Dokumen Kualifikasi CV. MAYSURI

A.
DATA ORGANISASI PERUSAHAAN

A.1. UMUM
Pemerintah dalam menjalankan program pembangunan di segala bidang, menuntut kita untuk
berperan aktif dalam mensukseskan program tersebut, sehingga terwujud pemerataan
pembangunan di berbagai sektor. Pembangunan dalam bidang sarana dan prasarana diperlukan
tenaga yang handal guna mewujudkan hasil yang optimal sehingga sasaran yang hendak dicapai
dalam pembangunan sarana dan prasarana tersebut yaitu/mutu terpenuhi, biaya yang efisien dan
pekerjaan selesai tepat waktu dapat tercapai.
1.1. STRUKTUR ORGANISASI PERUSAHAAN

CV. MAYSURI adalah sebagai salah satu perusahaan yang bergerak dibidang Kontraktor, yang
menetapkan kebijaksanaan umum perusahaan. Direktur CV. MAYSURI bergerak dalam klasifikasi
bidang usaha yaitu :
1. Bangunan Sipil
a. Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam, dan Prasarana Sumber
Daya Air Lainnya
b. Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Jalan Raya (kecuali jalan layang), jalan, rel kereta api,
dan landas pacu bandara
c. Jasa Pelaksana Konstruksi Pekerjaan Jembatan, Jalan Layang, Terowongan dan Subways
d. Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Perpipaan Air Minum Lokal
2. Bangunan Gedung
a. Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Gedung Lainnya
Saat ini CV. MAYSURI memiliki staf profesional berkebangsaan Indonesia dari berbagai bidang
disiplin keilmuan, antara lain, Sipil dan Gedung.
DIREKTUR
WAKIL DIREKTUR
ADM./KEUANGAN
TENAGA AHLI & ASISTEN /

STAFF PENDUKUNG
Bidang Konstruksi
Struktur Organisasi CV. MAYSURI

A.2. DATA ORGANISASI
Staf manajemen dapat ditugaskan bekerja sama dengan Organisasi/klien-klien kami kapan saja
diperlukan, sehingga dapat menghasilkan komunikasi yang efektif dan terbuka kesempatan untuk
alih teknologi. Perusahaan dapat membuka kantor perwakilan/cabang didekat lokasi proyek
(Kantor Proyek) demi kemudahan klien Setiap kantor proyek akan memiliki staf yang memenuhi
kebutuhan yang diperlukan proyek. Staf proyek CV. MAYSURI mempunyai pendidikan dan
pengalaman dalam berbagai fase kegiatan proyek sehingga dapat menjamin proyek dapat
diselesaikan sesuai dengan biaya, mutu, dan waktunya.
FORMULIR
DATA ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : YUSRAN
Jabatan : Direktur
No. Identitas : 7371132012890002
Bertindak untuk dan atas nama : CV. MAYSURI
Alamat : Jl. Poros Sumare Dusun Tanjung Batu
Kelurahan Sumare Kecamatan Simboro dan Kepulauan
Kabupaten Mamuju Provinsi Sulawesi Barat
Telepon/Fax : 0811 4193 006
Email : maysuri555@gmail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris : Minta
Jaya Ginting, S.H., M.Kn. Nomor : -41-, Tanggal : 19 Januari 2018;
2. Saya bukan sebagai Pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak palit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut.
B. DATA ADMINSITRASI
1. Nama (PT/CV/Firma /Koperasi) : CV. MAYSURI
2. Status : √ Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Poros Sumare Dusun Tanjung Batu

Kelurahan Sumare Kecamatan Simboro dan
Kepulauan
No. Telpon/HP : 0811 4193 006
4. Status : Pusat Cabang
Alamat Kantor Cabang :
No. Telpon/HP :
Email :
C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1. Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi
a. Nomor Akta : -41-
b. Tanggal : 19 Januari 2018
c. Nama Notaris : Minta Jaya Ginting, S.H., M.Kn.
2. Akte Perubahan
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
D. DIREKSI PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN

No Nama No. KTP Jabatan Dalam Badan Usaha
1. YUSRAN 7371132012890002 Direktur
2. NIRMALA MUSLIMIN, S.Pd. 7602065503890001 Sekutu Pasif
E. PENGURUS PERUSAHAAN
No Nama No. KTP Jabatan Dalam Badan Usaha
1. YUSRAN 7371132012890002 Direktur
2. NIRMALA MUSLIMIN, S.Pd. 7602065503890001 Sekutu Pasif
F. SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM (Untuk PT) / SUSUNAN PERSERO (Untuk CV/Firma)
No Nama No. KTP Persentase
1. YUSRAN 7371132012890002 75%
2. NIRMALA MUSLIMIN, S.Pd. 7602065503890001 25%
G. IZIN USAHA
IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI NASIONAL
1. Surat Izin Nomor : 57/IUJK/IV/2018/DPM-PTSP
: Tanggal 12 April 2018
2. Masa Berlaku Izin Usaha : 12 April 2018 s/d 12 April 2021
3. Intansi Pemberi Usaha : Pemerintah Kabupaten Mamuju
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
IZIN USAHA PERDAGANGAN KECIL (KONTRAKTOR)

1. Surat izin Nomor : 059/34-02/SIUP-PK/I/2018/DPM-PTSP
: Tanggal 30 Januari 2018
2. Masa Berlaku Izin Usaha : Selama Menjalankan Kegiatan Usaha
3. Instansi Pemberi Usaha : Pemerintah Kabupaten Mamuju
TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP)

1. Nomor (TDP) : 340234410266
2. Masa Berlaku Izin Usaha : 30 Januari 2018 s/d 30 Januari 2023
3. Instansi Pemberi Izin : Pemerintah Kabupaten Mamuju
IZIN TEMPAT USAHA (SITU)

1. Surat izin Nomor : 503/075/1/2018/DPM-PTSP
2. Masa Berlaku Izin Usaha : Selama Menjalankan Kegiatan Usaha
IZIN UNDANG - UNDANG GANGGUAN (HO)

1. Surat izin Nomor : 332/075/I/2018/DPM-PTSP
2. Masa Berlaku Izin Usaha : 30 Januari 2018 s/d 30 Januari 2023
H. SERTIFIKAT BADAN USAHA (SBU)
SUB BIDANG JASA KONSTRUKSI
Sertifikat Badan Usaha : JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
a. Nomor Registrasi : 0 - 7604 - 07 - 002 - 1 - 33 - 855558
b. Klasifikasi Bidang Usaha : Bangunan Sipil
- SI001 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam, dan Prasarana Sumber
Daya Air Lainnya
- SI003 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Jalan Raya (kecuali jalan layang), jalan, rel kereta api,
- SI004 Jasa Pelaksana Konstruksi Pekerjaan Jembatan, Jalan Layang, Terowongan dan
Subways
- SI008 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Perpipaan Air Minum Lokal
c. Masa Berlaku : 27 Februari 2018 s/d 26 Februari 2021 ( 3 Tahun )
d. Instansi Pemberi Izin : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK) Provinsi
Sulawesi Barat
Sertifikat Badan Usaha : JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

a. Nomor Registrasi : 0 - 7604 - 06 - 002 - 1 - 33 - 855558
b. Klasifikasi Bidang Usaha : Bangunan Gedung
- BG009 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Gedung Lainnya
c. Masa Berlaku : 01 Oktober 2020 s/d 30 September 2023
d. Instansi Pemberi Izin : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK) Provinsi
Sulawesi Barat
I. NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

1. Nomor : 0220102393309
: Tanggal 30 Maret 2020
2. Instansi Pemberi Usaha : Badan Koordinasi Penanaman Modal
Lembaga OSS
J. PAJAK
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 83.830.333.7-814.000
b. Nama Perusahaan : CV. MAYSURI
c. Alamat : Jalan Poros Sumare Dusun Tanjung Batu
Sumare, Simboro dan Kepulan
Kab. Mamuju Sulawesi Barat
BUKTI PENERIMAN SURAT (BPS)

a. Nomor Surat : S-05001493/PPWBIDR/WPJ.15/KP.1303/2020
Tanggal 11 Maret 2020
b. Nama Perusahaan : CV. MAYSURI
c. Nomor Pokok Wajib Pajak : 83.830.333.7-814.000
K. SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH (SKPD)

