ,psrs*rfiligi t':idah. d'ir,t*ntr.r.k*,n be*arny*. d*.n pada:;*.*.-'

*tlti*p s**ktrt, h*rrlt*; ter*'ya*a d*ri fnrF;rt*bukrt p#fi,!i*r{}er'to--** '

;i*tg* ira'l':r+g**f,,-r:. taarej.ftS.::f*eg*.,nq darltxm m*d;aL Fsrs{*r$afi"*****--
t],a*,f:*; p€l*ef*r rmsi.ng*rtaeing *if.:r*d**.sr da3**r btrh.r:t*'brrlo:rt'****
psrg$r{$srrx ps{is +rr*l,ieni.ng r**daiL *erel"'.*r ,*fi*tt,l,.: yren,l*e*trran***'ll
p*rtyet*refi. Lt;rn,{' *taEt ni},ai: pr*n*altl":an*p€'{flfisrrk*n' hend&***r
del'*r* Fer:sertrn+c y*ng te$.a$ a*** a}.:*n dil.*"Faur,!.:a*r "me.n{*9:or**

.d;tn rtrtt** ti*p1ti*p pe**srr&r*rr tsrlsebrtt *k** **.trsr.il,.:*r*-*-*

.*sa&t* .t,amde penb*y*rilfi: f€-n{f s*h s*,baq*it blrF;.ti y&{lq******

clit*rid*t*nq*n* sl.s-h" paF* pessrs' pertg.*rere

*sL*'i,*r r$&gg ,{b**.d;l para Fs$€r$ p*nqurl.{s m*rnagrtk;l'.:*n pu].,*

.1"

l'*i'tj:*1.;r*r p€rr€e,r$4111 : t*n*9.*6r *":.*sal,:*p+n d*n'k:srajin,mr*y*u*.

*errnd-,1.;.*ann S&wla: t{rsfi$uru,* 'ri*fi dnsfi;iaI.afi,|'jren p*rser{}{tfr ssbaiF:;*

b,xi l,;rry* *

:': SBl,*a,{*s,.:p*J:1:+E*fl{e*lt berdi,r'f. ,da,n pad* +4i*latli Fsrfier{}efi**'*'*"*

*$.F*.rfu*r.h*rt *urs*.nq*o**ing g€sef$ et**tplsty&* hak d'an---"**'***'
*bt* btln * *' *-'
ry5llry" a*,*s J*'xek ay*ar: ! 'rlr*s$r$ =tr t6fi g.
.d+.ffF.]en
WIDARTINING$IH, SH .1,1-
--.:t..,l'.'+
- *
V
NOTARIS &PPAT
€rss{rf}ds} Grffirt trsrband*n'qr*n 3tx*}*$.$g[4lr 1lru tel.rtr-
d****ts*:kst "fti**rr€.-*ax.*ng, ked*}**r per-*er:r** Q{lsienr-_-
rJa'*g*n t***&,'relig-.ter*rl$ t.' kgtr*rtt**n f{xriq' d i {e!*$e*r **1*
p*sa tr f gyg{ .. {'e*-4f;fu f,.r: ! -*::------:-"
:

* #'*rssng$in *nj. rji.t-rrcts d*r difirlpi$ sl** ,ptF$$rrs.*-

p+?rrqrt{rt}s, ltten !*ffies* *.{*q$*jetsr Diretetur Uta*a--
dsn Tgan I}*ffiIST 5er'ffistfl:tr'*ngian -i.Jt*r,-
Elirektrlr
D i.re{e*lrr ;ber#t.i;il*. t@hfotf$,*iaelrj-li pei=e rr}*it
,tffis*Fffi - s,#** *i**3tr#' m*rptrF di}nar pr**g*dilds* **--
,a*€g:g*re*'-rre:r**a+*ri--€*rg*rl pt}r*k l'*in ata.* se.lrali*ny*, .ri+in
*it**,I.*n **rrj:*Ia*f-:*n pe**r-Se** f t*r bsrh*F; *t*1*h:*F:;rr**-:;*--.'*
asrd*t r d*t*i "a*r** a*.iaqg':'m&*r€ 'psrss.r4{3*fi {n!*ri,6.eru*:i x.*'q*L****.**

ti.r+d,*14*fr: p*rt$r$r"Lt€{rf}
irrrarn rl.*ns.s$*rl*
dsr} a:ffi31 E t*rtd.*1".',an
*.ia.dsl".rn pem*}fta..******-
n*mi'! t L.sn,***--.-.*

d,ffil$*{t *la*,1*n{e**rr .b*hr** s*.*+.-.***

+r
": **nrf*:!ann' *+,t*,r.t ne'$in jaflrk*fl Lr&nq.S-

,=&*- *r$*lrla**s[t*h1,'l*g['sta.*rg,'J';ar*. a*,*ll nre*llrgr**,,1";*.n ha.,**** {etap*-.

I
II r-t* t n k'/l.re prtn ya*n' p*rs grr]*Fl I & ****-.:+
I
I

l-c
t"
* nr*$rq iF:;nt pe,.e.s'r.$an **fuaq*t{ p*njanr*n,n.***.**.**
I

ld"
t-
marngE*,cla,il,.:*rr *talr d*n,gan c&ra l*in m*njaminl,:.*n h*rt**
+;lr*.alaa* FeF*srctan i **'-***-**'+*.-***
|

l- h*rrlrrseir*rief*p.*t p*r-t"**tltjrt*n d*.ri p€ssr$ k*t:t*nd,*.t€,r,****

| * *pab:i.1* Si.reh:{qr,r. i;ltaw** tida:F.'. ad* ia*,alr berha,i.*ng*n,----....*
I

I
*of..fr*l rs*nrr terny*ta at*r-r dibtrF:.tik*n i..'ir+pada pth*k**--.**.
|
I l.:et*rga ma,lr.a ,ild.reItt*r ber.h*..k,rse*a,kttL:i pr$,rrasti{}an .deng,*r-r*-*1
I

I ir*r&: d*n kelsr,t,esa*n .yertqt s**a de*g.en $*rekt*r ut*tm*

I

I * F'***to kiclmo*ri.d:i.4er. ***i*p ,t{sr'iq&ti'#t*.rhal,:" *t$lii.**stt se,6t+jl&***

