PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : BAYU KURNIA CATRA PAUTINA, SH

Nomor Identitas : 7571062901890002

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. ARVIL TUNGGAL’29 ENGINEERING CONSULTANT

dan atas nama

Alamat : Jl. Raja Eyato Kel. Molosipat W, Kec. Kota Barat Kota
Gorontalo 96134

Telp./Fax : 082344264231

E-mail : arviltunggal29@gmail.com

Dalam rangka pekerjaan Penyusunan Detail Engineering Design (DED) Air Bersih dengan ini
menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada APIP K/L/D/Idan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN
dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Gorontalo, 03 Februari , 2021

CV. ARVIL TUNGGAL’29 ENGINEERING CONSULTANT

BAYU KURNIA CATRA PAUTINA, SH

Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BAYU KURNIA CATRA PAUTINA, SH

Nomor Identitas : 7571062901890002

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. ARVIL TUNGGAL’29 ENGINEERING CONSULTANT

dan atas nama

Alamat : Jl. Raja Eyato Kel. Molosipat W, Kec. Kota Barat Kota
Gorontalo 96134

Telp./Fax : 082344264231

E-mail : arviltunggal29@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan akte
pendirian No. –15- tanggal 29 Januari 2018 dari Notaris Firman Adnan Pakaya, SH., M.Kn
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I (bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/D/I di tulis sebagai berikut : ”saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang
cuti diluar tanggungan K/L/D/I“);
3. sayatidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai:
A. DATA ADMINISTRASI

1 Nama : CV. ARVIL TUNGGAL’29 ENGINEERING CONSULTANT

2 Status :  Pusat Cabang

Jl. Raja Eyato Kel. Molosipat W, Kec. Kota Barat Kota Gorontalo
3 Alamat :
96134
4 No. Telp : 082344264231

5 No. Fax :

6 E-mail : arviltunggal29@gmail.com

7 Nama User : ARVILTUNGGAL29

8 NPWP : 84.048.183.2-822.000

9 Nomor PKP :

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN USAHA

Akte Pendirian

Nomor Akta : -15-

Tanggal : 29 Januari 2018

Nama Notaris : Firman Adnan Pakaya, SH., M.Kn

Pendaftaran di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Gorontalo

Nomor : W20 U/36 A1 03 02/II/2018

Tanggal : 14 Februari 2018

C. IJIN USAHA DAN IJIN LAINNYA
C.1 Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

1 Nomor SIUP : 0160/DPMPTSP/IZ/PK/II/2018

2 Masa Berlaku : Selama Perusahaan Melakukan Usahanya

Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

3 Instansi Pemberi :
Kota Gorontalo

C.2 Izin Usaha Jasa Konstruksi Nasional(IUJK)

1 Nomor IUJK : 1-011486-7571-2-0057

2 Masa Berlaku : 17 April 2021

Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

3 Instansi Pemberi :
Kota Gorontalo

C.3 Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

1 Nomor TDP : 320137106080

2 Masa Berlaku : 07 Februari 2023

Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

3 Instansi Pemberi :
Kota Gorontalo

C.4 Izin Domisili

1 Nomor Izin Domisili : 500/Ekon.Mol.W/202/2018

2 Masa Berlaku : -

3 Instansi Pemberi : Kantor Kelurahan Molosipat W, Kec. Kota Barat Kota Gorontalo

C.5 Sertifikat Badan Usaha Jasa Perencana Konstruksi

1 Klasifikasi
2 Kualifikasi
3 Kode Sub Kualifikasi
4 Masa Berlaku
5 Asosiasi
6 Instansi Pemberi
7 Nomor Registrasi
: Perencanaan Arsitektur
: Kecil (K1)
: AR102(Jasa Desain Arsitektural)
: 02 April 2021
: PERKINDO Gorontalo
: LPJK Provinsi Gorontalo (No.0310908)
: 1-7571-01-086-1-29-011486
C.6 Sertifikat Badan Usaha Jasa Perencana Konstruksi
1 Klasifikasi
2 Kualifikasi
3 Kode Sub Kualifikasi
4 Masa Berlaku
5 Asosiasi
6 Instansi Pemberi
7 Nomor Registrasi
: Perencanaan Penataan Ruang
: Kecil (K1)
: PR102 (Jasa Perencanaan Wilayah)
PR103 (Jasa Perec. Perancangan Bangunan Lingkungan
:
Lansekap)
: 02 April 2021
: PERKINDOGorontalo
: LPJK Provinsi Gorontalo (No.0310909)
: 1-7571-03-086-1-29-011486