a. Nomor : 001500
Tanggal 26 Januari 2018
b. Nama Badan Usaha : CV. MAYSURI
c. Instansi Pemberi : Pemerintah Kabupaten Mamuju
Badan Pendapatan Daerah
L. BPJS KETENAGAKERJAAN
a. Nomor : 180000000380161
Tanggal 30 Januari 2018
b. Nama Badan Usaha : CV. MAYSURI
c. Nomor Pendaftaran Perusahaan : 18012672
d. Alamat : Dusun Tanjung Batu DS Sumare Kec. Simboro Kab. Mamuju
Mamuju - Mamuju
Sulawesi Barat 91511
M. KUALIFIKASI KEUANGAN
Laporan Keuangan/Neraca Tahun Terakhir
Nomor : 01
Tanggal : 07 Oktober 2020
Nama Direktur : YUSRAN
Kekayaan Bersih : Rp. 570.000.000,00
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan,
maka badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan.atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Mamuju, 11 Oktober 2020
CV. MAYSURI
YUSRAN
Direktur
N. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Tanggal Selesai Pekerjaan/PHO

Kontrak
Ringkasan Lingkup Komitmen/Pejabat Pembuat Komitmen Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan
Nama Alamat/Telepon No / Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima
Pengecatan Talud dan 027.2/170/SPK/PTPH

Sekretariat DPRD Jl. H. Abd. Malik
Pagar Halaman Kantor Kabupaten K-PL/Set
1 Pengecatan Kantor DPRD Provinsi Sulawesi Pattana Endeng - Rp 193.284.000,00 11 Oktober 2018 11 Oktober 2018
DPRD Provinsi Sulawesi Mamuju DPRD/VII/2018
Barat Rangas, Mamuju
Barat
11 Juli 2018
FAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : YUSRAN
Jabatan : Direktur
No. Identitas : 7371132012890002
Kelurahan Sumare Kecamatan Simboro Dan
Kepulauan
Telepon/Fax : 0811 4193 006
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek-praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi
KKN di dalam proses pengadaan ini.
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
CV. MAYSURI
YUSRAN
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT DAN
KEGIATAN USAHA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN
Nama : YUSRAN
Jabatan : Direktur
No. Identitas : 7371132012890002
Kepulauan
Telepon/Fax : 0811 4193 006
Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan yang kami wakili :

1. Badan Usaha yang saya wakili tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan.
2. Tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
CV. MAYSURI
YUSRAN
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Nama : YUSRAN
Jabatan : Direktur
No. Identitas : 7371132012890002
Kepulauan
Telepon/Fax : 0811 4193 006
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam.
2. Salah satu dan / atau semua Pengurus Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam.
CV. MAYSURI
YUSRAN
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJALANI SANKSI PIDANA
Nama : YUSRAN
Jabatan : Direktur
No. Identitas : 7371132012890002
Kepulauan
Telepon/Fax : 0811 4193 006
Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan yang kami wakili :

1. Tidak sedang menjalani sanksi pidana
2. Tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
CV. MAYSURI
YUSRAN
Direktur
SURAT PERNYATAAN
PIMPINAN DAN PENGURUS BADAN USAHA BUKAN SEBAGAI
PEGAWAI K/L/PD
Nama : YUSRAN
Jabatan : Direktur
No. Identitas : 7371132012890002
Kepulauan
Telepon/Fax : 0811 4193 006
Dengan ini menyatakan bawa Saya sebagai Pimpinan dan semua Pengurus Badan Usaha
bukan sebagai pegawai K/L/PD atau Pimpinan dan Pengurus Badan Usaha sebagai pegawai
K/L/PD yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan Negara.
CV. MAYSURI
YUSRAN
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENUNTUK GANTI RUGI
Nama : YUSRAN
Jabatan : Direktur
No. Identitas : 7371132012890002
Kepulauan
Telepon/Fax : 0811 4193 006
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan / tidak menuntut ganti rugi dalam bentuk
apapun, baik materi maupun non materi, secara pidana maupun perdata, apabila dalam Dokumen
Anggaran yang telah disahkan (DPA/DIPA) APBD/APBN Tahun 2020, dananya tidak tersedia atau
tidak cukup tersedia yang akan mengakibatkan pemilihan penyedia barang/jasa yang telah
dilaksanakan batal demi hukum, dan termasuk apabila terjadi perubahan/pembatalan Daftar Isian
Pelaksanaan Anggaran (DPA/DIPA) APBD/APBN Tahun 2020. Sehubungan dengan
keikutsertaan Perusahaan kami dalam seleksi Jasa Konstruksi.
CV. MAYSURI
YUSRAN
Direktur
SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :
Nama Badan Usaha : MAYSURI, CV
Nama Pimpinan / PJBU : YUSRAN
JALAN POROS SUMARE DUSUN TANJUNG BATU SUMARE,SIMBORO DAN KEPULAUAN KAB. MAMUJU
Alamat Badan Usaha :
SULAWESI BARAT
Kabupaten / Kota : Kab. Mamuju Kode Pos : 91511
Provinsi : Sulawesi Barat
No. Telepon : 08114193006 Fax : 0
E-mail : yusran.mansyui@gmail.com
NPWP : 83.830.333.7-814.000
Jenis Usaha : Jasa Pelaksana Konstruksi
Sifat Usaha : Umum
Kekayaan Bersih : Rp. 200,000,000
No Registrasi : 0 - 7604 - 07 - 002 - 1 - 33 - 855558
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi sesuai dengan klasifikasi dan kualifikasi
sebagaimana tercantum dalam sertifikat ini.
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 27 Februari 2018 dan berlaku sampai dengan tanggal 26 Februari 2021 dengan disertai kewajiban untuk
melakukan registrasi ulang pada tahun ke-2 paling lambat tanggal 26 Agustus 2019 dan registrasi ulang pada tahun ke-3 paling lambat tanggal
26 Agustus 2020.
Ditetapkan di : Mamuju
Pada tanggal : 1 Oktober 2020
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Sulawesi Barat
Badan Pelaksana
Manajer Eksekutif
Yusran, SE
Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Klasifikasi Bidang Usaha : Bangunan Sipil
Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
Anggota Asosiasi : GAPENSI
Kode Kemampuan Dasar