I

I Urrtr.t"r'-t*ukr-t d*n g*r.*t-'sltrat psr*€ro*n nneg@-* F.:e*d*an---.*

- 7=
r krs dan brrerrg-b*rans pgrserf,lan serta
hll4il#l-h*larn*nn q*dnng*'Eeduttg dan
menta.sit.rF;.:i.*.**.*.-.*.*.-"**

l.-:ntor-.&.:*.n t*rr. yi4n,q-.*.-

diperg+tn+1,i.*rr Flersercl*n rJan ^ p#ro* p€ngLrrlrs ws..i i rr-.-.*-.*.*.*-
reaber i rh:alr tlt*$ a, tr. +r, l.r.rs te rarig it tr.-!j.e terari gan ten t+n _r.l.

persi{+r{r{1il1' y*rn,{, *rh:an diF:.eherr*l*1,;i pesE}rt} krrnartditer

Pasel 7 **----
-: ,$tH$:r-t'*f*ul'*-t pef's€r:*&n di*.**r-rp tiap-tiap taftlrn p*r*'.l. *i,;hi.r
ht.r3"*n lless.+*rbsrr Lrntu.l,;. pe,r"t*na l,:-alLnya p*d* *1,;hir lrrtl,i*n**
&$*litlmtlrlr t*afinn ;i*1.1. { uluari. h'r.r s{*belas } . *.':,i:**.*".-,* -*--*---
Ii*rl.*rrrr *l*kt'.tt dr*** hrt].;tn sett*Lah tanqq*l p*nlttr.r'p,*n blr!,,:Lr**-
htt.tl'.*r. i tLr u rn"rl,;.t .pesar-{x gu}ngLrr'[1; br*rl':.i*w*',r.:i :i. b.rn msrnhtr+r.'t-

r;t.r*r.ttr ne'r*ca dari perl';iraan rlrgi Iab;r perser'${rt'l 4 /*rng*.*.*

s*E.4.t*tr a.lr dd.s.**ttr.ir.ti aLeh F*ra pese.r{f, ha,r.lrs di *.ar:rda tanqra.ni*.
fi.1.*lr rrsr**1,,",i*. r.te,a*'*n penEr*eeitrixn rn*n*, pe{i,g'r{} p*!.u-t$r'Lrsi
[.r*1"*h *i.,ber:i ;:**1,e*p*a.:lan tang{r,tng .jar"la,b a*rrt.r, p***fu*,re:a$1.1*-.-

r$*r.n ;:**iruh.*e;aft sep*?fitrlm'y;r t*r'it*ng **lqal* **l*r..ratr-r y#.n****-.

f,.s+li.*l:r d li. lil*,1-.';r*,i'.:a.n .s*irl.*.m;r t.thlrn bul,;,u yienq .la"$a t
*' f:'s.+r"x,*tlt.ir.tan d;:n ptiln_qes*han t*rrsehnt rIi.&n{,{Jepr {;.e1ah*.*.*-*
tiiht*r'i. l'.:an hiL*rrrn.*n"''r p{rs$,rr} tr ainny*ir *l;L1.arl ula,l,;.rt:u dr,r.ta h*l.,a,n*.

git:*te+I.*rfi r,n#ner j,rna ngr'*ca tJan, p*rl,;.il t-;t{*'n rlrq i; l.aha terri{lblrt
*, i d s !'... r{l{i$t-:t r'ilt'l {il *'r1 {'..s,n $ an i at au t i r,l a t.: ,rr*+n q *r;i rr. h',ian l,;.q:l hrr ra 'I:an .*-----..

- Pagsl E -:-.'--*-.'
*F1gl.':*rr;i*q&fi'*psl,".{prjiaxn ltn'*r"th., rfi{sngtrrilrl* ctafi *rtr*.i*"ll*rnl,:.g.n*-*-*-"

F{ir"$#r$&n dj;*tt-rr sI.*h F*si*'r*$ gl*nqi-e:.**. *l;rn e{i.ba*1 i ,*rtt*r.a*.

--fi'gr:i*r'$ fJsfiqlrrltsi t**r;:*t rJ j:her-j. Eeji. hul..Ln.atr y:*nfi' frrt*g.ar-ny+.r

d,ll..'.*'*n d:i {:nf,aph',*n *Ltph p*rr'+r lls}gsr[] h$r'::i&fft4'r. {J{rfr {,li{p#.{.-.*-'*'-'*'

t{:i t.thah srl.grh ntgr*l.,la mgnttrr-r*. l"r.slad&arr*-.'..."....'.-'*;LJ*'

sF

Ik &&*g.].- ,,. ,= '.@s",;r,ii+:*

 "{-
'--*----=== t
}}l*}:*t '-5416r$1ii*t*a- 'Fers.sr*an g*ji*q*-f i. *trr {}tF- pang#lu*F*n_
pr**qelti*iryr *tf*rr*r* itntul,; k*pent**qarb EgqsaFGx1; err3'F--
t.: a't
'*teat*t: siffig.*f i orfgt:.i*s perd*ra*r*3-:****-**
4
-*-- r'r ;:i::'i;ii! i.:-*;*-,_,-.;:_- pegfl ? .*-._ -+
o-_**._*--
=X€i&tS# .&s,rsi Fi
Fsr*ereia {irp-*'iap tat+$****-**.;**:*-*
?eh*qefrre#i* t*r'ny*t* da}** F*f*t$eg*ft rlrg,g t*b.* y*rr€*-*
{e*.a*n .d *.'is* ek"t ri:d " :seb+girrcia #iaxrt dia *,*s g*.:elr d :i..b*g i. *
'err't.sF*i' p*re'pes*rtr r*as*'fiiyiic*iiff- *tntrrtrt Fertand i n q*n***
j
:Feraasu.ry.,s,*n'' n& re ka il tl.al'*iliijlnii*iemosr
--1F_-1;
t
$sbelit*' l*:rm tdltr$&rt tftiffiftffi&t*$&t ebag:**ctama'teree.g* t*
&iE3ii] p'rsa*uj*e*r para,--*--.*
r'***r& d'*}* t4*iril'1ffi.q,*Ft'ttrr*e*futf tr*pat di.ptsahr,;.*n