C.7 Sertifikat Badan Usaha Jasa Perencana Konstruksi

1 Klasifikasi
2 Kualifikasi
3 Kode Sub Kualifikasi
4 Masa Berlaku
5 Asosiasi
6 Instansi Pemberi
7 Nomor Registrasi
: Perencanaan Rekayasa
: Kecil (K1)
: RE 101 (Jasa Nasehat dan Konsultasi Rekayasa Teknik)
RE 103 (Jasa Desain Rekayasa Untuk Pekerjaan Teknik Sipil
Air)
RE 104 (Jasa Desain Rekayasa Untuk Pekerjaan Teknik Sipil
Transportasi)
: 02 April 2021
: PERKINDO Gorontalo
: LPJK Provinsi Gorontalo (No.0310910)
: 1-7571-02-086-1-29-011486

D. PENGELOLA BADAN USAHA

D.1 Direktur
Jabatan Dalam
No. Nama NIK
Perusahaan

1 BAYU KURNIA CATRA PAUTINA, SH 7571062901890002 Direktur

D.2 Wakil Direktur

Jabatan Dalam
No. Nama NIK
Perusahaan

1 MOH. SITH NURSIDDIQ 7571050502900001 Wakil Direktur

D.3 Pesero Komanditer
Jabatan Dalam
No. Nama NIK
Perusahaan
Pesero
1 SISKA DUMBI, A.Md 75710157088700001
Komanditer

E. DATA KEUANGAN
E.1 Susunan Kepemilikan Saham
Kewarg
No. Nama Alamat NIK anegar %
aan
1. BAYU KURNIA CATRA Jl. Raja Eyato Kel. 7571062901890002 WNI 50%
PAUTINA, SH Molosipat W, Kec.
Kota Barat Kota
Gorontalo 96134

2. MOH. SITH NURSIDDIQ Jl. Taman Surya Kel. 7571050502900001 WNI 15%
Moodu Kec. Kota
TimurKota
Gorontalo

3. SISKA DUMBI, A.Md Jl. Raja Eyato Kel. 75710157088700001 WNI 35%
Molosipat W, Kec.
Kota Barat Kota
Gorontalo 96134

E.2 Pajak

1 Nomor Pokok Wajib Pajak : 84.048.183.2-822.000

S-2063KT//WPJ.16/KP.02.03/2018
2 Surat Keterangan Terdaftar :
Surat Pengukuhan Pengusaha Kena
3 : -
Pajak

E.2 Rekening Perusahaan

No. Nomor Rekening Nama Rekening Nama Bank Jenis Rekening

CV.ARVILTUNGGAL29
1. 0027.01.002764.30.9 BANK BRI Giro
ENGINEERING CONSULTANT
F. DAFTAR TENAGA TEKNIS TETAP PERUSAHAAN

Pengala
Keahlian/ Kemampuan
No Nama Tgl/bln/thn lahir Tingkat Pendidikan man Ijazah
Spesialis Manajerial
(Tahun)

MUHAMMAD REZZA AHLI TEKNIK AIR

1 - S1 TEKNIK SIPIL 2 TEAM LEADER Terlampir
SAPUTRA MINUM

ANDI TENRI MUTHIA TEKNIK

2 23 MARET 1998 SMK 2 ESTIMATOR Terlampir
SAIRAH BANGUNAN

TEKNIK
3 MUHAMMAD FAJAR - SMK 2 SURVEYOR Terlampir
BANGUNAN

TEKNIK
4 FIKRAM GOI - SMK 2 SURVEYOR Terlampir
BANGUNAN

BIDANG
5 MUH. ROBIN ALIA, S.Ars SAMAENRE, 19 JULI 1995 S1 ARSITEKUR 5 DRAFTMAN Terlampir
ARSITEKTUR
G. DATA FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN

1. Fasilitas Perlengkapan Kantor/Studio

JenisPeralatan/ Jenis Tahun Lokasi Bukti
No. Jumlah Kapasitas Merek dan type Kondisi
Perlengkapan Pembuatan Sekarang Kepemilikan
Meubelair Kantor/Studio
1 Meja ½ Biro 1 - Tanpa Merk 2014 Baik Gorontalo FC Nota
2 Almari Buku Kecil 1 - Tanpa Merk 2015 Baik Gorontalo FC Nota
Fasilitas Elektronik (Pendukung)
1 Pesawat Telpon 1 Panasonic KX-FT63 2015 Baik Gorontalo FC Nota
AMD 6300 Six Core
2 Komputer Gambar 1 3,5 Giga Hz 2016 Baik Gorontalo FC Nota
Processor
3 Printer + Scan 1 A4 Cannon MP237 2015 Baik Gorontalo FC Nota
4 Printer 1 A3 Canon IX 6560 2014 Baik Gorontalo FC Nota
5 Note book 15 Inci 1 - Acer Aspire E15 2016 Baik Gorontalo FC Nota
6 Note Book 14 Inci 1 - Acer Aspire 4740G 2012 Baik Gorontalo FC Nota
1000 Giga
7 Hardisk Eksternal 1 Trasend 2015 Baik Gorontalo FC Nota
Bite
8 Flas Disk 2 8 Giga Bite Toshiba 2015 Baik Gorontalo FC Nota
9

2. Peralatan Lapangan
JENISPERALATAN/ JENIS TAHUN LOKASI BUKTI
NO. JUMLAH KAPASITAS MEREK DAN TYPE KONDISI
PERLENGKAPAN PEMBUATAN SEKARANG KEPEMILIKAN
1 Kamera Digital 1 12,2 Mega Pixel Canon 1100D 2014 Baik Gorontalo FC Nota
2 Roll Meteran 1 100m Pro Hex 2013 Baik Gorontalo FC Nota
3 Meteran 1 5m Pro Hex 2015 Baik Gorontalo FC Nota
 5 or 10″
4 Theodolit Repetisi 1 Nikon NE101 2014 Baik Gorontalo FC Nota
(5/10mgon,0.01/0.02mil)
Kompas Geologi
5 Kompas 1 2015 Baik Gorontalo Sewa
DQL8
Accuracy +/-0.08" @ 100
6 Automatic Leveling 1 Topcon AT B4 2015 Baik Gorontalo Sewa
Ft
7 Laser Distance Meter 1 80 Meter Easure 2015 Baik Gorontalo Sewa
8 Bak Ukur 5 Psg 5 Meter Nivo 2015 Baik Gorontalo FC Nota
9 GPS Mapping 1 Buah Memori 4GB eTrex Touch 35 2015 Baik Gorontalo Sewa
1 Set 220 Tracking Channels Hi Target V30/ V60
10 Real Time Kinematic (RTK) 2015 Baik Gorontalo Sewa
GNNS RTK
1 Unit Total Station 5/ 8x11 Topcon Sokkia
11 Prisma Target 2015 Baik Gorontalo Sewa
Thread Nikon Ruide Dll

3. Fasilitas Operasional
TAHUN LOKASI BUKTI
No. JENISPERALATAN/ JENIS PERLENGKAPAN JUMLAH KAPASITAS MEREK DAN TYPE
PEMBUATAN
KONDISI
SEKARANG KEPEMILIKAN
1 Mobil 1 Honda Brio 2018 Baik Gorontalo STNK
2 Sepeda Motor 1 Yamaha Mio 2010 Baik STNK STNK
H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN SEJENIS DALAM KURUN WAKTU 10 TAHUN TERAKHIR