No Subkualifikasi Subklasifikasi
Subklasifikasi Tahun Nilai (juta Rp)
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam, dan Prasarana Sumber
1 K1 SI001 - -
Daya Air Lainnya
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Jalan Raya (kecuali jalan layang), jalan, rel kereta api,
2 K1 SI003 - -
3 K1 SI004 Jasa Pelaksana Konstruksi Pekerjaan Jembatan, Jalan Layang, Terowongan dan Subways - -
4 K2 SI008 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Perpipaan Air Minum Lokal - -
M. Rombu Rasyid
KETUA UMUM
SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
bahwa :
Nama Pimpinan / PJBU : YUSRAN
JALAN POROS SUMARE DUSUN TANJUNG BATU SUMARE,SIMBORO DAN KEPULAUAN KAB. MAMUJU
Alamat Badan Usaha :
SULAWESI BARAT
Kabupaten / Kota : Kab. Mamuju Kode Pos : 91511
Provinsi : Sulawesi Barat
No. Telepon : 08114193006 Fax : 0
E-mail : yusran.mansyui@gmail.com
NPWP : 83.830.333.7-814.000
Jenis Usaha : Jasa Pelaksana Konstruksi
Sifat Usaha : Umum
Kekayaan Bersih : Rp. 200,000,000
No Registrasi : 0 - 7604 - 06 - 002 - 1 - 33 - 855558
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi sesuai dengan klasifikasi dan kualifikasi
sebagaimana tercantum dalam sertifikat ini.
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 1 Oktober 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 30 September 2023 dengan disertai kewajiban untuk
melakukan registrasi ulang pada tahun ke-2 paling lambat tanggal 30 Maret 2022 dan registrasi ulang pada tahun ke-3 paling lambat tanggal
30 Maret 2023.
Ditetapkan di : Mamuju
Pada tanggal : 1 Oktober 2020

Provinsi Sulawesi Barat
Badan Pelaksana
Manajer Eksekutif
Yusran, SE
Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Klasifikasi Bidang Usaha : Bangunan Gedung
Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
Anggota Asosiasi : GAPENSI
Kode Kemampuan Dasar

No Subkualifikasi Subklasifikasi
Subklasifikasi Tahun Nilai (juta Rp)
1 K1 BG009 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Gedung Lainnya - -
M. Rombu Rasyid
KETUA UMUM
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

0220102393309
Berdasarkan ketentuan Pasal 24 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, Lembaga OSS menerbitkan NIB kepada:
Nama Perusahaan : CV MAYSURI