Sen* -'r&da*l'q*n -d
i o {er*r.{,*** .d i.s*d.ie.l,;*n +*n *:e1..:.*
S *$;,e i.ad"a.l,;*n
ir*#r.ttnp {tel.r{Ei:** "y**s *fder-if,* te,t*pi. p*r*
sstserF$*
'i,tJg,r'lsiirfi*q. 'dapat''ili*Fniil*,r*s:l.iaril ,r-*ri tr-rk mernpergt*n*.1,:*n d*na*-
:*:**3*'*$nfl, sei*r.rany* at*tn s*b*h,*qi*n
' i. t*r
:
rtn t*tk *od*} ksrj*
'ste'fi, *ri&tl.; tr.r;,iu*a.n*tr.i.ir"ta,n lainrty* y*nq ber.E*n*
b*gi*-****.*
'-;i*rssrn*n' d*r*' d.*nii' c;rda*q*n *,n i, d i*.nEgap l*h* y#f?s berltt*r
rI i bag i. k.,nn
f{n'rr.tgr**n, :pe'r- *r*o*rr' *r'uih:ul,' nlelh p*,s€*r$ n*s**g**ars**g****
:rn*d:atr'.pe.raer,aan dernih:ian
dengan l":ntentu** .halwa p*6sr.$-**.
'Fr*rp{$rdif ter' t*rJah.'i*}r,*n **er*i}:rul rr-qi y*ng me,}sb,ihi***.-**.*-
i ipeiaer*r-r1}:;k*nnya "da ia*r p#rs*l.rjan * ***.*.*-

**.-l.;;;;.*-*;*;.;:--*-.-.;-.-.*-*,;.....Pt5a11g'*..;*-
'i&*L**hi* '- *.{aiht"b**r*grg $d*era me,ningg*l dq*fi{,ay*.*..-.-a.*..-*--
Fls}rs*rsl&tl'tfs*k bpr**t':.h*r- *t*.en t*t*pi .ditsrr-tsk.*n srl*rh****
l a ri*# va .rlhin E **ii''pd,rb ah L f. -*ra*$,s *.{-rffifu,&,nq **** ***
 #ningqal d*r'}ie' yeng,dal,*m pc?rs€lrc*.n in.j. h*rr-us ciir.c*ai,.:f,3.j-
olefi selah sis*rarls *lari. *ie*r*|.;*, *.t*rt
=p*r*fi#. l-.:rra-*s.*-.---
kecuali jil'l'*r, per* *r[r],i *oi:.* iter*mr;r*tai'.--*.* Lu*hara r**r.g.l,:.*.
tidak .$tenfrrh*Ffl!,:l;*{q..L r:n{*tl{*yitr16;l.r.ir.n pefs€r*afi = -------j.----'.".-*--
t-'*'**'"**" ***

*'*i. lartt*::r.s- .ii*,jlt?rh :*{*{:}r.&nt}

$,e*,*t-{} raengir_rCnrk*,n diri ,j.;r***.**.*.
h:*J.u*,r- p*r-s*ri}&* drigr}rrrr-rt l:.stentr.ran
Frn!, ditst*p*..*.n. ,JarJ.;,ii:r
pa*all ls ;rd:*r.r b:ii-eq*anoe salah.seor*rig ne*i*gga1 ds.*.r*,a d;:r.n*
Fr*.r,:r *l-r3.i *r*r-i.tinya g;s:b;1g414rfin*.. ters*br_r.t S;tJ.,:r:*.,.pe**.L :tr.?.**.

t'j.Eils.h *:*+nqh*rt,**.h:i. $s,*e*rL;.*k:*r.n p{*rs*F*s.rl

s rg*t!,;.a.o*r*un,-o&fi--...
i:i'.,:r r;r t.:h ir o, -.-..** -'.-.+

*l}f.3.*it*-n"r *qL*l= *si$r*nrJ,Jiny*t*.i..:*n p*iLit.

*t.*u,li:l,aruh-.--
rji'b*rts}ah F*fiq&ffitrr'tsn sr*1.;.* fleiier-{3 t**rs***br..tt di*n"**.ap. i:gll,slr**.

*u*g*,**r-i.r'l?.:&r3 tJ;ir:i .*"4rr j'-:gl.,nar- d*rj. p{*r..!ii*r,,r:*}r1 gi.*ti*r. h,*ri.*.--*.

*;t*tir':1t,i**ny..* peri **f.r*a i t*r tsr-jad,i *,-,*.*"-

i!'ta'l''a{s h;{3'*hail' L*r**,h,t-tt. d i.+a:La'$i n *tl**.i,;+ir Fr;;r-,r.*.!ii.*hr?alr p*:rf-{ielf'r}ii.ri

**.Lr*h rJ*'i.:srrrsh:;ir: p**isr{} }.arir:ry;r *!srrq*.* r};rni* ye$q $s.r'lirr*.--*.

dt*l.r'3;rt: ln*:n'I*.'l}b j. j. {n,v*:lr- *e*g.11",'t ,1.;.,:a,1".'.s".**,.1 ,rt'r*|1 *t*.b**:.t*b*lli**11*.*.*.

p$;:r'*i4f*r3<$r1 d-** d*nqan Fi***.iib,*n rnexh*;r.ar' $*rrtl,;rr.l rtarls,-.*-.**-*.

tlrr:"li ,i":*FA**r.. pe$.{ir{3 :/{efit .trr*lng,r**rJ.lrr',.:*.*n rJj.r;i. qj*lfi ,lr:r*1r..r.{1t.".-.-..*.

'l.t+rr${Fhr.tt t";.*f:*cla .eh}. j. r*ari*, Fs€st.* y,€rt* fiier"t,in,qfijr} dlr* j.;r*._.

-*,*.*u :1'.:,*tl*ttl*'*. *'aF;iL r'n*ntrrltt hHkl-rr'$ rJ*ri
irnl,$sr{} y,ir.nq**.-.*
*:i;ilr,.atrr!,:.*n p;riri.t *j:*u *lj.{:*r*l"r eli**sreh Flt***altr$!*+;ln itr-r*"*_.