PEMBERI TUGAS/PEJABAT PEMBUAT TANGGAL SELESAI

KONTRAK
NAMA PAKET KOMITMEN PEKERJAAN BERDASARKAN
NO. LOKASI
PEKERJJAAN B.A. SERAH
NAMA ALAMAT/TELP NO/TGL NILAI (Rp) KONTRAK
TERIMA

BELANJA DED KEGIATAN KOTA YANI REYNALD JL. JENDRAL 050/Bid.PKP/38/IV/2018

1 15.290.000,- 16/05/2018 17/05/2018
SKALA KAWASAN GORONTALO MANOI, SST.,MT SUDIRMAN NO.64 17 APRIL 2018

JL. LIHIBADU,
DESA
ABDUL HALIM
JASA KONSULTANSI BONE BULOTALANGI, 2.23.a/SPK/PPK/DPP-BB/XI/2018
2 KATILIE, SE, 6.000.000,- 30/11/2018 30/11/2018
PERENCANAAN BOLANGO KOMPLEKS SMPN 01 NOVEMBER 2018
ST.,MAP
1 BULANGO
TIMUR

JL. ANGGUR NO. 1,

PERENCANAAN
KEL.
PEMUGARAN DAN
SULAWESI ROSALINA HUANGOBOTU, 115/E.23/LK/2018
3 KONSERVASI CAGAR 48.580.000,- 08/05/2018 08/05/2018
TENGAH RAMBUNG, SS KEC. DUNGINGI 09 APRIL 2018
BUDAYA MESJID
KOTA
UNA-UNA
GORONTALO

090/KONTRAKPRNC/PPK-
REVIU DED JL. NANI
KABUPATEN APBN/DPPK&UKM-
4 PERENCANAAN PASAR ISNAIN AHMAD, ST WARTABONE, 49.968.000,- 03/08/2018 18/07/2018
POHUWATO PHWT/01/VII/2018
RAKYAT LEMITO KEC. MARISA,
05 JULI 2018
KAB. POHUWATO

BIAYA JASA JL. NANI

3.06/SPK/KPA-DAU/DPPK&UKM-
PERENCANAAN KABUPATEN WARTABONE,
5 IRFAN LALU, SE PHWT/09/X/2018 5.950.000,- 07/11/2018 05/11/2018
PENIMBUNAN HALAMAN POHUWATO KEC. MARISA,
09 OKTOBER 2018
PASAR PADENGO (DAU) KAB. POHUWATO

JL. JEND.
PERENCANAAN KABUPATEN SUDIRMAN 40/SPK-PL/DP-PHWT/X/2018
6 VENNY LANTI, S.IK 5.472.000,- 24/10/2018 22/10/2018
PEKERJAAN POHUWATO KOMPLEKS BLOK 10 OKTOBER 2018
PEMBANGUNAN MES PLAN
 KARYAWAN BBI PERKANTORAN
MARISA

JL. JEND.
PERENCANAAN SUDIRMAN 39/SPK/DP-PHWT/C/X/2018
REVITALISASI JEMBATAN KABUPATEN KOMPLEKS BLOK 09 OKTOBER 201839/SPK/DP-
7 VENNY LANTI, S.IK 2.975.000,- 07/11/2018 23/10/2018
PENGHUBUNG KAWASAN POHUWATO PLAN PHWT/C/X/2018
PRODUKSI BUDIDAYA PERKANTORAN 09 OKTOBER 2018
MARISA

PERENCANAAN JL. JEND.