Alamat Kantor/Korespondensi : JALAN POROS SUMARE, DUSUN TANJUNG BATU, Kel.
Sumare, Kec. Simboro Dan Kepulauan, Kab. Mamuju, Prov.
Sulawesi Barat
NPWP : 83.830.333.7-814.000
Nomor Telepon : 08114193006
Nomor Fax : -
Email : yusran.mansyui@gmail.com
Kode dan Nama KBLI : Lihat Lampiran
Status Penanaman Modal : PMDN
1. NIB merupakan identitas Pelaku Usaha dalam rangka pelaksanaan kegiatan berusaha dan berlaku selama
menjalankan kegiatan usaha sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. NIB adalah bukti Pendaftaran Penanaman Modal/Berusaha yang sekaligus merupakan pengesahan Tanda
Daftar Perusahaan.
3. Lembaga OSS berwenang untuk melakukan evaluasi dan/atau perubahan atas izin usaha (izin
komersial/operasional) sesuai ketentuan perundang-undangan.
4. Seluruh data yang tercantum dalam NIB dapat berubah sesuai dengan perkembangan kegiatan berusaha
5. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan dilakukan perbaikan
Diterbitkan tanggal : 30 Maret 2020 Oleh : Badan Koordinasi Penanaman Modal
Dokumen ini diterbitkan melalui Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan
dalam dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.
Dicetak tanggal : 08 Oktober 2020

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

0220102393309
No. Kode KBLI Nama KBLI

1 42912 KONSTRUKSI BANGUNAN PELABUHAN BUKAN
PERIKANAN
2 03132 JASA PRODUKSI PENANGKAPAN IKAN DI LAUT
3 82302 EVENT ORGANIZER
4 45401 PERDAGANGAN BESAR SEPEDA MOTOR BARU
5 41019 KONSTRUKSI GEDUNG LAINNYA
6 41018 KONSTRUKSI GEDUNG TEMPAT HIBURAN DAN
OLAHRAGA
7 14111 INDUSTRI PAKAIAN JADI (KONVEKSI) DARI
TEKSTIL
8 82110 AKTIVITAS PENYEDIA GABUNGAN JASA
ADMINISTRASI KANTOR
9 41011 KONSTRUKSI GEDUNG TEMPAT TINGGAL
10 42911 KONSTRUKSI BANGUNAN PRASARANA SUMBER
DAYA AIR
11 58130 PENERBITAN SURAT KABAR, JURNAL DAN
BULETIN ATAU MAJALAH
12 46591 PERDAGANGAN BESAR MESIN KANTOR DAN
INDUSTRI, SUKU CADANG DAN
PERLENGKAPANNYA
13 41016 KONSTRUKSI GEDUNG PENDIDIKAN
14 35302 PRODUKSI ES
15 31001 INDUSTRI FURNITUR DARI KAYU
16 43221 INSTALASI SALURAN AIR (PLAMBING)
17 77100 AKTIVITAS PENYEWAAN DAN SEWA GUNA USAHA
TANPA HAK OPSI MOBIL, BUS, TRUK DAN
SEJENISNYA

18 56102 WARUNG MAKAN

19 82990 AKTIVITAS JASA PENUNJANG USAHA LAINNYA
YTDL
20 43909 KONSTRUKSI KHUSUS LAINNYA YTDL
21 96200 AKTIVITAS BINATU
22 42919 KONSTRUKSI BANGUNAN SIPIL LAINNYA YTDL
23 46314 PERDAGANGAN BESAR KOPI, TEH DAN KAKAO
24 31009 INDUSTRI FURNITUR LAINNYA
25 42111 KONSTRUKSI JALAN RAYA
26 56210 JASA BOGA UNTUK SUATU EVENT TERTENTU
(EVENT CATERING)
27 35104 AKTIVITAS PENUNJANG KELISTRIKAN
28 45301 PERDAGANGAN BESAR SUKU CADANG DAN
AKSESORI MOBIL
29 46421 PERDAGANGAN BESAR ALAT TULIS DAN GAMBAR
30 46419 PERDAGANGAN BESAR TEKSTIL, PAKAIAN DAN
ALAS KAKI LAINNYA
31 46599 PERDAGANGAN BESAR MESIN, PERALATAN DAN
PERLENGKAPAN LAINNYA
32 46499 PERDAGANGAN BESAR BERBAGAI BARANG DAN
PERLENGKAPAN RUMAH TANGGA LAINNYA YTDL
33 14120 PENJAHITAN DAN PEMBUATAN PAKAIAN SESUAI
PESANAN
34 41015 KONSTRUKSI GEDUNG KESEHATAN
35 46511 PERDAGANGAN BESAR KOMPUTER DAN
PERLENGKAPAN KOMPUTER
36 42211 KONSTRUKSI JARINGAN IRIGASI
37 03131 JASA SARANA PRODUKSI PENANGKAPAN IKAN DI
LAUT
38 62019 AKTIVITAS PEMROGRAMAN KOMPUTER LAINNYA
39 42915 PENGERUKAN