'lsL;at* s''eF':*t-r. .s {tiga} br-t1*r.r': *trt**r$ahriy4? b{nfu*,gri.*.r-r p{*r.,*r:i,r-{3*.*.

y'.':!.n* b*rr**.nEl.:trl;rn d*1;rrx psr*i*t*{3arr:o b:L j. k l.;*tr*trla^"-

:p*3$.nr.girll.+ji&,lt:ll.f,t'L **r.1.*m p{*fl-{:i6pr{:};1fi fn;1LtS}L1t.i l,;*.r-t*n*. l.ati.: lr.*tf}g*.*.*.....

h*+l.i-rgn di.fu*rg*. *talr !.:*r*rra *p.itFlun .ji-r,p*"- **-..- *"
l4q**r,l'ri'tirit{l|i$n h;*.hi:r*:L.er:i i *,r: i.t*.t:t^r.$ h*.rr*l*;*e,r.l,-.-*.n *".L.*.:;; *lrgi,;.a*-..*

*tnt;l":.;r *1.*n d*ft":r' pg,r*hii:.lrng;rn y*n{ d*.tn.r*::*:-pd.* l.:.*.r"j,-.*..*.*.-*-

 sr; Jf :r:! I ' ij-'- -- a
?'
F
Fsrrsere'** kr*l*ttir
r

* ht .*.n m*t
I
''Ft+.si n q:*Hl#il; l-y-' d i p r -h,: 1ep*rsfter--
I
-..,i',- ,: :::*r:5 h ;re::
s. t,alit r$Ffilqrg,adai il datr am pe,rs*,rfrt{Rn ,bi. ssrs- tr

* *. si*t*ix i trrir*i-
-peffih;Einpn-
.:-i. rlt$ r|gIi;d *r- !:- -'

-:r'rtBl3d G6tlitsb '- -

F:erj i.*n*pe*'j sijtr
"*n :'i ru- ..lr-tmt xrgan d**+r'Aa.n :l-;e*e* tltr**r
,: ' . .., .. r,,. ..; :.. -. r :eit*-&X&iT srpt':
:y+rn$ elite{,*pt*.*n da}* rDqtt f,lrtf,le i]ti tid*|.: b*r L*l:lr--***

.;-...-..*...--*-.*-..-- .;- :: r:: ' iijr:."$*{i-i}

;r

*,H*l*,h*,l F'*nS ti.d*.k diatur .!Lau lGfrrt .r€{np*rrna d1a**rr***-

...
elei!.*n skta *ni *1.:** diBatetsk*rt cllrr'hr Fara re{srcr derq'an-*
perae*u5u*s bersesa--
" - 'pG..i ih
-..-...'---*"--*;----:-- --- ---- ---
-'.'j.; ' :-:
,F,a.v'a p**rE'f+daip aslya*,*J<*rt alg6gan ini. *en:i**ri;n ak&n*****-* i

-.:. ; 4..|
l':.*h**ar** i,de*ttit*s p*ra panrrfl*d*p. **grr** txnd'* petxgrs*e!
l
tr*:ig d:ir:i*r*np.a:i-lq*n ;l'"ep*d* safsr *{at*r-is dae .b**,r*.*nggLu?qr-*-*
- .i
.i.ar,v.*b se'p**rthrry* *t** h*I tsrssbrrt d** selianjrttn'}ea F*r**'-"
'FernqihJdap ;i'uga ,m*nye*.*kar *,eLah :r*{*r:}g{*,r*,4. d*rn ars*rsl:r,*rai'-** I

i.:ri. *F;.t* inf "****

--;*--;**.:*.*. *.-:*
-Tbn*.*:rq Fsrcerulian ':ini S*nqarn *egal*" *h:ibatny* par**'
Fld$$*'rf3 are**}ih t*ap*t ksrji:*sn*ri yanEr tet*p d*n rt$tt*r d'i*.**
;i";anr*,*:rr ,F**i.{.s,ra F*rtEadiLar* ,hl.eger:i Klas I ts*tu}
i{*t* Fl*h**s*,r

,fa,r& penghada.p *e*ye'*.&$;5s d,**nE,*n -:i*j., .*tlsfij,*gri.,fi aS*:*n*-****

l''.*treEr**ran id:entit** p*r* pe*gh*dap se*t-r*i t*nda pengen*!
F€*fii$ ,r$:is*nrp*:L:*,:.an ,kep*da saya, l{u*.*rie d*n .b*r*,eH,€B,$ri{l-**'*
ie*r*b *epen'nfnya **t*s h*l t*rsebtrt **"t $ffi$$tn.y* F*re*
,d.trr.
t
hadap juga. me*y**,al';.*tn'ielah *eng*rti *l*r"r sr*:*n*h**i*----
aF;te i*i.
8€ftrKlsn Ft *rTfi I1{I
i"a

bu* *. d arr d i.*r,;l l,s*,i:t g,=r r"al,.:"+r'r d i Hr:ta l'!a l;_*=s*. r * p"r,*"* itg'.r"j.--

S,s.l :, hr-1.1.lrr: d** tafis.tr? ":;eb*ga.i*ta*a. tergebr-rt p.x*i-* ;l.t,l*rl-'

hi*n*r T'i{ilftfiS].4 Lf\*{l'f4tqti}:1..1" 1*hir di Fl*i,:sssar.r p;r*a******.

:La6q6*3" J.i].'-*:1.-'1{t*{r' {**pr-i1r-rh blrl*n Jannq.ri te.*Lrn.*-..**".**,

*a':r:i.*t*t *:ssthi. r*rn r*tus *:"r.rmp*l*h se*nbi1*|t i n b-*rt*mp*t-**

*1,*.n Cendrawasih VI fir:{ft$r'.-
s*o .a
l"ly**y*. ti.ej,'i*h &I.*1'*H HI,LALu lahir di Ftal:.a.*ri*re g+r{1*.-..*
1."
i:*n**aJ. lf-'1;:-'t?*4 {**pr-rlnh tx-tl*n *eser*b*r t;rh***'*-**.*.
':i;*x,r-:Lhlt 'ii{.:!fi}h:i. I.;..+.n,r'*r*,lr*; {+n*glpr.,r}.,lrh ***ip.*.t .},o Lrar.tq*-gtip*'L****---

'l::irr**;r.l rtj. Hr:t:* I'l*F".*rsx,ar':,.j+rl*-r'r F.r.*csral";.F.'."i.nfi

l:'mrt.r.t*."rfi*rit l*i*nq14+ 'I'i,:l* l-'r;+rrn*ri- irl*1... lil.I n#r'li$r' {+,.--.-*-.'