PEKERJAAN SALURAN SUDIRMAN
38/SPK/DP-PHWT/C/X/2018
TERSIER KAWASAN KABUPATEN KOMPLEKS BLOK
8 VENNY LANTI, S.IK 09 OKTOBER 2018 5.965.000,- 07/11/2018 23/10/2018
TAMBAK POHUWATO PLAN
PERKANTORAN
MARISA

PERENCANAAN
PEMBANGUNAN GEDUNG
JL. KOLONEL
KANTOR (KUA) KABUPATEN H. WIWIN ZIDDIN B.1917/Kk.30.05/KU.00/5/6/2018
9 RAUF MO’O 42.700.000,- 10/07/2018 10/07/2018
KECAMATAN GORONTALO TUNA, S.Hi 04 JULI 2018
NO. 259 LIMBOTO
BONGOMEME
KAB. GORONTALO

JL. AR ABDUL
PERENCANAAN (DED) DESA. 620/SPK-PR/KONSULTANSI-
KABUPATEN REVI ANA C.A
10 PEMBANGUNAN SALURAN HUNGAYONAA, PL/003/XI/2018 99.800.000,- 23/11/2018 23/11/2018
BOALEMO KAMAUNANG, S.Sos
DRAINASE TAHUN 2019 KEC. TILAMUTA, 24 OKTOBER 2018
KAB. BOALEMO

PENGAWASAN
PEMBANGUNAN DAYA
TARIK WISATA
JL. HUSIN DJ
(PEMBANGUNAN PLAZA
RAHMAN 02/SPK-PENG/DAK/DISPARBUD-
PUSAT KABUPATEN FAISAL MORIDU,
11 DESA. LIMBATO, DEST/VI/2018 34.500.000,- 22/10/2018 05/12/2018
JAJANAN/KULINER, BOALEMO S.Pd
KEC. TILAMUTA, 25 JUNI 2018
PEMBUATAN RUANG
KAB. BOALEMO
GANTI, PEMBUATAN
PERGOLA, PEMBUATAN
GAZEBO, PEMBANGUNAN
PANGGUNG
 KESENIAN/PERTUNJUKAN
PEMBANGUNAN SARANA
PENDUKUNG DAYA TARIK
WISATA KIOS CENDRA
MATA (SD-DAK)

JL.
KUSNODANUPOYO
KABUPATEN KOMP. BLOK PLAN
PENGADAAN DOKUMEN dr. WARDANA M. 440/DIKES-SPK/09.b./IV/2018
12 GORONTALO PERKANTORAN, 47.889.600,- 10/05/2018 07/05/2018
UKL-UPL PUSKESMAS HARUN, SP.,PK 11 APRIL 2018
UTARA DESA.
ANGGREK
MOLINGKAPOTO
KEC. KWANDANG

JL.
KUSNODANUPOYO
PENYUSUNAN INDEKS KABUPATEN MOH. TAMRIN
KOMPLEKS BLOK 660/SPK/022/XI/2018
13 KUAITAS LINGKUNGAN GORONTALO SIRAJUDDIN, S.Pd, 28.950.000,- 19/12/2018 19/12/2018
PLAN DESA. 19 NOVEMBER 2018
HIDUP (IKLH) KAB. UTARA M.Si
MOLINGKAPOTO
GOROANTALO UTARA
KEC. KWANDANG

JASA PEMBUATAN JL. KESEHATAN,

KABUPATEN
DOKUMEN PENGELOLAAN RIDWAN MARUF, DESA. TOTO 85/SPK/DIKES-BB/X/2018
14 BONE 24.882.000,- 23/11/2018 23/11/2018
LINGKUNGAN HIDUP SKM, M.Kes UTARA, KEC. 25 OKTOBER 2018
BOLANGO
SUWAWA SELATAN TILONGKABILA

PENYUSUNAN UPAYA
PENGELOLAAN
JL. PROF. DR.
LINGKUNGAN HIDUP DAN
ALOEI SABOE,
PEMANTAUAN KABPATEN Dr. RAHMAWATY 800/46.a/RSTN/X/2018
15 DESA. LAMU KEC. 15.000.000,- 31/12/2018 31/12/2018
LINGKUNGAN HIDUP BOALEMO DAI, MARS 01 OKTOBER 2018
TILAMUTA KAB.
(UKL-UPL) RSUD-TANI
BOALEMO
DAN NELAYAN KAB.
BOALEMO
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksiadministratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Gorontalo, 03 Februari, 2021

CV. ARVIL TUNGGAL’29 ENGINEERING CONSULTANT

BAYU KURNIA CATRA PAUTINA, SH

Direktur