40 46592 PERDAGANGAN BESAR ALAT TRANSPORTASI

LAUT, SUKU CADANG DAN PERLENGKAPANNYA
41 46496 PERDAGANGAN BESAR ALAT MUSIK
42 42212 KONSTRUKSI BANGUNAN PENGOLAHAN,
PENYALURAN DAN PENAMPUNGAN AIR MINUM,
AIR LIMBAH DAN DRAINASE
43 68110 REAL ESTAT YANG DIMILIKI SENDIRI ATAU
DISEWA
44 46530 PERDAGANGAN BESAR MESIN, PERALATAN DAN
PERLENGKAPAN PERTANIAN
45 68200 REAL ESTAT ATAS DASAR BALAS JASA (FEE)
ATAU KONTRAK
46 41012 KONSTRUKSI GEDUNG PERKANTORAN
47 46209 PERDAGANGAN BESAR HASIL PERTANIAN DAN
HEWAN HIDUP LAINNYA
48 43302 PENGERJAAN LANTAI, DINDING, PERALATAN
SANITER DAN PLAFON
49 43120 PENYIAPAN LAHAN
50 46100 PERDAGANGAN BESAR ATAS DASAR BALAS JASA
(FEE) ATAU KONTRAK
51 46422 PERDAGANGAN BESAR BARANG PERCETAKAN
DAN PENERBITAN DALAM BERBAGAI BENTUK
52 45101 PERDAGANGAN BESAR MOBIL BARU
53 56303 RUMAH MINUM/KAFE
54 01629 JASA PENUNJANG PETERNAKAN LAINNYA
55 01619 JASA PENUNJANG PERTANIAN LAINNYA
56 46495 PERDAGANGAN BESAR ALAT OLAHRAGA
57 42913 KONSTRUKSI BANGUNAN PELABUHAN
PERIKANAN
Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Nama KBLI dan Kode KBLI
yang tercantum dalam lampiran ini

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

BUKTI SETOR PAJAK TENAGA AHLI TETAP
SERTIFIKAT KEAHLIAN
bahwa :
Nama : HASMA. M
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :
Klasifikasi dan Kualifikasi Tenaga Ahli

AHLI K3 KONSTRUKSI - MUDA
Nomor Registrasi
1.6.603.3.143.04.1172968
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 19 Juni 2017 dan berlaku sampai dengan tanggal 18 Juni 2020.
Ditetapkan di : Pekanbaru
Pada tanggal : 28 September 2019

Provinsi Riau
Badan Pelaksana
Manajer Eksekutif
Ir. H. Roy Meindo

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKA ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa dalam berpraktek sebagai:
AHLI K3 KONSTRUKSI - MUDA
Saya berjanji:
1. Akan patuh melaksanakan Kode Etik Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya.
2. Akan mematuhi segala ketentuan hukum yang sah dan berlaku di tempat dilaksanakannya karya saya.
Dengan ini saya menyatakan bahwa:
Saya:
a. mengakui dan menerima sepenuhnya wewenang Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya
untuk menilai pengaduan dan atau keluhan apapun dari masyarakat yang menyangkut janji
tersebut di atas.
b. menerima sanksi apapun apabila saya melanggar janji tersebut.
Saya yang berjanji:
HASMA. M
Anggota Asosiasi Profesi PERTATI
No:
Scanned by CamScanner
area staples
SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA
PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721
PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau
area barcode
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pasal 26
Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini JUMLAH LEMBAR SPT
MASA PAJAK : SPT SPT TERMASUK LAMPIRAN :
10 - 2020 X
[mm - yyyy] H.01 H.02 NORMAL H.03 PEMBETULAN KE : ____ H.04 (DIISI OLEH PETUGAS)
H.05 H.06
A. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : A.01 83.830.333.7 - 814 . 000
2. NAMA : A.02 CV. MAYSURI
3. ALAMAT : A.03 JL. POROS SUMARE DUSUN TANJUNG BATU, SIMBORO DAN KEPULAUAN
KABUPATE MAMUJU SULAWESI BARAT
4. NO. TELEPON : A.04 0811 4193 006 5. EMAIL : A.05 maysuri555@gmail.com
B. OBJEK PAJAK
JUMLAH
KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK
NO PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)
PENGHASILAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. PEGAWAI TETAP 21-100-01 2 4.600.000 460.000
2. PENERIMA PENSIUN BERKALA 21-100-02 0 0 0
3. PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS 21-100-03 0 0 0
4. BUKAN PEGAWAI
4a. DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM) 21-100-04 0 0 0
4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI 21-100-05 0 0 0
4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN 21-100-06 0 0 0
4d. TENAGA AHLI 21-100-07 0 0 0