,t
l

- gIEERIIe:Al*l SESAEf+I S*Lt$f,fq

w .:t
r

E[[EN RUMAMBI, S.H.,M.KN

NOTAFilS
SK. MENTERI HUKUM DAN HAKASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : C-533.HT.03.01 - TAHUN 2005 TGL. 12 DESEMBER 2005

PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH ( P.P.A.T )

. SK. KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL
NOMOR : 585 - XVll - TAHUN 2006 TANGGAL 18 DESEMBER 2006

SALINAN RESMI
r{s$m ne$ r{firdmn }$sffio
AKTA

SIIH*hr pellffiSgAlT AIIfiS&SAI{ srl$A$

sv. $&rl*g $trrJII$O&{

NOMOR 4"

11 JUl{r 2014
TANGGAL

Kantor:
Jl. Veteran Utara No. 346 Makassar
Telp./Fax. 0411 - 324543
 t(ArT*t*oTARts
f ttEH RltHAHgI, S.H.,l[.nn
Jl. Veteran Utara t{o. 346 {
TeiplFax :0411 -324543 TSgil.JK,IH{ KELiJffi FEEERTT

SRTfi PEFilAAfiAN AHffiARftN l}*sfffr

Cn- SIL.S{ l{ULTIf,$f'l

&
ilI*n : 4
sda pul:utr 11.f,t0 tITfr tgebela= lew*t *cr3*nerl
Iri*rk{:r* lncir:*esia Sagian Tengah} r h:.ri ' in i. u R*ttt-t,, "---------
ta**{*f 1J.-S6-8S14 fs$ehs Ju*i drra r j. btr e*rn-;:r*rt

htgla* ) .
-'F.?r*rh*d*pa* de*grrl safir Fr I Fr{ FlI'HlgI q Sarjan& **"-*--
.

ifirleue" llagister feestar.iat*" FffiTffiIS! y*ri* ;*-----*-""--'-"

berFrerlr-t*r*L=r*.di ltot* ll.*[.:assar; dan ber]:.antcr di. Ja3;lrt

tri*+'ler"*n" ltt*r* i"{*rn*r 346" Ff*l':.*ssi.*ro dertryan rriJ.*y'*h *'*'-'
'Jati.*',t** yen$ m*Lipr*tt sr"*l.t,l,r'r.th trt$. 1.+ayah l-'r*pi*:ai --'.'-.;--'-"
fir.tlL.i:gl*rsii: .$*3.stano 'se'*qrai, de*q*n l{*'frt.r'l:Lrgr*l.t I'l**tsri

llrt'l'.r.tra di*n l'.1*rl'; A*i**i. Flo:rnlr:''si.*t $t*:pt-thli,l';. r[,nd*i'r*p*;:i*.

t*rrtq*e3. 3;:---t'**';:{t{lli {rJ:** h*3;r*s l}**i**rSt*r *lr.t.:r rj:bt.r

I.irn*3, I'lcrint:r i:'*5.:i5"H"T.{}..$"*1.*T'lr.il*#3" F*r.**r.1. 1* ;rya-t -''

{::: } d'en F *s*r3. , 3# f,tf+lt i;1} tJnrJan*.-.{}r*i'*rn13 tsn taxrq

J*hat.** I'l*t.a.ri*r g€rr.$ p**Eh;rd;rp p*a$r6 di.s***r.r'1, *+pri.krit:

:i:n:i.o dr*ng*rn rJih*di.ri. i:l {dr.t*} *r';+nq1 t;al,.:'";:i y;u'l{t

tel.*.fr -.
dil.;*n*rj. *tt*h.ii+ly*{ l'.1*t*ari*" d;q* al,:.;r*: rii*r*tlr*-tt f.r*rd$ ***
lr;rq i*n ;r1..:hi. r- al";'l* j:rti i *'*-.-'*--*

L"-Tuan S{JIIARLIH'H* I}t*amt.ao'3;th*r *li }1;rb*n61 pi*de *.*--

t*+ngq;*3. f5*S1*1?f3":F tdt.t+r pn3.r-rlr lim* J*.nrta.r'i. s*rritx: --

*thj..La* r;*tn*; rJ*Iapan grlt.ltrll tn.:ir.rh] n hr*r't**pa'l **"-'*

*i*pel*, {i.rugtx+r.}. {tf. Fl&,h:as'$.Lru trh"r*"* 'l*.rnaX.arr.r*;l {nd*rlt --

{$'f I} tsleiF:, I}h }.1r.:rr*r ',;=J.s ftlrlr.lrri 'I'et*ngq* S{}'f , Fl*h:r*r -

ld*,rtJ*F,:: **S, t{*Lt*rahil:r'I'**ual*nr*au l{gc.rrn"rit*.n
'firlli€t.l.dtflr$ct{ lrl*lr'f,J;r lrl*g*ar* Indone*j.*t,o*-ffi{i.;'rrl* i{*rtrr-
'*E
' 4 .:'

ts'
 ' , :rI ,-

6ryS - -. #*$erjans Eis=iat, bti r*J*nn*** ' ra**.F *i-

.****:'€rtn6g-*t *f *I?-196? tsab*lsrr:l Ss,*sr**sr'' *.

w
-&rt serttrjj}*,n r'*'tr-rs eilam pultrh gernbil+n)o
&
$*rtenrpa't.'t ingq,a.l ei:i. H+.r*ltpa*.*n Fc=tro

J*.1,n* lti l'|,*r.i*r llew*n"l'.ar'.*u fr:nF.lr-rn T*,ta,ngg* **3,,

H*S.nrailran L-**rht.tg'ia.u l{r*c*,r*"tt;'*,n F*r** Hr:ta tltar*a
fdxr'4;'e l.leql+*ra 3nd*ne***u f1*?rnt**;rn"fl fi.*r*ttr T*nd*
l*s3ns*Lr*nh l'l*:r**r 7**t#43.L1t6?***t g

r'.:!:,*r'Lrtl..: s;t**snf-a'r;+' h*r'*dx di. Fl*.1,.',alsssr $ja.*.-*"-"-

i
lx- '-Tuan frgDILLAH BuRHAilo [r!iraew'*"s.t.*u 3.*h5.r df
fi*,ir*r*r*q p ;x*d"1 t,arnqga.L f**{t&*Lf79 {t*r-t* pi-tLr.th "lt*n:i.
si,*ori. b'rr {;eJllb* I:$.n r'{atxrs tr-r:irrh plrllth g*r:rb* }*n }'F -..-..---.'---'-
,btnt't**tttp*r*. ti.nqg-*l rJii l{*lr;.asrsxrr*.ll*Lq*'l4t.t,::i*. **-*-----*-;.'-"--

'f;sm*1,anre.s.frrrjah iH'fIl SrS.cil':, i}it t'l*rrrieir f1.,, Xslr.rrah,en'*

:l';rsrallanrsa! H*,eiarrat"rn'fsrral.anr*au ld,*rrg,a l4*Ea,re.
t:

.l.t'tcl*xt'+***ao per$€rqang H*tr*i-t Ts*dx Fs*drtdr-rk l"lca$*f.'':';tr:'r;.-

r.a.f t t sr'rtalsI*slfi]{(! ? ,rF--6tun-d
3
i

*ilymrya HARIATI l{, {*}*K}, *--'--"----

Feq**i*.*. I'leg*ri $ipi3. .{S'HS}n 1*1":ir dd. itajs:r

;:*rd-* t*nqq*l *5*tj6--1?SS il.i*l* #itn* x,e'ribn *iemhil*n

r:a:Lt;ts tlatr;:p**r,l pr"rlr.rh t"i.Ee3e tr*r'tlernpat tinqgatr dj. "-**-
l'{*rl':.*tsi.s*sr" $lt-t*a Tct*n*}:+qrrr** I***lt {}4TI} Sll.*l'; f?fl *'*'*.-*'
l.lnrn*r ilL " H*lrrr*ht,n 'T'4m.alaftr**ro Kec*rnat*n
^l'*sn*.L.rxrt*;r'r r:Ftlr$j.rtn Ttl*.arlqq* *OA" llui".:ltn *'XS$
$*rry+r
fuJa,rtge hl*gar,a :tfidtrn**i*a* F#tt:tsg*n* Hqa:rtur'lirrud,sa

F s*frdr.tdr*rlo: FJ*mq:r 7;37L 14r+SSClSij*#;:3 $ *-**-'*

-.:f,.9'r* ,F*,:rqh*$ap t**-llt*.*tik d,sk'tlt-t .r***ner'*n,grl'';al* ,i -----*--*-*
-.Lr*',rlrr*a CV. frNf;ILAH ffi.JLTlCfrltI $*r.l';e**d*tl'r,*an" *l*rt htsi*h:sr,i*.cr'r'

pr.rsirt rIi H*'ta. l"l*ih:*-*lsar telerh 'Sittiril"'"ry#ffig*tn .el":t.+. .-'*

'n*'
ter-'*.anc.1,*;*). flfJ-.SS*?SLl t*#I:<rF'*fi $e.p'L**rF:*i. rjt-t* t**bri -*"**'

\;
'e,
 *R{$}' f.t$$*r"' 4n eli.fitr*t dih*d*pan lII#fIIlIffiIH, -_
liarjs,*a Hukunu l"l*tar*:i..|:i rJi fl;r|.,'.;rss;*t..

-:'flrrifrLrrr.r'i: l':.qtr*rsfigan pengli*dap *ta* ;rk-t.r'f.*rsebr.rt

ti.dah ptlr:il:.&h s*ilakul.:an pe'rnbah*.n hi*qq;i't*rntqal **-.ta-
h*rri *.rif fi .*'--'*-'*
--stali,*"iu'r ;q:l';{:;a. lni+ne' berseterai crtF;.r-tp dip**r'1..ih"q*.lt*.n

$.i{,'lF*rf*r ,t;-;ry€Rn hl*taris" den f*tcrl,:-*Finy* di.l.*[,;*tl';.an p;rd*

rni*lrt;r aS:.ta ini ---:----* "*""" .*.*.-
*h.ittr'*r;r peesr* Tuan IffiIS, Sarjana lios.f,gl **3;rh
rirengltndurlh.an diri dari :iabatanr:ry* s,**aqai'"$IFIEXTI-SI
.berdagartan 3"rrat Fengundur*n dir"i p*t-lg dibr-rat
*l ih*.***h t**nq;rn hsrm*ter'.ai *:lrl':.*[ru t*r-t**rrqq*:r] J.1l Ftr*i

il*t't.
*'tr*tlrr,rs fJ*?6srl? Tuan SUf.*FLII{ H telah rn**q*-tndltr'.h:*n

di'r*. d*r'i. jishis'Li*r:n3'.*,iiisbe,A;ti IIIREHTilR UT&f'*

k*sr'*l*t'*ar-i,.:rxr: Su,ri*'t frefir?t.rntln,r*rr: ri *. r'i y*nfi d i hr.t;rt
tl:ih*$qr'.af! t*r***n !:lerm*ter*,i. *r.rl';r-rgl'l:.e,r'tx*gq"*l J:4 l4s*..-'--.. -f:

f tl :l. d+ !qq-r-.;..*..<-...

*'[*''t ltr*'.r. b*r *t*::;#t"l.;"qn Slrr.*t Krt"*s.* y*ng rJ'i.b*** rJi b*lr$e.fr *
.,

tan,6a* hr*:r'clt{i!'lt*,r:*"i. fl.ll'$,t[:* t*r'Lie*qgail ;:'*--*3.-**L.4 *.--'-'*--

{ qli.uir ;:tr}lrfi getrr I'lc*:i: dlrs; r i: f*r ernpxt *el3+:r.:ii ! o el*,* *"*-.*.---'
*l i. 3.r*1,:.4{-.1";.a* 1u*r$"*. *lrii:r,ltt* **,}; .'ta in:i.,u b*.fur*,*

Tuan SUltftfiLIhl H tr}.;rh m*m bslril*** l.:.r.rra*,.q &'.:npamia Tuan *--

AESILLAH gURHf,ilI"
'*bitht*a *,'L;r:a p*r*etlt,ir-r*.lr p#e*rr: t*r'*s*i.rtt p€i16h*dap -.--
ftlyonya H#ffiIATI hl, {*}tK}.,
trsrhitlent+ *e.ii*k ha.r'i. da.* t*;'rgq*1 al,.'.t,a i*iu t*aLah
*t";iti'r.il,:. clan clitsri.*r* $sLr*fi"si Fesera l(saranditern *l*-ri
F'tllr':ler*an i{*:m*,rndi.ter CV. FIffILAH l'{ULTlfmersebut i -'
.*'l
*{3t*lrr.rN:r-tncli-j.*l rt*nga* itu, maka p*,f*+l, p{i}rlt$tr**;*p

ni-
*3
 F

t
tinciak sebagaira*,n* t*rsebrtt rr*ng*n*.i:

@\m
F&lf'€1s|f {}eln

ini telalr *e*4*d"el,:".nrr ps*-rj;**jian seb*q**. *srr" i: l':.t-t{: r

ffi *- Terhi*rsfifi rie*.jtni,.: h.*r:i. *;rn t*ngga1 ai,;.t*. :.f1 3. !

$
h
lE:,. Tusn S*JI{ARLIH t{ *l*n. Tuan BAFtdIS, Sarfana Sssial {
ir"
i'
:r
lr
,t,

ii
l{:" ll
rl

I yan6 h*rt':rn{*tr"rnq ;i;r,**ll p**nt.rlr d*n*.tr*.n fi*;1,*r*"En

I

li):i. rq+k*:r-rr

It"*ltlycnya H*RIfrTl H! {*FtH}

It*r*ehu* t5*r'rg*e' {;f{s}.rar&tr F e**r*r-*,Ht:***.n* i {:er'

|-,$.'**.ti*r.*.}lyonyaHaRI*TIl{'{*}tX}**.*.-.-'-
I ter*eL:r-tt ;rd*.1*h p{rr',*. F'e*er't: H*rn;rnrli.{t+r yst'l'r
I

;rr*islt ft*rny*r **rgttgr*:i: jrtr:t3*.}t

I

l bt+r-t*n';d!ti,u"l{ -:i F}r*ett*Btt:!,.:*n

I

I m*d*i.lrry$ dali:un Frt*r'$t+r'rl+u1l *

I
I

I
*ij.{:*iiskan dalafi *i.:-ta i*,i s*b*aegdfr$#ra di*r*ksr.td dalan-
f'*rt:i,,r3. 3E ayat t3l htrr*f'€" f:'*s;*.J. 3f3 *y*t {3} lxrruf b''
d."r.* F:';*s*l 39 l*rdang{Jnd*nq tentq6rg J*f:a'l.an |**t*ris,
yenq,i';*benarana6b"flenieoa*ranny*'Jij*.n:'i* r:*.r*h pir*
$*:n$f:ad.xp tergebut d*.r*as-
EIIIfIffi-*I AKTfi IT{I
Sihi,txt .'Jan diaglg's1!ftan di l*akassa'r.s pari* ftar'*. *.*tl
{:;:.1'tqg.a} tsrsebut p*da bagiant awal akt.a ini o ***g*n
rj'ih*diri *:leh :
l--l*ysrla ffiI llltlTfi FIT*If,! lshir di Flal';*t*ssr
t*nggal e+-fl.-l*g6 {dua prluh l.lape*ber =erihr-r --*---***
*;smtriLan r*ttts dela.p** pulrthi, b*rte.*p;tt tinqtE*!
d*; .l"l*h:*g*ar u #aLan -K*r*dsa Lr:rr=nE 11S F,lcrlnt:r *--*'*--.;-.'.".-
:::ll,/f$ u !{:*}.*r',rl"isri L{qr* t*la}*r n H*n*tmxt:;t*" S*n t*a}a Tr,r*+ *

kl.*r'q;"r 'l'leg;.'r.r*e. lLrirl*n*'*i.*r" p{B{*r*{r-d,r}{f H"*,rtfir :l*.nde.

F3s+n*li.rdqrl'r. l'l*:m*r' ?:33:t*&*{},1 tfJ{}*th?3 i -.*---.*-

"*3"
 ,ih*tt1 ltEFE*r.iib r*'et+ *.gr}'i*e:f *t+grar'i
'''.
b. i'att

- .- I - f!.{ti-: -

xlli bsril*:-a* Se,h*rffs*,', S*LIi**l.a' y'*r*'€ 'sa$la bun'y"tny*

I'tt:tar'-is I't*F;.arsraa"
I 1 JUN 2014

Dt fvl
ELI-EH fiLfimErr S.H. I !t-Kn
rl : :'.-
 SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PERENCANA KONSTRUKSI
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :
Nama Badan Usaha : NAILAH MULTICON, CV
Nama Pimpinan / PJBU : Abdillah Burhan, ST., MT
Alamat Badan Usaha : Jl. Komp. Nusa Tamalanrea Indah Blok DB No. 21
Kabupaten / Kota : Kota Makassar Kode Pos :
Provinsi : Sulawesi Selatan
No. Telepon : 08124173686 Fax : -
E-mail : dilnailt@yahoo.co.id
NPWP : 70.468.981.9-801.000
Jenis Usaha : Jasa Perencana Konstruksi
Sifat Usaha : Umum
Kekayaan Bersih : Rp. 270,000,000
No Registrasi : 1 - 7371 - 02 - 008 - 1 - 20 - 140216
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi sesuai dengan klasifikasi dan kualifikasi
sebagaimana tercantum dalam sertifikat ini.
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 13 Januari 2022 dan berlaku sampai dengan tanggal 12 Januari 2025 dengan disertai kewajiban untuk
melakukan registrasi ulang pada tahun ke-2 paling lambat tanggal 12 Juli 2023 dan registrasi ulang pada tahun ke-3 paling lambat tanggal 12
Juli 2024.
Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 13 Januari 2022

Ketua Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Ir. Taufik Widjoyono, M.Sc

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA JASA PERENCANA KONSTRUKSI
Nama Badan Usaha : NAILAH MULTICON, CV
Klasifikasi Bidang Usaha : Perencanaan Rekayasa
Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
Anggota Asosiasi : INKINDO

Kode Kemampuan Dasar

No Subkualifikasi Subklasifikasi
Subklasifikasi Tahun Nilai (juta Rp)
1 K1 RE102 Jasa Desain Rekayasa untuk Konstruksi Pondasi serta Struktur Bangunan - -
2 K2 RE103 Jasa Desain Rekayasa untuk Pekerjaan Teknik Sipil Air - -
3 K2 RE104 Jasa Desain Rekayasa untuk Pekerjaan Teknik Sipil Transportasi - -

H. Satriya Madjid, ST. MSP

KETUA UMUM
 SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PERENCANA KONSTRUKSI
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :
Nama Badan Usaha : NAILAH MULTICON, CV
Nama Pimpinan / PJBU : Abdillah Burhan, ST., MT
Alamat Badan Usaha : Jl. Komp. Nusa Tamalanrea Indah Blok DB No. 21
Kabupaten / Kota : Kota Makassar Kode Pos :
Provinsi : Sulawesi Selatan
No. Telepon : 08124173686 Fax : -
E-mail : dilnailt@yahoo.co.id
NPWP : 70.468.981.9-801.000
Jenis Usaha : Jasa Perencana Konstruksi
Sifat Usaha : Umum
Kekayaan Bersih : Rp. 270,000,000
No Registrasi : 1 - 7371 - 01 - 008 - 1 - 20 - 140216
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi sesuai dengan klasifikasi dan kualifikasi
sebagaimana tercantum dalam sertifikat ini.
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 13 Januari 2022 dan berlaku sampai dengan tanggal 12 Januari 2025 dengan disertai kewajiban untuk
melakukan registrasi ulang pada tahun ke-2 paling lambat tanggal 12 Juli 2023 dan registrasi ulang pada tahun ke-3 paling lambat tanggal 12
Juli 2024.
Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 13 Januari 2022

Ketua Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Ir. Taufik Widjoyono, M.Sc

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA JASA PERENCANA KONSTRUKSI
Nama Badan Usaha : NAILAH MULTICON, CV
Klasifikasi Bidang Usaha : Perencanaan Arsitektur
Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
Anggota Asosiasi : INKINDO

Kode Kemampuan Dasar

No Subkualifikasi Subklasifikasi
Subklasifikasi Tahun Nilai (juta Rp)
1 K1 AR102 Jasa Desain Arsitektural - -

H. Satriya Madjid, ST. MSP

KETUA UMUM
 SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PENGAWAS KONSTRUKSI
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :
Nama Badan Usaha : NAILAH MULTICON, CV
Nama Pimpinan / PJBU : Abdillah Burhan, ST., MT
Alamat Badan Usaha : Jl. Komp. Nusa Tamalanrea Indah Blok DB No. 21
Kabupaten / Kota : Kota Makassar Kode Pos :
Provinsi : Sulawesi Selatan
No. Telepon : 08124173686 Fax : -
E-mail : dilnailt@yahoo.co.id
NPWP : 70.468.981.9-801.000
Jenis Usaha : Jasa Pengawas Konstruksi
Sifat Usaha : Umum
Kekayaan Bersih : Rp. 270,000,000
No Registrasi : 2 - 7371 - 14 - 008 - 1 - 20 - 140216
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi sesuai dengan klasifikasi dan kualifikasi
sebagaimana tercantum dalam sertifikat ini.
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 13 Januari 2022 dan berlaku sampai dengan tanggal 12 Januari 2025 dengan disertai kewajiban untuk
melakukan registrasi ulang pada tahun ke-2 paling lambat tanggal 12 Juli 2023 dan registrasi ulang pada tahun ke-3 paling lambat tanggal 12
Juli 2024.
Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 13 Januari 2022

Ketua Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Ir. Taufik Widjoyono, M.Sc

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA JASA PENGAWAS KONSTRUKSI
Nama Badan Usaha : NAILAH MULTICON, CV
Klasifikasi Bidang Usaha : Pengawasan Rekayasa
Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
Anggota Asosiasi : INKINDO

Kode Kemampuan Dasar

No Subkualifikasi Subklasifikasi
Subklasifikasi Tahun Nilai (juta Rp)
1 K2 RE201 Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Bangunan Gedung - -
2 K2 RE202 Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil Transportasi - -
3 K1 RE203 Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil Air - -

H. Satriya Madjid, ST. MSP

KETUA UMUM
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDdNESIA
DIREKTORAT J EN DERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP SULAWESI SELATAN, BARAT DAN TENGGARA
KPP PRATAMA MAKASSAR UTARA
JL. URIP SUMOHARJO KM.4 GKNLI 1T.1, MAKASSAR
TELEPON O41 1 -456954, 456 1 35; FAKSI Ml LE 041 1 -456954: S ITUS www.pajak.go.id
LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAKT2l-5OO2OO
EMAIL pengaduan@pajak.go.id

SURAT PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK

Nomor: S-2 1 SPKPMPJ. 1 s/KP.0 1 031201 4

Sesuai dengan Pasal 2 ayat (1)/Pasal 2 ayat (4) UU No. 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum
dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan UU No. 16 Tahun 2009,
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 73lPMKl2012, dan Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor
PER-20/PJ12013, dengan ini diterangkan bahwa :

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 70.468.981.9-801.000

2. Nama : CV. NAILAH MULTICON

3. Klasifikasi Lapangan Usaha 71100,- Jasa Arsitekur Dan Teknik Sipil Serta Konsultasi
terniS Ynoi
4. Alamat NUSA TAMALANREA INDAH DB NO.21 RT.OO2 RW.O23
KEL. TAMALANREA KEC. TAMALANREA
KOTA MAKASSAR SULAWESI SELATAN -

5. Merk Dagang/Usaha : -
6. Kewajiban Pajak : [x] PPN [] PPnBM
Telah dikukuhkan sebagai Pengusaha Kena Pajak terhitung sejak 23 Oktober 2014.

Makassar, 31 Oktober 2014

ffi
a.n. Kepala Kantor
Seksi Pelayanan,

1 081 982 1 01 001

;Si.14',
i'*- .g -
-F€ f

.:' '
F5,t
 PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
KECAMATAII TAMALANR,EA
KELURAHAN TAMALANREA
It {amatanrea r\ay 9{o. O 1 fuLafos sar 9 0 2 4 5 lI[p 04 1 1 -............

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAIIA

Nomor = 503/tl4/Kr /m/z0ts

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Tamalanrea Kecamatan Tamalanrea

Kota Makassar menerangkan bahwa :

Nama Usaha : "GV. NAILAH ltlULTlCON"

Bidang Usaha : Konsultan Teknik

Benar Usaha tersebut di atas Berdomisili di Nusa Tamalanrea lndah Blok DB

No.21 Kelurahan Tamalanrea Kecamatan Tamalanrea Kota Makassar, dengan
Pimpinan Usaha sebagai berikut :

Nama Pimpinan : Abdillah Burhan, ST

Pekerjaan Wiraswasta
Alamat : Nusa Tamalanrea lndah Blok DB No.21 lUakassar

Demikian Surat Keterangan ini dibuat diberikan kepada yang bersangkutan untuk
d ipergunakan sebagaimana mestinya.

, 04 Maret 2015.
amalanrea,

#ffiErHAN
{r#.,nurunEjI