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG BERSIFAT
4e. 21-100-08 0 0 0
BERKESINAMBUNGAN
BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG TIDAK
4f. 21-100-09 0 0 0
BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN
ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG TIDAK
5. 21-100-10 0 0 0
MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP
MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI, TANTIEM,
6. 21-100-11 0 0 0
BONUS ATAU IMBALAN LAIN
7. PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN 21-100-12 0 0 0
8. PESERTA KEGIATAN 21-100-13 0 0 0

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPH PASAL 21 TIDAK FINAL
9. 21-100-99 0 0 0
LAINNYA
PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA PENDIUN
10. 27-100-99 0 0 0
BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR NEGERI
11. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 10) 2 4.600.000 460.000
X JUMLAH (Rp)
12 STP PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK) B.01 0
13 KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI

0
MASA PAJAK X X X X X X X X X X X B.02 2020 B.03
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 TAHUN KALENDER [YYYY]
14. JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13) B.04 0
15 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14) B.05 0
LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR
PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN B.06
16 0
(PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)
17 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH DISETOR KARENA PEMBETULAN (ANGKA 15 - ANGKA 16) B.07 0
18 KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN PADA MASA PAJAK (mm - yyyy) B.08
-
HALAMAN 1
Created by : @kp2kppacitan. Semua Pelayanan dan Formulir yang disediakan GRATIS
NPWP PEMOTONG : B.09 83.830.333.7 - 814 . 000 FORMULIR 1721
C. OBJEK PAJAK FINAL

JUMLAH
KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK
NO PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)
PENGHASILAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS 21 - 401 - 01 1 4.600.000 460.000
PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA ATAU JAMINAN
2. HARI TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS
21 - 401 - 02
PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI DAN

3. PENSIUNAN YANG MENERIMA HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN YANG 21 - 402 - 01
DIBEBANKAN KEPADA KEUANGAN NEGARA/DAERAH
PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 FINAL
4. 21 - 499 - 99
LAINNYA
5. JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 4) 1 4.600.000 460.000
D. LAMPIRAN
1. FORMULIR 1721 - I 0 LEMBAR X 5. FORMULIR 1721 - IV 1 LEMBAR
D.01 (Untuk Satu Masa Pajak) D.02 D.09 D.10
2. FORMULIR 1721 - I 0 LEMBAR 6. FORMULIR 1721 - V

D.03 (Untuk Satu Tahun Pajak) D.04 D.11
X 3. FORMULIR 1721 - II 1 LEMBAR 7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP) 0 LEMBAR

D.05 D.06 D.12 DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk) D.13
X 4. FORMULIR 1721 - IIII 1 LEMBAR 8. SURAT KUASA KHUSUS

D.07 D.08 D.14
E. PENYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG

Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanki-sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa
yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.
1. X E.01 PEMOTONG E.02 KUASA 6. TANDA TANGAN
2. NPWP : 97.319.384.0 - 814 - 000

E.02
3. NAMA : YUSRAN
E.02
4. TANGGAL : 09 - 10 - 2020
E.02
5. TEMPAT : Mamuju
E.02
area staples
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
DAN/ATAU PASAL 26 FORMULIR 1721 - II
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VI
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : X SATU MASA PAJAK Lembar ke-1 : Untuk KPP
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy]
H.01
10 - 2020 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong
SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 83.830.333.7 - 814 . 000
BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN KODE

NO. NPWP NAMA PPh DIPOTONG (Rp) NEGARA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK BRUTO (Rp) DOMISILI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 76.322.976.2 - 802 - 000 HASMA 1.3.04.20.0000001 09-10-2020 21 - 401 - 01 4.600.000 230.000
JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20) 4.600.000 230.000

area staples
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
(FINAL) FORMULIR 1721 - III
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VII
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : X SATU MASA PAJAK Lembar ke-1 : Untuk KPP
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy]
H.01
10 - 2020 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong
SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 83.830.333.7 - 814 . 000
BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN

NO. NPWP NAMA PPh DIPOTONG (Rp)
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK BRUTO (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 76.322.976.2 - 802 - 000 HASMA 1.4.04.20.0000001 09-10-2020 21 - 401 - 01 4.600.000 460.000
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20) 4.600.000 460.000

area staples
DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK (SSP)
DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (PBk) FORMULIR 1721 - IV
UNTUK PEMOTONGAN PAJAK
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN PASAL 21 Lembar ke-1 : Untuk KPP
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK DAN/ATAU PASAL 26 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong
MASA PAJAK :
H.01
NPWP PEMOTONG H.02
:
[mm - yyyy] 10 - 2020 83.830.333.7 - 814 - 000
KODE JENIS
KODE AKUN TGL SSP/BUKTI Pbk
NO SETORAN NTPN/NOMOR BUKTI Pbk JUMLAH PPh DISETOR KET
PAJAK (KAP) (KJS) [dd - mm - yyy]
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 411121 100 09-10-2020 101020300001010081 230.000
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20) 230.000

KETERANGAN :
KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :
0 : UNTUK SSP
1 : UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH
2 : UNTUK BUKTI PBk
73.235.611.8

N. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Tanggal Selesai Pekerjaan/PHO

Kontrak
Ringkasan Lingkup Komitmen/Pejabat Pembuat Komitmen Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan
Nama Alamat/Telepon No / Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima
Pengecatan Talud dan 027.2/170/SPK/PTPH

Sekretariat DPRD Jl. H. Abd. Malik
Pagar Halaman Kantor Kabupaten K-PL/Set
1 Pengecatan Kantor DPRD Provinsi Sulawesi Pattana Endeng - Rp 193.284.000,00 11 Oktober 2018 11 Oktober 2018
DPRD Provinsi Sulawesi Mamuju DPRD/VII/2018
Barat Rangas, Mamuju
Barat
11 Juli 2018
Scanned with CamScanner

Dokumen Kualifikasi CV. MAYSURI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Kualifikasi CV. MAYSURI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

A.

DATA ORGANISASI PERUSAHAAN

1.1. STRUKTUR ORGANISASI PERUSAHAAN

TENAGA AHLI & ASISTEN /

Struktur Organisasi CV. MAYSURI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

2. Status : √ Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Poros Sumare Dusun Tanjung Batu

No. Telpon/HP : 0811 4193 006

4. Status : Pusat Cabang

Alamat Kantor Cabang :

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

D. DIREKSI PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN

IZIN USAHA PERDAGANGAN KECIL (KONTRAKTOR)

TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP)

IZIN TEMPAT USAHA (SITU)

IZIN UNDANG - UNDANG GANGGUAN (HO)

Sertifikat Badan Usaha : JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

I. NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

BUKTI PENERIMAN SURAT (BPS)

K. SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH (SKPD)

Laporan Keuangan/Neraca Tahun Terakhir

Mamuju, 11 Oktober 2020

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Tanggal Selesai Pekerjaan/PHO

Pengecatan Talud dan 027.2/170/SPK/PTPH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Mamuju, 11 Oktober 2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan yang kami wakili :

Mamuju, 11 Oktober 2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Mamuju, 11 Oktober 2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan yang kami wakili :

Mamuju, 11 Oktober 2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Mamuju, 11 Oktober 2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Mamuju, 11 Oktober 2020

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Kode Kemampuan Dasar

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Kode Kemampuan Dasar

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

Nama Perusahaan : CV MAYSURI

Diterbitkan tanggal : 30 Maret 2020 Oleh : Badan Koordinasi Penanaman Modal

Dicetak tanggal : 08 Oktober 2020

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

No. Kode KBLI Nama KBLI

Dicetak tanggal : 08 Oktober 2020

18 56102 WARUNG MAKAN

Dicetak tanggal : 08 Oktober 2020

40 46592 PERDAGANGAN BESAR ALAT TRANSPORTASI

Dicetak tanggal : 08 Oktober 2020

Dicetak tanggal : 08 Oktober 2020

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Klasiﬁkasi dan Kualiﬁkasi Tenaga Ahli

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Ir. H. Roy Meindo

AHLI K3 KONSTRUKSI - MUDA

Dengan ini saya menyatakan bahwa: